妊娠HELLP 綜合征合并可逆性后部腦病綜合征1 例的護理體會

馬銘涓

（山東第一醫科大學第一附屬醫院，山東 濟南）

0 引言

HELLP 綜合征（hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelets syndrome,HELLP syndrome),以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，是子癇前期的嚴重并發癥，常危及母兒生命[1]。可逆性腦后部白質病變綜合征（reversible posteriorl eukoencephalopathy syndrome，RPLS）的概念最早于1996年由Judy Hinchey 提出，癥狀包括頭痛、精神行為異常、癲癇、皮質盲或其他視覺改變、小腦性共濟失調等[2]。2000 年Casey 等提出新的命名，即可逆性后部腦病綜合征[3]。是一系列臨床和影像學表現的總稱。本院收治1 例妊娠合并HELLP 致RPLS 患者，本文將護理體會進行了總結。

1 臨床資料

患者女，36 歲，G3P2L1A0 停經31 周，發現血壓升高3+月，死胎2+h 于2019 年9 月12 日收入院，7+h 前無明顯誘因不規律下腹痛，3+h 前出現頭痛頭暈、惡心嘔吐，于當地醫院就診，聽診胎心未及，行超聲檢查提示死胎，不排除胎盤早剝，遂轉入本院，入院時惡心、嘔吐、劇烈頭痛、神志模糊，既往有妊娠期高血壓病史，2006 年剖宮產史，2013 年因“死胎、胎盤早剝”行剖宮取胎術查體：體溫36℃，P：78 次/min，R：19 次/min，BP194/140mmHg，雙下肢及顏面水腫3+。產科檢查：子宮強直性宮縮。床邊超聲提示：晚期妊娠單死胎、胎盤增厚、羊水偏少、腹腔積液。肝功： 谷丙轉氨酶81.0U/L,谷草轉氨酶 111.0 U/L, 白蛋白26.0G/L,血細胞分析： 白細胞計數15.89 ×109/L,中性粒細胞百分比0.823 ,血紅蛋白113.0 g/L,血小板計數 94×109/L。凝血常規：PT：13.3s,血漿纖維蛋白原測定0.76 g/L,APTT：35.00s,血漿D 二聚體測定 59.22mg/L。B 型鈉尿肽：153.0pg/ml。術后轉入ICU，術后2d 病情穩定轉回產科。術后 4 d 夜間煩躁，譫妄、出現幻覺，給予靜推地西泮注射液、丙泊酚泵入。顱腦MRI：胼胝體壓部、雙側額頂枕葉見多發斑片狀異常信號，診斷為可逆性腦白質后部綜合征。治療上積極降壓、減輕腦水腫、改善微循環等治療后，病情好轉出院。

2 護理

2.1 一般護理

安置單間病房，保持病房安靜，光線宜暗，絕對臥床休息，加床檔預防墜床，孕婦臥床期間應左側臥位，促進回心血量增加，同時可減輕子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫，從而改善胎盤的供血功能，有利于胎兒生長發育。

2.2 病情觀察

嚴密檢測患者的生命體征，密切監測血壓動態變化，積極控制血壓，降低患者顱內壓，首選靜脈降壓藥物微量泵入并予相關藥物健康宣教，根據血壓調節用藥劑量，但在第1h內平均動脈壓下降不超過25%，否則過快降壓將導致腦灌注不足而加重腦損傷[4-6]。用藥過程中需加強巡視, 嚴密觀察血壓變化及時通知醫生隨時調整用藥劑量。然而血壓升高并非RPLS 的必要條件[7]。同時觀察患者精神狀態。

2.3 專科護理

2.3.1 HEllP 綜合征護理

積極對癥治療，監測血小板、LDH、肝功能、HGB 的變化。應用腎上腺皮質激素、輸注血小板，靜脈穿刺時密切觀察穿刺點皮膚情況，有無出血傾向，盡量縮短扎止血帶的時間，做到一針見血，穿刺完畢后按壓5-10min，避免出血傾向和繼發感染，做好口腔黏膜的護理，觀察有無口腔黏膜出血，注意排便情況，囑病人勿用力排便。盡早終止妊娠。

