原發性肝臟淋巴上皮瘤樣膽管癌的MRI表現（附7例報告及文獻復習）

王艷娜，徐祖良，周璐青

肝臟淋巴上皮瘤樣膽管癌（LELCC）是膽管細胞癌（ICC）的一種特殊亞型，是由未分化的上皮細胞組成的腫瘤，具有明顯的淋巴浸潤[1]，目前報道較少。本研究回顧性分析7例LEL-CC病例，均經病理組織學證實，收集分析臨床資料和MRI增強表現，以提高放射科醫生對這種少見病的認識及術前影像診斷的準確率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年5月至2021年7月在浙江省臺州市中心醫院（臺州學院附屬醫院）手術后，經病理學證實的7例原發性肝臟LEL-CC患者的臨床資料、實驗室檢查、病理和影像學資料。通過查閱病例及電話隨訪，隨訪6～52個月，時間截止到2021年7月31日。

1.2 方法

1.2.1 病理檢查方法 標本經甲醛固定、石蠟包埋、切片后行HE染色、免疫組織化學染色及EB病毒（EBV）檢測。

1.2.2 肝臟MRI掃描方法 采用西門子1.5T磁共振行腹部MR平掃及動態增強掃描。平掃序列：TSET2WI壓脂序列，TR 9 000 ms，TE 100 ms；GRE T1WI序列，TR 200 ms，TE雙回波2.1/4.3 ms；DWI檢查：于增強檢查前進行，在相位編碼、頻率編碼和層面選擇三個方向分別施加擴散梯度，分三次屏氣完成SSEPI序列，TR 5 500 ms，TE 66 ms，b值600 s/mm2；平掃層厚為5 mm，層間距為1 mm。增強掃描：采用快速梯度回波T1WI序列，TR 4.1 ms，TE 1.8 ms，層厚5 mm，層間距0 mm。對比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），按0.2 mmol/kg、速率3 ml/s注射。動脈期、門靜脈期和平衡期分別為注射對比劑后20～25s、50～60 s和90～120 s。

2 結果

2.1 MRI掃描結果 7例患者平掃5例邊界清楚，2例邊界欠清，內信號不均勻，T1WI呈低信號（圖1A），T2WI呈高信號（圖1B），DWI明顯高信號（圖1C），動態增強掃描動脈期明顯強化（圖1D），其中3例以邊緣強化顯著，門脈期及延遲期與周圍正常肝實質相比呈稍低信號（圖1E、F），病灶邊緣部持續強化，與正常肝實質分界不清。其中1例伴有肝門部多發淋巴結腫大，最大者大小約46mm×31mm。

圖1 患者女，32歲，肝左外葉上段LEL-CC；A～C：肝左外葉上段占位，T1WI低信號，T2WI高信號，DWI明顯高信號；D～F：動態增強掃描動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化減退，病灶邊緣可見持續強化

2.2 臨床病理特征 7例患者鏡下大量成熟淋巴細胞的背景中見腫瘤組織呈不規則巢團狀、條索狀排列，核大、異形顯著（圖2A）。7例患者腫瘤細胞CK19（圖2B）、CK7陽性，患者3原位雜交檢測EBER陰性，其余患者原位雜交檢測EBER皆為陽性（圖2C）。見表1。

表1 7例肝臟淋巴上皮瘤樣膽管癌患者的臨床病理資料

圖2 A為淋巴細胞背景中見核大異形腫瘤細胞（HE染色，×200）；B為腫瘤細胞表達CK19（免疫組化染色，×400）；C為腫瘤細胞EBER陽性（原位雜交，×400）

3 討論

3.1 臨床特征 肝臟淋巴上皮瘤樣癌（LELC）是肝癌的一種特殊亞型，具有獨特的流行病學與病理學特征。患者一般無明顯臨床癥狀和體征。LELC于1982年首次在鼻咽部被發現[2]，在肺、乳腺、膀胱、宮頸及胸腺等部位均有報道[3-7]。與原發性肝癌類似，LELC可分為淋巴上皮瘤樣肝細胞癌（LEL-HCC）和淋巴上皮瘤樣膽管癌（LEL-CC）。與典型肝癌相比，LELC的預后明顯更好，5年生存率分別為57%～100%和12%～68%，肝臟LELC是肝癌免疫應答的一種獨特模式[1]。在大多數情況下，EBV感染被認為在LEL-CC的癌變過程中發揮了關鍵作用[8]。與典型肝臟ICC患者相比，LEL-CC患者在EBV患病率、性別等因素上存在顯著差異。據統計，本病好發于亞洲人群，占總數的90%[9]，患者平均年齡55歲（19～79歲），女性多于男性。

