大學生進食障礙癥狀的潛在剖面分析及其與抑郁的關系 *

張馨予 孫 琦 周廣東,3 李 冰

(1 教育部人文社會科學重點研究基地天津師范大學心理與行為研究院，天津 300387) (2 天津師范大學心理學部，天津300387) (3 學生心理發展與學習天津市高校社會科學實驗室，天津 300387)

1 引言

進食障礙（eating disorders, EDs）是指以進食行為異常、對食物及體像的過分關注為主要臨床特征的一組疾病（American Psychiatric Association,2013），其對患者心理、生理健康和社會功能造成損害（Claydon & Zullig, 2020）。數據顯示，進食障礙在世界范圍內患病率為1.00%～4.45%（Hoek,2016），且在各地區的發病率呈快速上升趨勢（Pike & Dunne, 2015）。進食障礙往往會帶來許多嚴重后果。據調查，進食障礙患者存在高比率的自傷行為（72%），其自殺企圖和自殺死亡是健康同齡人的5倍（Keski-Rahkonen & Mustelin, 2016;Pérez et al., 2018）。

進食障礙癥狀在年輕人中較為常見，尤其是大學生。大學生正處于青春期到成年期的過渡期，尚未成熟的自我控制能力和較為輕松的約束環境使該群體更易引發進食行為問題甚至進食障礙（耿燕, 2020）。患有進食障礙的個體比較脆弱，存在較多的情緒調節困難（Anderson et al.,2018），生理和心理皆易受到傷害（Eisenberg et al.,2011）。例如個體的進食障礙問題可能會造成營養不良，影響個體的認知功能，進而導致學業成績下降（Claydon & Zullig, 2020）。

以往關于進食障礙癥狀分類的研究主要采用均分作為診斷標準，如進食障礙檢查自評問卷6.0（EDE-Q 6.0）采用均分大于1.27分作為劃分進食障礙的界限。但是這種劃分方式忽視了各維度得分的具體組合形式，患者癥狀具體是進食行為異常還是體像關注異常并不明確。為更準確地劃分大學生群體的進食障礙癥狀的類別，本研究將采用潛在剖面分析（latent profile analysis, LPA）進行探究。該方法假設總體內部存在不同類別，這些類別是潛在的，而通過潛在剖面分析可以將這些隱藏的類別識別出來。國外研究者進行了較豐富的研究，在臨床樣本中，Crow等人（2012）對1885名在18年期間尋求治療的進食障礙患者的潛在類別進行探索，將其劃分為6類。Dechartres等人（2011）采用潛在類別模型對1988至2004年的968名女性進食障礙患者的潛在類別進行探索，得到劃分為5類的結論。Krug等人（2011）根據氣質性格特點將2002年至2009年的患者的進食障礙表型劃分出6種潛在類別。在非臨床樣本中，Duncan等人（2007）以3723名女性群體（平均年齡22歲）為樣本進行的一項進食障礙癥狀的潛在類別分析中將其劃分為不受影響組、低體重增長組、體重重視組、節食者組和進食障礙組5類。Swanson等人（2014）對19～22歲的非臨床青年女性的進食障礙的潛在類別進行研究，得到了6類的結論。上述國外研究存在取樣來源時間跨度較大或未納入男性作為研究對象等問題，因此導致研究結論的有效性較差，推廣性存在一定局限。國內僅有2017年一項關于上海進食障礙患者潛在類別的研究，將進食障礙分成5個潛類別（Zheng et al., 2017），但該研究取樣性別比例偏差過大（男性占比3.6%）。因此，本研究將對非臨床樣本的進食障礙癥狀的潛在類別進行探索。

