基于SPECT首次通過法測定肝血流指數建立肝纖維化同位素分級診斷模型的應用

周利杰，劉曉杰

乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的肝臟纖維化是慢性乙型病毒性肝炎（CHB）發展成為肝硬化和肝癌的中間重要過程和必經發展階段，延緩、阻止甚至逆轉肝纖維化已成為影響患者預后及生存質量的關鍵因素[1]。因此，及時、準確的評估肝纖維化程度，對于HBV防治及評估慢性肝病都具有重要的臨床價值[2]。本研究采用單光子發射計算機斷層顯像（SPECT）對CHB纖維化進行評估，嘗試建立肝血流指數的模型用于肝纖維化同位素分級診斷，報道如下。

1 資料與方法

1 1 一般資料 收集2019年1月至2021年6月浙江省嘉興市第一人民醫院收治的CHB患者120例，入選標準：既往有CHB史或乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性≥6個月；（2）行肝活組織病理檢查，且檢查前未接受抗病毒治療或抗肝纖維化治療。排除標準：（1）合并丙型肝炎病毒（HCV）等其他病毒感染者；（2）酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病及遺傳代謝性肝病者；（3）腎動脈狹窄并伴腎性高血壓者；（4）有夾雜癥、頑固性腹水及凝血功能障礙者；（5）有其他并發癥，不滿足本項目要求者。本研究獲得浙江省嘉興市第一人民醫院醫學倫理委員會批準和授權（LS2020-284），所有患者自愿同意參與研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集并記錄所有患者包括血常規、生化檢查、HBV病毒載量、甲胎蛋白（AFP）及肝纖維化四項檢查數據等。肝穿刺病理診斷：患者取平臥位，充分暴露肝區。先常規探測肝臟，對ROI部位進行體表定位，并測量進針深度。常規消毒，于定位點皮下注射1%利多卡因局部麻醉，再用18G半自動活檢針進針達皮下后，再用超聲實時觀察進針點，是否對準ROI區，并適當邊進針邊調節角度，直至在矢狀和冠狀切面顯示針尖達ROI區后（以穿刺肝實質性部分為主），調節進針深度，再次用超聲實時觀察激發點的安全距離，快速激發并迅速退針后將針芯內組織推至標本瓶中，以甲醛液體固定。重復上述操作，取組織2～4條后送病理科檢測。根據FUroTouch推薦分級閾值，將患者分為無肝纖維化組、輕度肝纖維化（F0～1級）組、顯著肝纖維化（F2～3級）組和肝硬化（F4級）組。

SPECT首次通過法測定肝血流指數：采用HAWKEYE Millennium VG核素檢測儀（美國GE公司），試劑采用上海欣科99Tcm-MDP，每人注射試劑劑量25 mCi后，即刻采集60 s，每秒采集1幀圖像，放大倍數1.0，矩陣采用128×128。分別測出肝區與腎區的時間-同位素99Tcm計數曲線圖。以腎時間-同位素99Tcm計數曲線圖峰值時間點為肝時間-同位素99Tcm計數曲線圖中肝動脈與門靜脈供血的分界點，最后計算出肝動脈供血期同位素99Tcm計數峰值與門靜脈供血期同位素99Tcm計數峰值的比值，稱為肝血流指數。

比較不同組別患者的一般資料及肝血流指數，分析肝血流指數與肝纖維性嚴重程度的相關性，分析基于SPECT首次通過法測定肝血流指數鑒別診斷肝纖維化及肝硬化的效能。

1.3 統計方法 數據采用SPSS 22.00統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗。相關性分析采用Spearman相關性檢驗，以肝組織活檢病理學診斷為“金標準”，應用ROC曲線分析基于SPECT首次通過法測定肝血流指數對肝纖維化的診斷效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組基于SPECT首次通過法測定肝血流指數表現 120例患者中無肝纖維化組42例，輕度肝纖維化組32例，顯著肝纖維化組28例，肝硬化組18例。4組基于SPECT首次通過法測定肝血流指數表現見封三彩圖1。

