局部晚期食管癌新輔助化療聯(lián)合免疫治療后病理完全應(yīng)答的影響因素分析

徐嫚嫚，孫晶晶，陸方曉

對(duì)于局部進(jìn)展期食管癌患者，單一手術(shù)治療療效不佳，新輔助同步放化療/新輔助化療聯(lián)合手術(shù)可進(jìn)一步改善食管癌患者的預(yù)后，提高生存率[1]。近年來(lái)，免疫治療使晚期食管癌患者的總體生存時(shí)間和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間均得到顯著改善[2-5]，已成為晚期食管癌的一線治療方法之一。目前，多項(xiàng)關(guān)于局部進(jìn)展期食管鱗癌新輔助免疫治療的研究正在開(kāi)展，初步研究結(jié)果顯示，新輔助免疫聯(lián)合化療后行食管癌切除術(shù)具有良好的有效性和安全性，且患者有較高的病理完全緩解（pCR）率和R0切除率[6-7]。新輔助治療療效在不同食管癌患者間存在差異，新輔助治療后達(dá)pCR患者的預(yù)后生存明顯優(yōu)于非pCR患者[8-10]，且pCR患者或許可以推遲或免于手術(shù)；然而，目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的優(yōu)勢(shì)人群選擇方案和療效預(yù)估標(biāo)志物。因此，本研究擬對(duì)新輔助免疫治療聯(lián)合化療的局部晚期食管癌患者的治療前CT圖像、外周血淋巴結(jié)細(xì)胞亞群進(jìn)行分析，探討其對(duì)新輔助治療后療效評(píng)估的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的首診胸段食管鱗癌患者；（2）臨床分期為T(mén)1N+M0或T2～4N0～2M0（按照2018年AJCC第8版食管癌TNM分期系統(tǒng)）；（3）未合并其他惡性腫瘤病史；（4）無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；（5）治療前無(wú)明顯感染征象。

1.2 一般資料 收集2019年6月至2021年4月于中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受新輔助免疫聯(lián)合化療后行食管癌根治術(shù)的食管鱗癌患者。按照以上入組標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入83例患者，其中男80例，女3例；年齡（63±7）歲。

1.3 治療方法 所有患者均接受兩周期新輔助PD-1、PD-L1抑制劑聯(lián)合化療。方案為：每3周靜脈滴注PD-1、PD-L1抑制劑2劑，同時(shí)進(jìn)行兩個(gè)周期的紫杉醇＋卡鉑化療。

1.4 血液學(xué)指標(biāo) 于新輔助治療前1周內(nèi)清晨空腹采集靜脈血2ml，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)外周血單個(gè)核細(xì)胞（PMBC）中T細(xì)胞亞群的比例：總T細(xì)胞（CD3+）、輔助/效應(yīng)T細(xì)胞（CD3+CD4+）、抑制/細(xì)胞毒T細(xì)胞（CD3+CD8+）、CD4/CD8比值、自然殺傷細(xì)胞（CD3－CD56+）、B細(xì)胞（CD3－CD19+）、NKT細(xì)胞（CD3+CD56+）、T抑制誘導(dǎo)亞群（CD4+CD45RA+）、T輔助誘導(dǎo)亞群（CD4+CD45RA－）、記憶亞群（CD4+CD45RO+）、活化T細(xì)胞（CD45RA+CD45RO+）及活化CD8細(xì)胞（CD8+CD38+）。

1.5 影像學(xué)檢查 CT掃描與數(shù)據(jù)測(cè)量于新輔助治療前兩周內(nèi)行胸部CT增強(qiáng)檢查和食管造影檢查。在胸部增強(qiáng)CT橫斷位圖像上測(cè)量食管病灶最厚處的厚度；在胃腸造影圖像上測(cè)量病灶長(zhǎng)度。

1.6 術(shù)后病理反應(yīng)評(píng)估 術(shù)后病理分期參照AJCC第8版分期，病理標(biāo)本中腫瘤退縮分級(jí)參照NCCN分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。pCR定義為病理完全緩解，即術(shù)后食管標(biāo)本與淋巴結(jié)內(nèi)未見(jiàn)癌殘留，術(shù)后分期為ypT0N0M0期。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，當(dāng)n＜40時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)；pCR的危險(xiǎn)因素用單因素和多因素Logistic回歸模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果 共24例（28.9%）在新輔助免疫治療聯(lián)合化療后達(dá)到pCR（pCR組），非pCR組有59例，pCR率為28.9%。