2.3.2 頭痛護理

因頭痛是RPLS 最常見的并發癥，與顱內壓增高和高血壓密切相關，首先評估頭疼的部位、性質、規律和持續時間。鼓勵病人表達疼痛的感受，采用數字評分法對疼痛進行評分。針對顱內壓升高急性發作期給予抬高床頭30°，既能達到降低顱壓的效果，又能保證良好的灌注壓，利于顱內靜脈回流，保證腦組織的供氧。同時積極對癥治療，遵醫囑應用甘露醇快速靜滴。如經積極處理頭痛仍不減輕應配合醫生進一步檢查，防止顱內出血的發生和對腦白質的損傷[8]。

2.3.3 癲癇的護理

因癲癇發作常伴有意識障礙，立即將病人頭低側臥或平臥頭偏向一側，解開衣領和衣扣，及時清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。用壓舌板從臼齒處置入口腔，應用舌鉗牽拉舌頭，以防止舌咬傷、舌后墜引起窒息。備好床旁吸引器，必要時協助醫生氣管插管或使用口咽通氣道、鼻咽通氣道，持續面罩氧氣吸入（4-6L/min）、心電監護，密切檢測生命體征、神志、呼吸頻率、節律、深度變化。進行血液生化、動脈血氣分析檢測。使用鎮靜藥物、抗癲癇藥物，并觀察藥物不良反應。

2.3.4 視覺障礙的護理

因RPLS 累及的區域為對稱雙側頂枕葉皮質及皮質下白質所以會導致視覺障礙，應及時消除患者緊張情緒，做好心理疏導，告知患者積極配合治療，做好眼部的相關護理，多數患者都可以恢復，使視力盡快恢復[9]。

2.3.5 精神神志異常的護理

早期多有頭痛并出現精神狀態改變和行為異常，如注意力障礙、嗜睡或昏睡、煩躁等，一般保持對刺激的反應。當患者發生精神異常時，應設專人24h 護理，嚴密監測并記錄精神異常的程度、持續時間，必要時使用保護用具，預防壓瘡、肺部感染。應用地西泮、丙泊酚治療。

2.4 產科護理

2.4.1 產前護理

對于未分娩的孕婦，應給予低流量氧氣吸入（2-4L/min），密切檢測胎心、胎動及宮縮及陰道流血的情況。每一小時聽胎心一次，必要時行持續胎心監護，如胎心≤110 次/min 或≥160 次/min，應立即通知醫生做出相應處理，終止妊娠，積極做好術前準備。

2.4.2 產后護理

術后給予平臥位或者頭低位6-8h，觀察宮縮、陰道流血情況，各種管路是否通暢，如有腹腔引流，妥善固定，應觀察引流液的顏色、性質、量。腹部應用腹帶刀口沙袋加壓24h，可以促進子宮收縮同時減輕刀口張力。應用縮宮素治療，防止產后出血的發生。進行各項風險評分，預防雙下肢深靜脈血栓。

2.5 飲食護理

術后先給予清淡宜消化的流質飲食，少量多餐，待腸蠕動恢復后逐漸給予高蛋白、高鈣、低鈉飲食，嚴格控制鹽的攝入，適當攝入魚類、禽類、大豆類可以控制血壓，同時搭配水果和蔬菜，保持大便通暢，避免便秘引起顱內壓升高引起頭疼加重。

2.6 健康宣教

首先建立相互信任的護患溝通關系，有目的地與患者溝通，明確患者目前所處的心理狀態，滿足患者合理要求，詳細講解該疾病的預后情況，消除患者緊張、恐懼情緒。術后保證充足的休息與睡眠，應給予心理支持，鼓勵患者以積極的心態接受治療，同時做好家屬心理疏導及健康教育，建立安全活動模式加強安全防護。出院時告知患者繼續服用降壓藥、動態檢測血壓、定期復查，同時注意下次妊娠注意加強孕期檢查和圍產期保健的重要性，以便早發現異常，及時處理[10]。

3 討論

護理工作是醫療體系中不可忽視的重要環節，護理工作質量對危重癥孕產婦的救治及預后有著舉足輕重的影響。這例患者給我們積累了寶貴的經驗，對以后護理妊娠HELLP合并可逆性后部腦病綜合征的孕產婦有著重要的臨床指導意義。尤其做好子癇前期、癲癇、血小板減少病人的專科護理，在護理風險管理模式下實施護理查房，能夠在分析評估患者病情病癥的基礎上，對護理風險因素進行重點巡查，有助于護理風險事件的防控[11，12]。每日2 次由護士長帶領責任護士查房，制定專科護理方案，根據每日的病情變化，提出主要的護理診斷并制定相應護理措施，為病人提供全程、全面、連續化整體護理模式，以促進疾病的早日康復[13，14]。