漿肌層縫合法關閉共同開口在腹腔鏡遠端胃癌根治術中的應用

朱曉峰，魯振環，張濤

汕頭大學附屬粵北人民醫院胃腸外科，廣東 韶關 512000

自 1994 年 KITANO 等[1]完成了第 1 例腹腔鏡輔助遠端胃癌切除術以來，經過20 多年的迅猛發展，腹腔鏡技術在胃癌手術中的應用越來越普遍，相關的臨床研究也越來越多的被開展。腹腔鏡胃癌手術的主要難點在于胃周淋巴清掃和術后的消化道重建[2-3]，目前國內大多數醫院采用輔助切口來重建消化道，只有少數醫學中心常規開展全腔鏡下消化道重建[4-6]。腹腔鏡下直線切割閉合器使消化道重建簡便易行，但對共同開口的處理仍有局限，易導致胃腸吻合口狹窄，費用相對較高。我院在2018 年開始全腹腔鏡下遠端胃癌根治術以來，常規應用3-0 可吸收線漿肌層縫合法(layer to layer)關閉胃空腸Overlap吻合的共同開口，取得了比較滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月汕頭大學附屬粵北人民醫院胃腸外科收治的62 例胃癌患者納入研究，所有患者均由同一術者實施全腹腔鏡下遠端胃癌根治術。入組標準：(1)擇期手術，年齡20～85歲；(2)所有患者經電子纖維胃鏡+病理活檢證實為胃竇或胃角腺癌；術前臨床分期cT0～4N0～1M0且未經過新輔助化療者。排除標準：胃竇癌穿孔合并腹腔感染患者；腫瘤致胃潴留者；術前血糖或血壓控制不佳的糖尿病或高血壓患者。按入院順序編號，奇數納入研究組，偶數納入對照組，每組31例。兩組患者在性別、年齡、心血管和呼吸系統伴發病、血液學檢查等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經汕頭大學附屬粵北人民醫院倫理委員會批準，患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。

表1 兩組患者的臨床資料比較[，例(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[，例(%)]

基本資料年齡(歲)性別研究組(n=31)62.00±9.48對照組(n=31)62.03±9.29 χ2或t值-0.14 0.73 P值0.989＞0.05男女21(67.74)10(32.26)24(77.42)7(22.58)術前合并疾病心血管系統疾病呼吸系統疾病糖尿病既往腹部手術史血液學指標WBC(×109/L)Hlb(g)Alb(g/L)10(32.26)7(22.58)5(16.13)2(6.45)8(25.81)5(16.13)4(12.90)1(3.23)0.31 0.41 0.00 0.00＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 5.76±1.30 11.48±1.41 34.00±2.54 5.61±1.30 11.60±0.95 35.20±2.37 0.48-0.39-1.80 0.631 0.700 0.083

1.2 手術方法 全部患者均行Bilroth-Ⅱ式消化道重建。按照2017 版中國臨床腫瘤學會(CSCO)指南進行腹腔鏡下遠端胃大部分切除聯合D2 淋巴結清掃，然后開始消化道重建。距離屈氏韌帶15 cm 處上提空腸，切開胃大彎左側斷端及上提之空腸，用直線切割閉合器完成胃和空腸的側側吻合(順蠕動)，然后各用不同的方式關閉胃空腸Overlap吻合共同開口。

1.2.1 研究組 該組患者應用3-0微喬線連續漿肌層縫合關閉共同開口。縫合具體操作如下：(1)術者站立于患者右側，在共同開口遠端以遠約1 cm處開始漿肌層縫合法縫合并打結(圖1)；(2)助手提線進行牽拉，在空腸漿膜面距邊緣約0.5 cm 進針，空腸黏膜下層出針(圖2)；再從胃壁黏膜下層進針，胃壁漿膜層出針(圖3)，針距約3 mm。縫合至共同開口遠端約1 cm處打結(圖 4)。

圖1 共同開口遠端以遠約1 cm處開始縫合并打結

圖2 空腸漿膜面距邊緣約0.5 cm進針黏膜下層出針

圖3 胃壁黏膜下層進針漿膜層出針

圖4 縫合至共同開口遠端約1 cm處打結

1.2.2 對照組 該組患者應用直線切割閉合器關閉共同開口。先用3-0吸收線間斷縫合胃壁與空腸壁兩針以懸吊用，助手提線后，術者用直線切割閉合器調整閉合線的位置合適后，擊發關閉共同開口。

1.3 觀察指標 (1)手術情況：包括關閉共同開口的時間、吻合時出血量以及手術總時間；(2)術后恢復情況：包括術后首次肛門排氣時間、術后首次肛門排便、術后吻合口出血和吻合口漏的發生率、術后住院時間；(3)手術費用。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 統計軟件包分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(-x)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中指標比較 所有患者均成功實施全腹腔鏡下遠端胃癌根治術，無中轉開腹。兩組患者吻合時的出血量和手術總時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但研究組患者的關閉共同開口時間明顯長于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術中指標比較()

表2 兩組患者的術中指標比較()

組別 例數手術總時間(min)關閉共同開口時間(min)吻合時出血量(mL)研究組對照組t值P值31 31 297.00±41.72 301.55±34.40-0.595 0.556 11.68±0.91 6.84±0.79 23.54 0.001 6.58±1.73 7.06±1.88-0.965 0.342

