血清堿性磷酸酶聯合靜息心率對尿毒癥患者心血管事件死亡風險的預測效果

壽迪飛

尿毒癥的有效治療方法為腎移植，但因供體短缺和費用昂貴等問題，臨床上腎移植的推廣和使用受到限制[1]。等待腎移植治療前，尿毒癥患者需要接受血液透析治療，但即使接受規范血液透析治療，發病后5年內生存率仍不足50%[2]。尿毒癥相關的呼吸循環和心血管嚴重并發癥是造成患者生命質量降低，預后較差的主要不良因素。靜息心率是指平臥休息狀態下的心率，能夠有效反映交感神經過度激活狀況，可作為心血管疾病的危險信號[3]。堿性磷酸酶（ALP）能夠水解焦磷酸鹽，抑制血管鈣化，因此有研究中指出ALP水平可能與心血管不良事件相關[4]。本文分析血清ALP聯合靜息心率對尿毒癥患者心血管事件死亡風險的預測效果，以為今后臨床診斷和治療提供指導。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月期間在浙江省諸暨市中醫醫院治療的尿毒癥患者286例，其中男181，女105例；年齡18～78歲，平均（47.0±5.0）歲。體質量指數（BMI）22～26kg/m2，平均（24.64±1.39）kg/m2。依據是否發生心血管事件死亡分為死亡組（n=48）和存活組（n=238）。本文獲得浙江省諸暨市中醫醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合尿毒癥的診斷標準[5]；（2）年齡＞18歲；（3）血液透析治療時間＞6個月；（4）各項臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：（1）合并冠心病、心臟瓣膜病及心律失常等心臟疾病者；（2）存在肝腎功能異常者；（3）近3個月內有急性感染、創傷和手術史者；（4）活動性風濕性疾病或惡性腫瘤者；（5）中途失訪或轉院者。

1.3 心血管事件 包括心力衰竭（NYHAⅡ級以上）和急性冠狀動脈綜合征（急性心肌梗死、不穩定心絞痛及心源性猝死）。

1.4 方法 收集患者性別、年齡、原發疾病（慢性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、多囊腎）等基礎資料，以及開始透析時間、每周透析時間、透析前是否腎臟專科會診、合并癥（糖尿病、高血壓、腦卒中、貧血）、是否異常心胸比、透析前血壓。記錄透析前腎小球濾過率（eGFR）、鉀（K）、血紅蛋白（Hb）、磷（P）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、白蛋白、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、鈣（Ca）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血清蛋白（Alb）、同型半胱氨酸（Hcy）、空腹血糖（FPG）、心肌肌鈣蛋白（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、ALP、靜息心率及腹透充分性（Kt/V），是否深靜脈插管、肺部感染，心臟超聲指標包括左心室收縮期內徑（LAD）、舒張期室間隔厚度（IVST）、左心室舒張期內徑（LVD）、左心室的重量指數（LVMI）、左心室射血分數（LVEF）。

1.5 統計方法 采用SPSS22.0統計軟件進行分析，計量資料以均數標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗；危險因素分析采用Logistic多因素分析；預測效果采用ROC曲線分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 與存活組比較，死亡組年齡高，原發疾病中慢性腎小球腎炎和糖尿病的發生率高，開始透析時間和每周透析時間長，透析前腎臟專科隨診率低，合并高血壓和貧血率高，異常心胸比高，收縮壓低，eGFR高，白蛋白、AST、hs-CRP、cTnT、Hcy、FPG、CK-MB及ALP水平高，K、iPTH、LDL、TC及Kt/V水平低，靜息心率水平高，肺部感染率高，心臟超聲的LAD、IVST、LVD、LVMI水平高、LVEF水平低（均P＜0.05），見表1。

表1 死亡組與存活組臨床資料比較

2.2 多因素分析 年齡＞60歲、原發疾病為糖尿病、合并高血壓、AST＞20U/L、hs-CRP＞40 mg/L、iPTH＜130 ng/L、cTnT＞0.15 ng/ml、CK-MB＞10 U/L、ALP＞96 U/L、靜息心率＞70次/min、心臟超聲指標異常是尿毒癥患者心血管事件死亡的危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 尿毒癥患者心血管事件死亡的Logistic多因素分析

2.3 預測效果分析 ALP和靜息心率預測尿毒癥患者心血管事件死亡風險的AUC（0.82、0.86）、靈敏度（80.56%、85.45%）、特異度（78.66%、80.67%）；ALP聯合靜息心率預測尿毒癥患者心血管事件死亡風險的AUC（0.93）、靈敏度（88.64%）、特異度（85.79%）優于兩指標單獨使用。見封四彩圖6。

3 討論

既往文獻指出，尿毒癥患者存在較高的心血管事件發生率，因此病死率高于正常人群。多數學者將降低心血管事件的發生率作為改善尿毒癥患者生命質量和預后的關鍵[6]。本文分析血清ALP聯合靜息心率對尿毒癥患者心血管事件死亡風險的預測效果，以為今后臨床診斷和治療提供指導。

血清ALP可作為心血管疾病、冠心病、腦卒中等疾病患者的獨立危險因素，ALP水平越高，冠心病的發生率越高[7-8]。本文發現血清ALP水平升高是尿毒癥患者心血管事件死亡的危險因素。血清ALP不僅能夠對心血管功能和容量進行調節，還能夠擴張血管，降低血壓和正性肌力，調節脂質代謝，抑制抗利尿激素；ALP還可以通過抑制酪氨酸激酶降低一氧化氮水平，進而造成血管內皮細胞損傷，促進氧化應激反應和內皮細胞凋亡，促使血小板聚集，加劇血管內炎癥，促使動脈粥樣硬化[9]。因此血清ALP水平可作為臨床監測尿毒癥患者心血管事件的特異性指標。

靜息心率水平升高可造成血流動力學應力增加，舒張期縮短，通過增加血流剪切應力和機械拉伸應力提高心臟和血壓的做功，加劇氧氣的消耗，極易誘發心肌缺血和冠狀動脈粥樣硬化[10]。本文發現靜息心率升高是尿毒癥患者心血管事 件死亡的危險因素。分析原因可能是由 于靜息心率水平升高是機體交感神經過度活躍的標志，這可誘發心室顫動，造成猝死，嚴重的甚至誘發心律失常。同時交感神經過度活躍還可造成胰島素抵抗。有學者指出尿酸、肥胖、高血壓、血脂異常等心血管相關疾病均與交感神經過度活躍相關。因此監測靜息心率水平對于尿毒癥患者心血管事件的診斷和預測有一定的意義。

本文還發現，ALP聯合靜息心率對于尿毒癥心血管事件死亡風險有較佳的預測效果，但本研究為單中心研究，所納入的樣本量較少，且隨訪時間范圍較短，需要進一步探究兩種指標聯合診斷的長期預測價值。