2.2 兩組臨床病理資料對(duì)比 pCR組的外周血CD4+CD45RA－、CD4+CD45RO+百分比高于非pCR組，而非pCR組的CD45RA+CD45RO+百分比高于pCR組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床病理特征比較

2.3 多因素Logistic回歸分析多因素 Logistic回歸顯示，CD4+CD45RO+（OR=1.086，95%CI：1.003～1.176，P=0.042）、CD45RA+CD45RO+（OR=0.493，95%CI：0.259～0.938，P=0.031）是新輔助免疫治療聯(lián)合化療食管癌患者pCR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

3 討論

外周血淋巴細(xì)胞亞群是機(jī)體免疫系統(tǒng)狀態(tài)的重要反映因素，各淋巴細(xì)胞亞群之間的動(dòng)態(tài)平衡是維持機(jī)體免疫功能的關(guān)鍵。CD45T細(xì)胞分為CD45RA和CD45RO兩種亞型，CD4+CD45RA+T細(xì)胞代表未經(jīng)刺激的初始T細(xì)胞，CD4+CD45RO+T細(xì)胞代表記憶性T細(xì)胞，CD45RA+CD45RO+T細(xì)胞是一種過(guò)渡表型[11]。在外來(lái)抗原的刺激下，激活的CD4+CD45RA+T細(xì)胞逐漸失去CD45RA的表達(dá)，從而轉(zhuǎn)變?yōu)镃D4+CD45RO+T細(xì)胞；遇到抗原刺激后，CD4+CD45RO+T細(xì)胞反應(yīng)更快，可迅速增殖，輔助B淋巴細(xì)胞快速合成和分泌IgG抗體，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體的免疫反應(yīng)，而CD45RA+CD45RO+T細(xì)胞和CD4+CD45RA+初始T細(xì)胞可抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白[12-13]。本研究顯示，pCR組患者治療前外周血CD4+CD45RO+T細(xì)胞比例較非pCR組患者高；而外周血CD45RA+CD45RO+比例在非pCR組食管癌患者中較高，治療前高CD45RA+CD45RO+T細(xì)胞比例是新輔助免疫聯(lián)合化療食管癌患者pCR的危險(xiǎn)因素。以上結(jié)果表明，pCR組患者機(jī)體的T淋巴細(xì)胞處于相對(duì)活躍狀態(tài)，非pCR組患者外周血CD4+CD45RO+T比例較高，T淋巴細(xì)胞處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，提示非pCR組患者的免疫抑制更加強(qiáng)烈。

研究顯示，CD45RO+腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的高表達(dá)與食管癌患者更好的預(yù)后顯著相關(guān)[14-15]；Zhu等[16]認(rèn)為，術(shù)前外周血中CD45RO/CD68比值是無(wú)病生存期和總生存期的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，高CD45RO/CD68比值預(yù)示著更好的預(yù)后生存。本研究結(jié)果與之相符。新輔助PD-1、PD-L1抑制劑聯(lián)合化療是一種全新的療法，目前尚無(wú)有效的優(yōu)勢(shì)人群選擇方案和療效預(yù)估標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，治療前CD4+CD45RO+、CD45RA+CD45RO+是新輔助免疫治療食管癌患者pCR的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，這為新輔助PD-1、PD-L1抑制劑聯(lián)合化療的食管癌患者的療效評(píng)估提供了新的指標(biāo)，且該方法簡(jiǎn)便易行。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，且本研究樣本數(shù)量不多，有待于多中心、更大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)；（2）本研究納入的影像學(xué)參數(shù)過(guò)少，未來(lái)可以聯(lián)合影像組學(xué)對(duì)新輔助PD-1、PD-L1抑制劑聯(lián)合化療的食管癌療效評(píng)估做更進(jìn)一步的研究；（3）本研究納入的為外周血淋巴細(xì)胞亞群百分比含量，這是一個(gè)相對(duì)數(shù)值，淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)數(shù)值可能更能代表各個(gè)淋巴細(xì)胞亞群的真實(shí)含量。

綜上所述，局部晚期食管癌患者的治療前外周血CD4+CD45RO+、CD45RA+CD45RO+百分比可作為新輔助PD-1、PD-L1抑制劑聯(lián)合化療后pCR的預(yù)測(cè)指標(biāo)，這兩個(gè)新指標(biāo)可以幫助臨床醫(yī)生篩選優(yōu)勢(shì)人群，指導(dǎo)臨床治療方案。但其適用性和可靠性仍需要前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。