2.2 兩組患者術后恢復指標比較 兩組患者的首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間、住院時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后恢復指標比較(，d)

表3 兩組患者術后恢復指標比較(，d)

組別 例數 首次排氣時間 首次排便時間 術后住院時間研究組對照組t值P值31 31 5.26±1.33 4.87±0.96 1.34 0.190 7.48±1.26 7.68±1.19-0.606 0.549 10.35±1.91 10.35±1.64 0.000 1.000

2.3 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者術后均無吻合口漏及吻合口狹窄發生。對照組術后發生進食困難1例，通過胃鏡證實非吻合口狹窄，消化道造影證實為胃腸功能紊亂所致，經保守治療恢復；研究組術后發生吻合口出血1 例，通過胃鏡證實非共同開口出血，而是切割閉合器的吻合釘處滲血，經胃鏡下止血后出血停止。

2.4 兩組患者經濟效益比較 研究組患者的手術費用為(40 067.90±3 004.08)元，明顯少于對照組的(46 356.81±6 300.01)元，差異有統計學意義(t=-18.92，P＜0.05)。

3 討論

自KANAYA 等[7]在2002 年報道全腹腔鏡遠端胃癌 D2 根治術(totally laparoscopic distal gastrectomy)以來，腹腔鏡手術所具有的視野清晰、出血少、切口小、疼痛輕、胃腸功能恢復快、住院時間短等優勢，以及與傳統開腹手術具有同樣的近遠期腫瘤學療效[8-9]，被越來越多的外科醫生認可。隨著腹腔鏡技術及相關器械設備的發展，遠端胃癌根治術由腹腔鏡輔助逐漸向全腹腔鏡過渡[10-14]，但消化道重建仍是全腹腔鏡下胃癌根治術的關鍵環節之一，也是手術的難點所在[15]。近年來，隨著三角吻合(Delta 吻合)、非離斷吻合(Uncut Roux-en-Y)等吻合方式在腔鏡中的應用，全腹腔鏡下消化道重建變為可能[16]。腔鏡下消化道重建主要通過直線切割閉合器完成，術式主要包括Billroth-Ⅰ式三角吻合、Billroth-Ⅱ式吻合(或加Braun 吻合)、Roux-en-Y 吻合(或 Un-cut Roux-en-Y)。Billroth-Ⅰ式三角吻合于2002年首次報道，即應用直線切割閉合器將殘胃與十二指腸后壁進行側側吻合，吻合口內部釘線在內鏡下為三角形，又稱為Delta吻合[7]。Billroth-Ⅱ式吻合因其較好的清掃性，得到多數外科醫生的認可。對于Billroth-Ⅱ式吻合中如何關閉胃空腸側側吻合的共同開口，主要有直線切割閉合器關閉和腔鏡下縫合兩種方法。直線切割閉合器關閉雖然耗時較少，但需要反復調整閉合線避免吻合口狹窄；相比而言腔鏡下縫合關閉共同開口雖耗時稍長，卻具有節省費用，吻合口不易狹窄等優勢。目前國內多數單位都是應用倒刺線進行二層縫合(Albert-gambee 法)，少有單位用3-0 吸收線進行一層縫合，而應用漿肌層縫合法(layer to layer)關閉共同開口更是國內空白。

胃腸道吻合發展過程是從繁到簡、從二層向一層、從黏膜外吻合到漿肌層吻合演變的過程[17-18]。二層縫合法局部組織血運差及炎癥反應大，易促使瘢痕形成增加吻合口狹窄形成[12，19]，而一層縫合法操作簡便、耗時較少、愈合過程較為順利、局部無增厚組織的壓迫，吻合口漏及吻合口狹窄發生率低[20]。崔小兵[21]分析2 062 例患者，其中單層縫合組1 600 例，雙層縫合組462例，結果顯示，單層吻合法不增加吻合口漏的發生率；并能減少吻合口狹窄梗阻。

筆者醫院自開展腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術以來，消化道重建都是通過輔助切口用漿肌層縫合法縫合胃與空腸，術后均未發生吻合口出血、漏及狹窄等并發癥。而將縫合技術應用在全腹腔鏡下關閉胃空腸Overlap吻合的共同開口時，需要嫻熟的團隊配合和流暢的鏡下縫合技能，一助可通過提拉縫線為主刀提供良好的縫合視野和空間；并且連續縫合時要均勻收緊縫線，如果縫合后有黏膜層外露也可通過1～2 針的間斷縫合進行補救；同時漿肌層縫合作為單層縫合技術，不需要再加固，從而節約了一倍的縫合時間。技術熟練后，鏡下手工縫合并不比鏡下器械吻合耗時多。結果顯示研究組的縫合時間略多于對照組，但對總體手術時間影響不大，而且隨著縫合技術的熟練，此差距將逐步縮小。

經二十余年的不斷改良，漿肌層縫合法在臨床上應用越來越廣泛，但在腹腔鏡下對于該技術的應用還較少。本研究證實漿肌層縫合法在腹腔鏡下關閉胃空腸Overlap 吻合的共同開口是安全可行的，期待后續多中心共同研究進一步證實。