抑郁與進食障礙關系密切，歐洲流行病學調查顯示，約有33%的進食障礙臨床個體被診斷為重度抑郁（Keski-Rahkonen & Mustelin, 2016）。研究證明，抑郁可能是導致進食障礙的重要原因（赫才茜 等, 2016），是預測進食障礙的有效指標（Zheng et al., 2020）。Elran-Barak和 Goldschmidt（2021）基于非臨床樣本的橫斷面數據得到了進食障礙癥狀與抑郁高度相關的結論。Macht等人（2005）發現20～33歲的學生在面對現實生活壓力時，傾向于用進食行為來短暫緩解焦慮、抑郁等消極情緒。因此，本研究將在進食障礙癥狀的潛在類別分析的基礎上，探究抑郁與進食障礙癥狀各潛在類別的關系。

進食障礙患者的性別差異一直比較突出。Chang等人（2015）的研究指出大學生群體中女性的進食障礙患病率高于男性，這與國外研究者“不同性別進食障礙終身患病率有差異”的研究結論一致（男性2.39%、女性5.93%）（Brewerton &Duncan, 2016）。但近年調查發現，男性進食障礙的發病率和患病率呈上升趨勢（趙喆 等, 2017），男性與女性神經性厭食（65.0%、67.2%）與神經性貪食（35.0%、32.8%）等進食障礙亞類別的患病率并無明顯差異（Zayas et al., 2018）。因此本研究將針對中國大學生進食障礙癥狀的亞類別是否存在性別差異進行探究。

綜上，本研究將在前人研究的基礎上，采用潛在剖面分析對大學生進食障礙癥狀的潛在類別進行探索，并將抑郁及性別納入模型，以探究其與進食障礙癥狀潛在類別的關系。

2 研究方法

2.1 被試

本研究采用隨機抽樣的方法，選取了部分高校的大學生作為研究對象，以天津市某高校為主。線上隨機發放583份問卷，根據被試問卷填寫的有效時長，進行問卷篩選，最終獲得有效問卷575份，有效率為98.6%。其中男性151名（26.3%），女性424名（73.7%），平均年齡為20.09±1.89歲。所有被試均為自愿參加，問卷發放后詳盡告知被試測評的主要目的，實驗結束后發放被試獎勵。

2.2 研究工具

2.2.1 進食障礙檢查自評問卷6.0

進食障礙檢查自評問卷6.0（EDE-Q 6.0）由Fairburn和Beglin（1994）編制，問卷主要用于評估個體過去28天的進食障礙核心心理病理特征及進食障礙行為。問卷共28個條目。其中22個條目用于評估進食障礙的核心心理病理特征，分為4個分量表：限制進食、進食顧慮、體重顧慮和體形顧慮；6條用于診斷、評估進食障礙行為發生頻率。4個分量表的題目均采用0（“一天都沒有或一點也不”）～6（“每一天或顯著”）的7點計分法，在符合美國《精神疾病診斷和統計手冊》（DSM-IV）診斷的關鍵項目上評分大于等于4分代表嚴重程度達到臨床顯著性。每個分量表分數是其所有題目的均分，代表該維度癥狀的嚴重程度。4個分量表分數之和的平均分為量表總分，總分越高表示進食障礙癥狀越嚴重。在本研究中該量表的Cronbach’s α系數為0.94，各分維度的Cronbach’s α 系數在 0.73 至 0.89 之間。

2.2.2 9項患者健康問卷

9項患者健康問卷（PHQ-9）是根據DSM-IV制定的一個高效、簡短的抑郁自評量表，因使用便捷而被廣泛推薦（張明園, 1998）。量表共10個條目，均采用0（“完全沒有”）～3（“幾乎每天”）的4點計分法，主要統計指標為總分，可用于評估抑郁癥狀的嚴重程度。0～4分為無抑郁癥狀，5～9分為輕度，10～14分為中度，15分及以上為重度。在本研究中，該量表的Cronbach’s α系數為0.85，分半信度為0.78。

2.3 數據處理

采用Mplus7.4軟件進行潛在剖面分析，從初始模型開始（一個類別），逐步增加模型中的類別數目，直至模型擬合達到最佳。其次使用分別加入預測變量（R3STEP法）和分類結果變量（DCAT法）的回歸混合模型對抑郁與性別和最優潛在類別關系進行探究（王孟成, 畢向陽, 2018）。

