頸動脈斑塊超聲特征與中老年患者缺血性腦卒中的關聯性研究

孫丹丹，陳怡靜，霍禹璇，姜紫薇，李玲玲，李 改吉林醫藥學院臨床醫學部，吉林吉林 3203；吉林醫藥學院附屬醫院 超聲科，吉林吉林 3203

頸動脈粥樣硬化斑塊或附壁血栓脫落會引起相應顱內動脈的狹窄或閉塞，從而引發缺血性腦卒中 (ischemic cerebral stroke，ICS)，及時有效地評價頸動脈粥樣斑塊狀態對于ICS發病的臨床預判具有積極的診斷意義[1]。頸動脈超聲檢查作為頸部斑塊病變評價的一線方式，由于操作簡便、成像效果佳、無輻射損傷且不受患者聲窗的限制等優勢，在臨床的應用最為廣泛[2]。既往關于ICS患者頸動脈超聲檢查價值的研究往往采取頸動脈超聲檢查結合多因素分析(如血清指標、血壓、病史等)的方式進行[3-4]。研究結果的臨床實際可操作性并不強。因此，本研究對中老年患者頸部血管斑塊超聲檢測指標與腦卒中的相關性進行分析，以超聲描述頸部斑塊特征作為預警指標，實現ICS發病的臨床預警，簡化臨床評估路徑，從而提高超聲診斷的應用價值和ICS的篩查和隨訪效率。

資料與方法

1 一般資料 收集 2017 年 9 月- 2019 年 11 月吉林醫藥學院附屬醫院診治的≥45周歲臨床確診為ICS的患者作為研究對象(ICS組)，采用隨機抽樣的方法抽取同時間段來院診治的同年齡段非ICS患者作為對照。ICS診斷標準：詢問病史、參照診療病歷和有關住院記錄[5]，并由醫生進行相關的體格檢查，以確定是否符合ICS診斷標準。對所有受試者進行頸動脈超聲檢查。本研究獲醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

2 儀器與檢查方法 使用 PHILIPS EPIQ5 超聲診斷儀(Philips Ultrasound，Inc)進行檢查，線陣探頭型號為L12-3。患者仰臥位，采用橫、縱斷面連續掃查頸總動脈、頸動脈球部和頸內動脈，二維超聲觀察各血管的內中膜厚度和動脈硬化斑塊的超聲特征，頻譜多普勒測量血流動力學參數。

3 頸動脈超聲特征評價參數 1)頸動脈斑塊形成：頸動脈內中膜厚度≥1.5 mm即診斷為頸動脈斑塊形成[6]；2)斑塊數目：超聲檢查僅探及1處斑塊即為單發，斑塊數目多于2處即為多發；3)斑塊回聲：均質低回聲、均質等回聲和均質強回聲均列為均勻斑塊，不均質斑塊指斑塊內有20%以上的回聲不一致[7]；4)斑塊形態：表面光滑、連續，形態規整為規則斑塊；表面纖維帽破裂不連續的潰瘍性斑塊為不規則斑塊[7]；5)頸動脈狹窄：即由斑塊造成的頸動脈血流動力學改變，根據北美超聲放射醫師協會共識評價狹窄程度并進行輕、中、重度狹窄和閉塞的分級[8]。

4 統計學方法 使用 SPSS16.0 進行統計分析。計量資料以±s表示，均數比較采用t檢驗。計數資料以例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。與ICS的關聯性分析應用多因素logistic回歸(逐步向后法)，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組一般情況比較 共收集資料完整的≥45周歲ICS患者992例，同年齡段對照組1 117例。ICS組患者年齡(68.66±10.71)歲，對照組(67.81±10.64)歲，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。ICS組男女性別比高于對照組(594/398vs493/624，P＜0.01)。對照組體質量指數高于ICS組 (24.13±3.41vs24.65±3.41，P＜0.01)。見表1。

表1 兩組一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups

2 兩組頸動脈斑塊超聲特征比較 兩組間斑塊形成、斑塊數目、回聲、形態、頸動脈狹窄的差異有統計學意義(P均＜0.05)。ICS組伴頸動脈斑塊形成的比例高于對照組(86.90%vs69.92%，P＜0.01)。ICS組多發斑塊、不均質斑塊、不規則斑塊的比例高于對照組 (95.71%vs88.09%，51.62%vs45.45%，24.13%vs16.90%，P均＜0.05)。伴有頸動脈斑塊的病例中，ICS組由于斑塊導致頸動脈狹窄或閉塞的患者有158例(18.33%，圖1、圖2)，多于對照組的93例(11.91%)(χ2=13.055，P＜0.01)。ICS組發生斑塊所致頸動脈重度狹窄或閉塞的比例高于對照組 (3.71%vs1.15%，2.09%vs0.51%，χ2=11.036，7.704，P均＜0.01)。見表2。

圖1 頸動脈粥樣硬化斑塊二維超聲圖像77歲男性，患缺血性腦卒中。頸動脈二維超聲顯示頸總動脈球部前壁見一不均質不規則的動脈粥樣硬化斑塊向頸內動脈延續(↑)，內部可見片狀低回聲區(△)和片狀高回聲區(＋)，近端表面見凹陷(2 mm×3 mm)呈火山口樣改變(〇)Fig.1 Two-dimensional ultrasound image of carotid atherosclerotic plaque The patient was a 77-year-old man with ICS.Two-dimensional ultrasound of carotid artery showed an uneven and irregular atherosclerotic plaque on the anterior wall of the common carotid artery extending towards the internal carotid artery (↑), with hypoechoic area (△) and hyperechoic area(+) inside, and a concavity (2 mm×3 mm) on the proximal surface presenting a crator-like change (〇)

