評判性護理干預在產褥期痔瘡病人中的應用

張志芳，田麗園，楊綺莉

佛山市婦幼保健院，廣東528000

痔瘡為肛腸科常見疾病，即肛管與肛門周邊靜脈叢出現曲張情況至質軟靜脈團塊，病人多表現為疼痛、水腫及便血等[1]。產婦分娩后發生痔瘡概率較大，有調查研究發現，50%～60%的產婦分娩后會出現痔瘡，一方面，因妊娠后子宮增大，對直腸靜脈造成壓迫，致其擴張充血，靜脈無法有效回流導致痔靜脈曲張引發痔瘡；另一方面，分娩時產婦屏氣用力，從而加重痔瘡嚴重程度，引發一系列水腫、疼痛等不適感[2]。以往臨床實施的常規護理干預雖能在一定程度上緩解產褥期痔瘡疼痛感，但效果并不十分理想。評判性護理干預為臨床實施護理干預時對其進行評判性分析，根據病人需求制定適宜、個性化的護理措施，盡最大可能滿足病人護理需求[3]。為有效緩解產褥期痔瘡水腫及疼痛，提高舒適度，促進產后康復，本研究對2018年7月—2020年7月本院收治的產褥期痔瘡病人實施評判性護理干預，且取得了良好的護理效果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2018年7月—2020年7月收治的95例產褥期痔瘡病人為研究對象。納入標準：①足月分娩且為單胎；②分娩期間未發生Ⅱ度及以上會陰撕裂；③痔瘡存在局部水腫及疼痛癥狀；④既往無痔瘡手術治療史及注射治療史者；⑤研究對象及其家屬知情本研究且自愿簽署知情同意書。排除標準：①存在肛周膿腫、肛瘺、肛門失禁及肛裂等肛門疾病者；②存在糖尿病、高血壓及冠心病等疾病者；③存在意識障礙，合并精神疾病者；④存在嚴重出血傾向者；⑤治療依從性差，中途退出研究者。將所選研究對象隨機分為干預組(n=48)與對照組(n=47)，干預組：年齡22～37(29.07±8.54)歲；分娩孕周37～40(38.02±1.34)周；對照組：年齡21～39(31.26±9.03)歲；分娩孕周38～40(39.56±1.23)周。兩組年齡、分娩孕周等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

給予常規護理干預，具體如下：

1.2.1.1 心理干預

護理人員積極、主動與病人溝通、交流，全面了解病人生理及心理情況，耐心為其講解產褥期出現痔瘡的原因、治療方式、干預措施及相關注意事項等，以重新樹立病人戰勝疾病的信心；密切觀察病人心理變化情況，采用和藹可親的態度及熱情的服務以充分取得病人信任，積極給予其安慰與關懷，以有效緩解其病灶疼痛及思想負擔。

1.2.1.2 日常干預

密切觀察產褥期病人生命體征各項指標變化情況，確保其睡眠充足，并為其營造舒適、整潔、干凈的居住環境，確保病房內溫度與濕度適宜。

1.2.1.3 痔瘡護理

告知病人產褥期做好會陰的清潔工作，避免感染；若產婦痔瘡較輕微，可對肛門溫水沖洗后，采用馬應龍痔瘡膏涂抹肛門，并用手法還納法將痔瘡送回肛門；指導病人做縮肛訓練，并取屈膝側臥位；若產婦痔瘡較嚴重，采用50%硫酸鎂溶液濕敷，控制溫度為45 ℃左右，并給予熱水袋熱敷，控制溫度為60～70 ℃，以產婦感覺舒適為宜，以有效改善疼痛及水腫程度[4]。

1.2.1.4 疼痛干預

告知產婦排便前后進行坐浴熏洗，以有效緩解水腫及括約肌痙攣，促進血液循環，減輕疼痛感；指導產婦以臥位哺乳，防止長時間坐位對肛周產生壓迫加重痔瘡疼痛；指導并監督產婦做好功能訓練，每日積極練習縮肛，以提高盆底肌力量，改善肛門周圍血液循環，促進排便，以緩解疼痛感[5]。

1.2.1.5 飲食干預

告知產婦以纖維素豐富類食物及清淡飲食為主，多食新鮮瓜果蔬菜，禁食辛辣、刺激類食物。

1.2.2 干預組

在對照組常規護理干預的基礎上實施評判性護理干預，共干預8周，具體如下：

1.2.2.1 了解評判性思維概念，實施護理

評判性思維指個體存在于復雜環境中時，可靈活、清晰采用自身豐富的經驗知識，了解問題所在并選擇合適的解決手段，同時在反思的基礎上合理分析、推理，做出正確、合理的判斷，并選用最適宜的高級思維形式與方式去解決問題[6]。因此，護理人員為產褥期痔瘡病人實施護理時，應采用評判性思維方式全面觀察病人病情變化情況，認真執行醫囑，實施相關護理措施，并采用質疑及探究的思維相互鼓勵，以順利實施護理工作，提高護理質量。