檢驗潛在類別模型的模型擬合指標主要有：（1）Akaike信息標準（Akaike information criterion,AIC）、貝葉斯信息標準（Bayesian information criterion, BIC）和經過校正的貝葉斯信息標準（adjusted Bayesian information criterion, aBIC），三個指標越小，則模型的擬合效果越好；（2）Entropy指數，數值越大代表分類的準確性越高，當Entropy大于0.8時，表示模型分類正確率超過90%；（3）似然比（Lo-Mendell-Rubin, LMR）和基于Bootstrap的似然比（bootstrapped likelihood ratio test, BLRT）檢驗，如果兩者指標的p值達到顯著水平（p＜0.05），則表明K個類別的模型顯著優于K-1個類別的模型。

3 結果

3.1 大學生進食障礙癥狀潛在剖面分析結果

本研究以EDE-Q 6.0量表的4個分量表得分的均值作為指標題目進行潛在剖面分析，依次建立1～4個潛在剖面模型，進行模型擬合度分析，各擬合指數具體見表1。

表1 大學生進食障礙癥狀各潛在類別指標

隨著分類數目的增加，AIC、BIC、aBIC不斷減小，保留3個類別時Entropy值（0.94）最理想；3類別模型的LMR、BLRT為顯著水平（ps＜0.001）；3類別模型的類別平均歸屬概率從95%到98%（見表2），說明3個潛在類別的分類結果可信。綜合以上指標，3類別模型為最優擬合模型。

表2 大學生進食障礙癥狀各潛在類別被試的歸屬概率

3.2 潛在類別的命名及特點

各潛在類別的描述統計結果如表3所示，各分維度題目得分如圖1所示。Class1組大學生在“限制進食”、“進食顧慮”和“體重顧慮”的得分低于1.27分界值，“體形顧慮”維度得分略高于臨界值。即該類別的大學生不存在進食問題，對自己的體形存在輕微顧慮。故將此類型命名為“體形關注組”，所占比例為62.4%。Class2組大學生在“進食顧慮”維度的得分低于1.27分界值，在“限制進食”、“體重顧慮”和“體形顧慮”維度得分高于分界值，即此類大學生對體重、體形存在較嚴重顧慮，并已經存在一定程度上的外顯異常進食行為或習慣。因此命名為“體像顧慮組”，所占比例為28.0%。Class3組大學生在EDE-Q 6.0量表的四個維度的題目得分均高于分界值，表現為有明顯的限制進食和進食顧慮，并且對體重、體形有嚴重的顧慮。有很大的可能性臨床診斷出進食障礙，故命名為“進食障礙風險組”，所占比例為9.6%。

表3 大學生進食障礙癥狀各潛在類別的描述統計結果

圖1 大學生進食障礙癥狀各潛在類別在各維度上的得分

3.3 抑郁和性別與進食障礙癥狀的關系

在保留3類別模型為最優擬合模型的基礎上分別加入連續預測變量（抑郁）和分類結果變量（性別），以確定抑郁和性別與進食障礙癥狀的具體關系。

由表4可知，抑郁癥狀顯著影響大學生進食障礙癥狀的所屬類別，相比體形關注組，抑郁提高一分，個體屬于體像顧慮組的發生比要高出7.25的百分點[(e0.07-1)×100]。相比體形關注組，抑郁提高一分，個體屬于進食障礙風險組的發生比要高出15.03個百分點[(e0.14-1)×100]。

表4 抑郁對進食障礙癥狀各潛在類別的多元邏輯回歸

由跨類概率相等性檢驗的結果可知，體形關注組與體像顧慮組的性別差異顯著（χ2=20.65,p＜0.001），體形關注組與進食障礙風險組的性別差異顯著（χ2=5.46,p=0.019），體像顧慮組與進食障礙風險組的性別差異不顯著（χ2=0.43,p=0.512），具體結果如表5所示。