圖2 頸動脈粥樣硬化斑塊致管腔狹窄的血流頻譜圖像77歲男性，患缺血性腦卒中。頻譜多普勒顯示管腔最窄處血流速度明顯增快，收縮期峰值流速421 cm/s，舒張末期流速205 cm/s，提示頸內動脈重度狹窄Fig.2 Spectrum image of blood flow in carotid artery stenosis caused by atherosclerotic plaque The patient was a 77-year-old man with ICS.Spectrum Doppler showed that the blood flow velocity at the narrowest lumen increased significantly, with the peak systolic flow velocity of 421 cm/s and the end diastolic flow velocity of 205 cm/s, indicating severe stenosis of internal carotid artery

3 頸動脈斑塊超聲指標與 ICS 的關聯性分析 建立非條件logistic回歸模型，以是否患有ICS為因變量，賦值1=患有ICS，0=不患ICS。以前述單因素分析(表2)中P＜0.10的指標為自變量，初選了斑塊數目、斑塊回聲、斑塊形態和頸動脈狹窄4個指標為自變量。斑塊形成和其他指標共線性極強，經同臨床和統計專家會商，將其剔除，不納入回歸。各變量賦值咨詢專業統計人員，參考危險方向進行賦值(表3)。回歸過程：采用逐步向后法進行自變量的篩選和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結果：斑塊數目、斑塊形態、頸動脈狹窄3個變量被保留入回歸方程(OR=1.702，1.381，1.435，P均＜0.05)。提示斑塊數目、斑塊形態、頸動脈狹窄是患者發生ICS的獨立危險因素。見表3。

表2 兩組患者頸動脈斑塊超聲特征分析Tab.2 Ultrasonic characteristics analysis of carotid plaque between the two groups

表3 頸動脈斑塊超聲特征與缺血性腦卒中的關聯性分析Tab.3 Correlation analysis between ultrasound characteristics of carotid plaque and ICS

討 論

頸動脈病變程度不僅是ICS的主要致病原因，在一定程度上也可以間接反映腦動脈的病變程度，因此對ICS患者或ICS高危人群進行頸動脈超聲檢查具有積極的窗口作用。超聲檢查指南中的檢查規范細致具體，得出的參數眾多，并不利于臨床醫生對結果的解讀[9]。因此，本研究通過臨床資料的收集，以頸動脈超聲指標作為研究切入點，重點關注頸動脈斑塊的超聲特征與ICS的相關性。

國內一項研究對160例頸動脈內膜剝脫術后即刻獲得的斑塊進行觀察分析，將大體標本形態學及高倍鏡成像縱斷面解剖結構特征與頸動脈粥樣硬化斑塊二維超聲形態學及回聲學特征進行對比，發現二維超聲對斑塊形態是否規則的診斷準確率達93.1%(149/160)，對不規則斑塊的診斷敏感度為95.3%，表明二維超聲可以準確描述斑塊的形態特征，有助于斑塊易損性的初步判斷[10]。其他研究也顯示斑塊的超聲特征可以反映斑塊的組成，與斑塊的穩定性關系密切[11-13]。

筆者的研究結果顯示，ICS組和對照組斑塊的發生率分別為86.90%和69.92%。斑塊形成與否與ICS的發生具有關聯性，也就是說只要頸動脈斑塊形成，就意味著發生ICS的風險大大增加，斑塊是否形成是臨床需要參考的重要指標。一項以 3683例 63 ~ 65歲參與者為研究對象的頸動脈超聲研究結果也顯示，參與者斑塊的發生率達到87%，斑塊的形成是心血管疾病的危險因素[14]。該研究認為超聲檢查技術的進步和內中膜厚度作為診斷標準的引入，導致了該年齡段人群的中高頸動脈斑塊患病率[14]。由于頸動脈粥樣硬化早期階段患者的診出和亞臨床患者對疾病危險因素的認識、治療的加強[15]，本研究對照組中斑塊的發病率也很高。關于哪些頸動脈斑塊超聲參數是ICS最佳的判別指標尚無共識[16-17]。Mitchell等[12]研究表明頸動脈斑塊超聲檢查提供的反映灰度特征的指標(回聲性質)的意義要低于斑塊總面積等其他指標。本研究多因素回歸的結果也顯示斑塊回聲與斑塊特征的其他因素相關，與ICS的發生不具有顯著性關聯。除了斑塊超聲特征外，研究結果顯示ICS組與對照組總體頸動脈狹窄程度差異有統計學意義，ICS組重度狹窄及閉塞的比例更高。由于斑塊的增大和繼發血栓的形成，引起顱內外動脈管腔的狹窄甚至閉塞，會改變顱內、外動脈血管結構與血流動力學，直接導致顱內動脈的低灌注，是ICS的主要發病機制之一[18-19]。

本研究存在以下局限性：1)缺少表明頸動脈斑塊與顱內動脈病變關系的直接證據，且研究對象為中老年患者，顱內血管的超聲探查受到聲窗影響無法提供對應數據，這也是本研究未納入顱內血管超聲測量數據的原因；2)研究未進行觀察者內與觀察者間的一致性研究，以排除觀察者間或不同觀察時相下的數據誤差；3)超聲頸動脈狹窄程度與ICS發病之間的關系需進一步擴大樣本量以明確；4)斑塊回聲性質的超聲檢測容易受到設備信噪比、儀器調節、操作人員主觀判斷的影響。

綜上所述，頸動脈粥樣斑塊的超聲回聲性質與中老年患者ICS的發生不具有顯著性關聯；當斑塊導致頸動脈狹窄時，重度狹窄和閉塞與ICS的發生具有關聯性。