新產程標準下產房順產中轉剖宮產的危險因素及母嬰結局研究

賴建芬，熊莉芳，張哲，黃倩戎

深圳市羅湖區婦幼保健院婦產科，廣東 深圳 518000

近年來，產程的管理在分娩管理中占據重要部分，產程標準可在分娩管理中發揮預警作用，其可顯著提高產婦在分娩過程中的安全性[1-2]。研究表明，實施新產程標準可促進產婦自然分娩，在降低陰道試產及產程干預方面發揮重要作用[3]。目前，國內外學者對新產程標準的研究內容主要包括順產中轉剖宮產的因素及母嬰結局等[4]。研究發現，對于難產等特殊情況的產婦，實施剖宮產可明顯縮短產程時間，緩解疼痛，使難產問題得到有效解決。但是，剖宮產極易損傷機體組織，增加產婦切口感染、產后出血等并發癥發生率[5-6]。因此，準確掌握新產程標準下產房順產中轉剖宮產的原因顯得尤為重要。本研究將進一步探究新產程標準下產房順產中轉剖宮產的危險因素及對母嬰結局的影響，為臨床提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1～12月羅湖區婦幼保健院280 例自愿要求陰道試產的產婦作為研究對象。納入標準：①均為初期妊娠且為足月、單胎；②均符合順產要求；③病歷資料均完整。排除標準：①合并心、肺、腎等器官嚴重障礙者；②伴有早產、產前出血、過期妊娠或妊娠高血壓者；③存在產道畸形或胎兒畸形者；④有子宮手術史者。按照不同產程標準分為對照組和觀察組各140例。對照組產婦年齡22～36歲，孕周30～40周，孕后體質量指數(BMI)25～30 kg/m2，新生兒體質量3～4 kg。觀察組產婦年齡22～35 歲，孕周30～40 周，孕后 BMI 指數 26～31 kg/m2，新生兒體質量3～4 kg。兩組產婦的年齡、孕周、BMI指數及新生兒體重比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，產婦及其家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組產婦的一般資料比較()

表1 兩組產婦的一般資料比較()

組別觀察組對照組t值P值例數140 140平均年齡(歲)30.21±4.01 30.13±4.11 0.165 0.435平均孕周(周)36.20±1.01 36.33±1.11 1.025 0.153平均BMI指數(kg/m2)28.12±2.06 28.22±2.03 0.409 0.341新生兒平均體質量(kg)3.42±0.42 3.50±0.41 1.613 0.054

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組產婦采用舊產程標準處理。具體方法：宮口開大＜3 cm 為潛伏期，宮口開大3 cm至宮口開全為活躍期。潛伏期延長即潛伏期超過16 h，活躍期宮口停止擴張超過4 h 為活躍期停滯，初產婦第二產程＞2 h、經產婦＞1 h 為第二產程延長，宮頸擴張減速期及第二產程時胎頭下降初產婦＜1.0 cm/h、經產婦＜2.0 cm/h稱為胎頭下降延緩，減速期后胎頭下降停止＞1 h 為胎頭下降停滯，總產程超過24 h 稱為滯產。其剖宮產指征為潛伏期延長和活躍期停滯。

1.2.2 觀察組 該組產婦采用新產程標準處理。具體方法：宮口開大＜6 cm 為潛伏期，宮口開大6 cm 至宮口開全為活躍期。當宮口開大＜4 cm時，處理時限為8 h無進展；4 cm＜宮口開大＜6 cm，處理時限為4 h 無進展；宮口開大＞6 cm，處理時限為2 h 無進展。當沒有可疑胎兒窘迫、頭盆不對稱時，第一產程緩慢但仍然有進展不作為剖宮產指征。活躍期停滯標準為：當產婦破膜后，且宮口擴張大于6 cm，在宮縮正常的情況下，活躍期停滯為宮口停止擴張超過4 h；而如宮縮欠佳時，活躍期停滯為宮口停止擴張超過6 h。活躍期停滯為剖宮產的指征。

1.3 觀察指標 比較兩組產婦人工破膜、產鉗助產、使用縮宮素、中轉剖宮產率的差異；比較兩組產婦的母嬰結局，包括產后尿潴留、產褥感染、產后出血及新生兒肺炎。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0- 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析法分析新舊產程標準下產房順產中轉剖宮產的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦的人工破膜、產鉗助產、使用縮宮素和中轉剖宮產情況比較 觀察組與對照組產婦的產鉗助產率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組產婦的轉剖宮產率、使用縮宮素率及人工破膜發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組產婦的人工破膜、產鉗助產、使用縮宮素和中轉剖宮產情況比較[例(%)]