表5 性別對進食障礙癥狀各潛在類別的跨類概率相等性檢驗

4 討論

本研究采用潛在剖面分析探討了大學生群體進食障礙癥狀的潛在類別，并進一步分析了抑郁和性別與大學生進食障礙癥狀潛在類別的相關性。

4.1 大學生進食障礙癥狀的潛在類別

本研究根據被試在EDE-Q 6.0量表的不同維度題目上的應答結果，通過潛在剖面分析得到大學生群體的進食障礙問題可以劃分為體形關注組、體像顧慮組和進食障礙風險組的結論。本研究被試為普通大學生，側重對進食障礙核心心理病理特征及進食障礙行為的測量，與Zheng等人（2017）以進食障礙患者為被試、僅側重進食障礙行為的研究有所不同，因此得到的結論與其劃分為低體重-限制進食組、無脂肪恐懼-暴食組、低脂肪恐懼-暴食組、脂肪恐懼-暴食組和無脂肪恐懼-低體重組5類有所區別。

體形關注組占總體的62.4%，高于Duncan等（2007）研究中無顯著進食障礙癥狀的“無影響組”的占比（51.3%）。大學生群體對自身體像存在普遍關注是合理的，但不應該發展成為一種困擾和負擔，而如今已有近六成的大學生存在體像煩惱（李毅, 吳桐, 2016）。此外，進食障礙是一種受社會文化影響的心理障礙，如今大眾媒體對“苗條”“纖細”體像特征的過多報道，在一定程度上會影響人們的體像態度（Kim & Chock, 2015），而錯誤體像觀念會提高進食障礙發生率。因此社會工作者應該宣傳積極的體像觀念，營造更健康的文化環境。

體像顧慮組占總體的28.0%，該組大學生在限制進食和進食顧慮維度得分較低，在其余維度的得分接近進食障礙風險組，即個體尚未出現嚴重的進食問題，但對體重、體形有較高程度的擔憂。該群體可能是由于大學階段尚未形成完整的自我認識，未建立起健康的體像觀念，過分追求理想體像，從而產生嚴重的體像顧慮。體像顧慮與進食障礙具有較高的相關性（赫才茜 等, 2016），個體為消除這種顧慮，逐漸出現不當進食行為，存在發展成進食障礙的風險。該群體占比四分之一以上，說明異常進食行為的出現在大學生群體中并不少見。這無疑警示研究者及社會工作者需關注該類群體并及早地干預，才能有效預防嚴重進食障礙的發生。

進食障礙風險組占總體的9.6%，該組大學生的問題已經不只是對體像的顧慮，還對進食行為存在顧慮，并出現了嚴重的限制進食。這些癥狀嚴重影響個體在大學期間的身心健康，不利于健康發展，有較大的風險發展成為進食障礙。本樣本中進食障礙風險組占比與Naeimi等人（2016）研究中“進食障礙風險的大學生占總體9.5%”的結論相近。各高校應該及時關注進食障礙風險的大學生，幫助他們尋求外部支持，通過有效的干預，如認知行為療法、家庭治療等（黃燁, 陳玨,2020; 鄒蘊靈, 陳玨, 2019），緩解進食障礙癥狀對個體帶來的負面影響。

4.2 抑郁與大學生進食障礙潛在類別的相關性

抑郁對進食障礙癥狀各潛在類別的影響存在差異。相比體形關注組，隨著抑郁得分提高，個體屬于體像顧慮組或進食障礙風險組的可能性更大，且屬于進食障礙風險組的可能性高于體像顧慮組。體像顧慮組與進食障礙風險組的主要差異在于限制進食和進食顧慮維度。因此推斷，比起體像顧慮，高程度的抑郁與進食障礙癥狀中的進食行為和進食習慣有更強的相關。研究發現，高抑郁水平個體會表現出更多的情緒進食行為（Konttinen et al., 2019），而情緒進食與進食障礙具有高相關（Bourdier et al., 2017），因此高抑郁水平個體更可能存在嚴重的進食障礙癥狀，與本研究結果一致。關于抑郁對進食障礙癥狀亞群的具體影響方式，本研究認為可能與個體應對策略有關。抑郁癥患者在遇到消極評價時往往采用消極的應對策略（Dunkley et al., 2017），在其收到消極的體像評價后，很可能產生暴食、節食等錯誤應對行為，而這些錯誤應對策略會增大進食障礙癥狀出現的可能（Mikhail & Kring, 2019）。