3.2 MRI增強表現 LEL-CC呈長T1長T2高信號，DWI呈明顯高信號，邊界可清楚，部分邊界欠清，增強掃描動脈期可見明顯不均勻強化，部分以邊緣強化顯著，門脈期及延遲期強化相對正常肝實質信號減低，部分病灶邊緣可見持續強化。分期較晚的病例可以出現肝門部明顯腫大淋巴結，未發現有肝靜脈或門靜脈癌栓。LEL-CC大體鏡下腫瘤大部分呈浸潤性生長，無明顯包膜，與周圍肝組織分界不清，是影像上表現為邊界不清的病理基礎。Liao等[10]認為LEL-CC可能具有腫塊型膽管癌的典型特征，即使影像學表現是典型的肝癌模式，但在慢性肝炎的情況下，尤其是在患有EBV感染的女性中，仍需考慮到淋巴上皮瘤樣膽管癌。大多數診斷為淋巴上皮瘤樣膽管癌的患者有慢性肝炎病史，由于一些肝內腫瘤在同一結節中同時包含膽管癌和肝細胞癌的成分，因此影像學特征可能重疊[11]。本組病例影像表現既有肝細胞癌快進快出的表現，又有膽管細胞癌邊緣持續強化的特征，與文獻描述相符。

3.3 鑒別診斷（1）典型肝癌，包括肝細胞肝癌和膽管細胞癌。肝細胞肝癌大部分有慢性肝病或肝硬化背景，實驗室檢查AFP升高，假包膜，增強掃描呈現典型的快進快出征象，較易出現門靜脈癌栓。LEL-CC容易與典型肝細胞癌鑒別。膽管細胞癌大部分病灶邊界不清楚，增強掃描呈輕中度持續強化，擴張的膽管以及肝包膜牽拉凹陷有助于診斷。而LEL-CCCEA指標通常無明顯異常，MRI表現上DWI信號相對更高，動脈期強化更明顯，病灶內未見擴張膽管，但此征象不具有特征性，因此影像學上較難與典型膽管細胞癌鑒別。（2）轉移性淋巴上皮瘤樣癌。具有原發腫瘤病史，全面檢查排除其他部位的病變，尤其是鼻咽部。（3）上皮性血管平滑肌脂肪瘤（EAML）。影像學表現沒有特征性，尤其是乏脂肪型EAML。病灶邊界清楚，富血供，與其他富血供腫瘤強化特點相似。雖然HEAML成像中對比劑的排泄相對較慢，但這種差異不足以區分LELC或EAML，特別是在有中央壞死或出血的大腫瘤中[12]。（4）原發性肝臟淋巴瘤。病灶邊界清晰，密度/信號均勻，增強掃描呈少血供表現，“血管漂浮征”及“靶征”具有一定特征性[13]。

由于LEL-CC的影像表現缺乏特征性，影像診斷存在一定困難，均須通過病理診斷明確。目前認為，LEL-CC的預后好于普通的膽管癌。本文中6例患者EBV陽性，其中5例術后隨訪均未發現復發和轉移，預后較好，1例術后5個月腹膜后淋巴結轉移。1例患者EBV陰性，術后2個月腫瘤復發伴多發轉移，預后相對較差。本文7例患者也支持該項觀點：EBV相關的LEL-CC患者預后相對較好[7]。這一發現值得進一步研究，以探討EBV是否直接參與了LEL-CC的發生，或是否通過引起特殊的免疫反應提供保護因子，改善其預后。關于肝臟LELC的數據仍然有限，目前對該病的認知不足，影像診斷困難，未來需要更多的研究來進一步闡明這種疾病。