2.2 一般資料比較 不同肝纖維化程度的患者年齡及血小板計數（PLT）差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 4組患者一般資料比較

2.3 肝血流指數及與肝纖維性相關性分析比較 4組肝血流指數差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。Spearman相關分析顯示，肝血流指數與肝纖維化分期存在正相關（r=0.425，P＜0.05）。

表2 4組肝血流指數比較

2.4 肝血流指數鑒別診斷肝纖維化及肝硬化的效能 基于SPECT首次通過法測定肝血流指數診斷顯著肝纖維化的AUC為0.854（95%CI：0.822～0.966），靈敏度為73.4%，特異度為98.2%，見封三彩圖2。

3 討論

肝纖維化是由于慢性非自限性肝損傷所致，是一種可逆性創傷修復反應，及時發現并得到正確治療，可以阻斷、減輕乃至逆轉肝纖維化，能在很大程度上改善慢性肝病患者的預后[3]。因此，盡早明確肝纖維化的程度并對癥治療，對延緩肝硬化和肝癌的發生，降低病死率有著重要作用[4]。目前，診斷肝纖維化的“金標準”依然是肝穿刺活檢病理指標，但也存在一些局限性：（1）有創診斷，存在一定并發癥和風險，患者的依從性較差；（2）費用高，增加患者負擔，并很難定期隨訪[5]。近年來，常采用包括常規生化、細胞因子、免疫功能和肝纖維化指標等在內無創的血清學指標來評估慢性肝病的肝纖維化[6]，但迄今為止，還沒有任何單一指標能足夠敏感、準確地反應CHB肝纖維化程度[7]。

本研究采用SPECT首次通過法測定肝血流指數來診斷CHB患者肝纖維化，結果顯示不同肝纖維患者患者的肝血流指數有顯著差異，且隨著患者的肝纖維化程度增加而增加，肝血流指數與肝纖維化分期存在正相關（r=0.425，P＜0.05）。基于SPECT首次通過法測定肝血流指數診斷顯著肝纖維化的AUC為0.854（95%CI：0.822～0.966），靈敏度為73.4%，特異度為98.2%。表明基于SPECT首次通過法測定肝血流指數模型可以作為CHB患者肝纖維化的診斷手段。

有關同位素99Tcm檢測在肝病肝纖維化診斷中的應用研究發現，肝硬化高峰時間及平均殘存時間均顯著高于正常對照組，肝硬化組患者的高峰值攝取指數、攝取斜率及排泄斜率均顯著降低。提示肝細胞顯像是一種靈敏評價肝細胞代謝功能的無創方法，可用于分析肝硬化程度[8]。此外，有研究以同位素99Tcm標記的cRGD為示蹤分子，通過SPECT探測肝纖維化不同時期肝臟放射性活度的相對變化，并和常規B型超聲、磁共振（MRI）比較早期肝纖維化的影像表現。嘗試應用分子影像方法，來反映慢性損傷肝組織重建過程中活化細胞水平及與肝纖維化程度的關系，為建立一種敏感、特異、可靠的肝纖維化無創性受體顯像評估方法的可行性提供實驗依據[9]。有學者采用同位素99TcmSPECT/CT融合成像對非重癥肝纖維化和重癥肝纖維化患者進行分析，結果顯示肝臟攝取值、功能性肝臟指數、低密度脂蛋白和凝血酶原時間是重癥肝纖維化的獨立的預測因子[10]。提示測量99TcmSPECT/CT融合成像評估肝細胞功能有效鑒別肝纖維化。與其他檢測方法，基于SPECT首次通過法測定肝血流指數不僅簡便易行、無創，且其靈敏度及特異性均較好，受干擾因素較少。綜上所述，基于SPECT首次通過法測定肝血流指數模型可以作為CHB患者肝纖維化診斷手段，且模型所需指標易得，但還有多中心大樣本進一步驗證。