2.2 產房順產中轉剖宮產的危險因素 經Logistic回歸分析結果顯示，產程標準是產房順產中轉剖宮產的獨立保護因素(P＜0.05)，而產程異常、頭先露異常、胎兒窘迫、社會因素是產房順產中轉剖宮產的獨立危險因素(P＜0.05)，見表3。

表3 產房順產中轉剖宮產的危險因素

2.3 兩組產婦的母嬰結局比較 兩組產婦的產后尿潴留、產褥感染及新生兒肺炎發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；但觀察組產婦的產后出血發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組產婦的母嬰結局比較[例(%)]

3 討論

產房順產作為最自然的一種分娩方式，其有助于產婦產后恢復及新生兒發育，并且能夠增加新生兒對外界環境的適應能力[7]。但臨床顯示，由于受產程異常、胎兒窘迫等眾多因素的影響，產婦在分娩過程中往往出現異常，進而導致產婦段時間內無法自然分娩，對產婦及新生兒的生命安全造成嚴重影響[8]。研究稱，陰道助產術在產婦難產中發揮重要作用，但當助產失敗而緊急中轉剖宮產時，醫護人員常因措手不及而出現被動應對的情況，導致母嬰不良結局發生率的顯著增加[9]。近年來，新產程標準在我國逐漸得到推廣，其在提高分娩安全性、保障母嬰生命安全上具有重要價值，但新產程標準在實施過程中仍存在爭議[10-11]。因此，本研究進一步討論新產程標準下對產房順產中轉剖宮產危險因素及母嬰結局的影響，為臨床提供治療依據。

本研究顯示，經新產程標準指導分娩后，其人工破膜、使用縮宮素、中轉剖宮產率明顯低于經舊產程標準指導分娩的產婦。這是因為，新產程標準針對潛伏期延長階段取消剖宮產指征的規定，使產程時限異常明顯縮短。同時，在新產程標準的指導下可準確評估處于潛伏期內產婦的胎兒窘迫、頭盆不稱等問題[12-13]。新產程標準將破膜后宮口擴展超過6 cm，且在宮縮正常狀態下宮口停止擴張4 h以上，或在宮縮異常狀態下，宮口停止擴張6 h 以上定義為活躍期延長，與舊產程標準規定的宮縮停止擴張4 h以上相比，其時間延長2 h 以上[14]。因此，新產程標準延長了產婦在試產過程中的觀察及處理時間，在不增加產鉗助產的情況下，大大減少使用宮縮素等非必要手段的干預，從而降低人工破膜及中轉剖宮產概率。本研究顯示，產程標準是產房順產中轉剖宮產的獨立保護因素；而產程異常、頭先露異常、胎兒窘迫、社會因素是產房順產中轉剖宮產的獨立危險因素。這可能是，隨著人們生活質量的不斷提高及生活觀念的改變，人們對剖宮產的接受程度也越來越高，其主要社會因素為：多數產婦對自然分娩存在緊張、恐懼等心理，擔心無法忍受分娩疼痛；因計劃生育形成“珍貴兒”的影響，部分產婦擔憂自然分娩對胎兒造成不良影響；臨床醫師過度擔心醫療糾紛或對產程缺乏觀察，無法準確把握剖宮產指征，導致不充分試產甚至不試產而中轉剖宮產。研究表明，在陰道試產過程中，中轉剖宮產的主要指征為胎兒窘迫，這是由于在陰道試產階段，醫護人員對新生兒胎心持續進行監護，一旦心率出現加快或減慢時，便會斷定為胎兒窘迫，因而過度敏感的診斷使中轉剖宮產率明顯增加[15]。頭先露異常與胎先露下降及宮頸擴張速度密切相關，當頭盆不稱時仍有試產機會。但是，由于臨床缺乏對頭先露異常及頭盆不稱的認知，因而，一經出現此類情況便選擇中轉剖宮產。由此可見，產前應對產婦進行健康宣教，消除產婦對自然分娩的錯誤認知，正確認識自然分娩的優點及剖宮產的不足，同時，幫助產婦樹立信心，為自然分娩做好充足準備，提高產程監護能力及接生技術，準確掌握剖宮產指征，減少因過度診斷而增加剖宮產率的發生。本研究顯示，經新產程標準指導分娩后，其產后出血發生率顯著提高。這可能是因為新產程標準的管理時限相對比較寬松，產程延長而使產婦出現疲憊感，同時，過度拉長子宮下段使子宮變薄甚至出現水腫，大大抑制了子宮下段肌肉的收縮功能，最終導致子宮發生宮腔面滲血或收縮乏力等癥狀。

綜上所述，新產程標準的實施可明顯降低人工破膜率、宮縮素使用率及中轉剖宮產率，且不影響母嬰結局；產程異常、頭先露異常、胎兒窘迫、社會因素是中轉剖宮產的獨立危險因素。