4.3 性別與大學生進食障礙癥狀潛在類別的相關性

進食障礙癥狀的各潛在類別均存在性別差異，女性大學生出現進食障礙癥狀的可能性高于男性，與Chang等（2015）研究結論一致。在男性大學生群體中，個體屬于體形關注組的可能性最高，在女性大學生群體中，出現更嚴重進食障礙癥狀的可能性更高。究其原因，可能有以下兩種：（1）女性對自己的體像評價更苛刻、敏感性更高。已有的研究指出女性的身體滿意度的確顯著低于男性（Hartmann et al., 2019）。（2）社會輿論導向的影響。人們的審美觀念普遍會受到主流文化、媒體報道的影響。研究發現，大眾媒體對于節食、減肥信息的過度報道會影響人們的體像態度（Kim & Chock, 2015），其中呈現的以瘦為美的誤導性的理想形象使女性更易形成消極的身體意象。同時，媒體使用的時間可以顯著預測個體尤其是女性對自己身體的監控的不滿意程度（Fox &Vendemia, 2016）。

4.4 理論與實踐意義

理論上，本研究采用的潛在剖面分析法與DSM-5都是基于體像和進食問題對個體進食障礙癥狀進行劃分。不同之處在于本研究是通過潛在剖面分析法對個體在限制進食、進食顧慮、體重顧慮和體形顧慮四個維度的癥狀的分組及特點進行自下而上的探索；而DSM-5診斷系統需要綜合考慮病理特征、時程、對社會功能的影響，并需要排除其他心理障礙、軀體疾病，是通過已有標準對個體進行劃分，是自上而下診斷，雖具有相似的研究目標，但研究思考取向并不相同。且本研究是對非臨床個體進行研究，在一定程度上豐富了國內關于進食障礙癥狀潛在類別的相關研究。

實踐上，依據研究中得到的大學生進食障礙癥狀的潛在亞類及其與抑郁和性別的關系，首先可以提示高校注意大學生尤其是女大學生的進食障礙問題的預防，樹立正確的審美觀念并力求通過體育鍛煉等健康的方式來塑造理想的體形。其次對進食障礙癥狀進行潛在類別分類和相關影響因子的探索，有助于了解進食障礙癥狀產生的過程和原因，從而確定潛在的干預策略。如高抑郁與異常進食行為和習慣具有較強相關，這提示心理健康工作者對具有此類進食障礙癥狀的個體進行干預時，可以從抑郁問題入手。一旦發現抑郁是導致其進食障礙癥狀的重要原因，可以通過降低個體的抑郁水平，從而緩解個體的進食障礙癥狀。

本研究也存在一些不足。數據取樣主要來自天津市某高校，被試取樣范圍小、樣本代表性不足且性別比例不平均，因此研究結論的推廣會受到一定限制。在未來的研究中，應擴大取樣的范圍，并控制可能由性別取樣不均導致的誤差。此外，本研究采用橫斷面的研究方法，無法得到因果結論，后續可進行縱向追蹤研究，并在方法學上進行更多的探索，采用更全面、更系統的方式對進食障礙的潛在類別及其發展變化進行探索。

5 結論

大學生進食障礙癥狀存在體形關注組、體像顧慮組和進食障礙風險組三個潛在類別，抑郁和性別與進食障礙癥狀潛在類別存在顯著相關，其中女大學生比男大學生更可能被歸為體像顧慮組或進食障礙風險組，抑郁程度越高的個體更可能被歸為體像顧慮組或進食障礙風險組。