1.2.2.2 采用評判性思維觀察病情，發現問題

護理人員為病人實施護理工作時，應仔細分析該護理措施是否可行，是否存在更合理的護理措施；采用自身所學的理論知識分析該護理措施對病人有無幫助；為病人實施整個護理計劃時，應仔細思考自身行為，同時清楚了解整個護理過程有無借助其他資源幫助病人；全面了解病人的個體化因素，為病人實施護理時其有無個性化的護理需求，是否存在其他影響病人康復的因素；針對個性化病人是否制定出相應的護理計劃；若存在同樣情況的病人，是否實施同樣的護理方案等[7]。

1.2.2.3 采用評判性思維解決問題，以全面提高護理質量

疼痛為產褥期痔瘡病人主要的臨床癥狀，為有效緩解其疼痛感，護理人員可采用評判性思維的方法，指導產婦以臥位為主，并以臥位哺乳，再積極評估其疼痛程度，若無任何改善，應根據產婦自身具體情況對護理措施進行持續性改進；若產婦有便秘及尿潴留等情況，易增加腹壓，加重痔瘡，此時護理人員應及時告知主治醫生，并配合其實施具有針對性的護理措施，以有效改善產婦疼痛程度，提高其舒適度[8]。

1.3 觀察指標

1.3.1 水腫程度

參照相關文獻[9]評估兩組產后24 h、48 h、72 h痔瘡水腫程度，產婦痔瘡無水腫計0分；痔瘡<1/4肛周且輕度水腫計2分；痔瘡占1/4～1/2肛周且出現明顯水腫計4分；痔瘡占1/2肛周且水腫嚴重計6分[10]。

1.3.2 疼痛程度

采用數字疼痛量表(NRS)評估兩組產后24 h、48 h、72 h疼痛程度，采用數字計量的方式評估兩組疼痛程度，評分0～10分，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛，評分越高表示病人疼痛程度越嚴重[11]。

1.3.3 舒適度

采用本院針對痔瘡病人自擬舒適度評分表評估兩組舒適度，包括生理舒適度和心理舒適度2個方面，總分10分，分值越高表示病人舒適度越高，該量表Cronbach′s α系數為0.851，相關系數為0.914，信效度良好。

1.3.4 生活質量

采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)評估兩組干預前后生活質量，該問卷包括心理功能、軀體功能、物質生活狀態及社會功能4項內容，各項滿分100分，得分越高表示病人生活質量越好[12]。

1.3.5 護理滿意度

采用本院自擬護理滿意度量表評估病人對護理滿意度情況，內容包括護理規范性、服務態度及護理人員綜合素質3個方面，總分100分，分為非常滿意、基本滿意和不滿意3個等級，≥90分為非常滿意；60～89分為基本滿意；<60分為不滿意。該量表Cronbach′s α系數為0.935，信效度良好。滿意率=(非常滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 水腫程度(見表1)

表1 兩組產后水腫程度比較 單位：分

2.2 疼痛程度(見表2)

表2 兩組產后疼痛程度比較 單位：分

2.3 舒適度(見表3)

表3 兩組產后舒適度比較 單位：分

2.4 生活質量(見表4)

表4 兩組護理前后生活質量評分比較 單位：分

2.5 護理滿意度(見表5)

表5 兩組護理滿意度比較

3 討論

3.1 評判性護理干預有利于緩解產褥期痔瘡病人產后水腫及疼痛程度

妊娠時產婦子宮逐步擴大，靜脈回流阻力及下腔靜脈壓迫增大，血液由子宮靜脈逐步流至髂內靜脈，影響盆腔靜脈回流，最終升高盆腔靜脈壓[13]。若產婦盆腔靜脈壓達到10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時則發生血流阻礙，髂內靜脈瓣膜受到損傷后迅速降低肛門直腸靜脈叢的血流，逐步擴張靜脈迂曲而出現痔瘡[14]。產褥期痔瘡水腫及疼痛對產婦的日常休息及康復均存在較大影響，同時產婦自身心理、家庭因素、外界環境、日常飲食及休息等均對疼痛存在一定影響。目前，臨床上多以消除誘發痔瘡水腫疼痛的癥狀，為改善產褥期痔瘡的主要解決方式，故相關護理措施顯得至關重要。侯麗丹等[15]研究發現，中藥熏洗聯合個性化護理干預可減輕痔瘡病人疼痛程度。本研究結果顯示，產后48 h、72 h干預組水腫程度、疼痛程度均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),表明評判性護理干預可改善產褥期痔瘡病人水腫及疼痛程度。分析原因多為評判性護理干預為近些年新型的護理手段，該護理措施在充分展現思維的同時，更注重創造性思維，并以處理現實問題及改善現狀為護理重點[16]。為病人實施護理干預時，評判性思維根據所有病人自身特點為其實施具有針對性的護理干預，主要通過心理狀態、膳食營養及日常生活起居等出發，及時評估并分析對病人康復產生影響的因素，由此準確實施具有針對性的護理干預，達到理論實際的有機統一，由此有效改善產褥期痔瘡病人水腫及疼痛程度。

3.2 評判性護理干預有利于提高產褥期痔瘡病人舒適度

產褥期痔瘡為臨床常見肛腸系統疾病，具有較高發病率。孕婦因生產易增加痔瘡發生率，嚴重影響產婦日常生活及新生兒喂養。產婦因子宮逐步增大對直腸造成壓迫，且因第二產程屏氣用力，腹肌收縮增加腹腔壓力，對門靜脈及下腔靜脈具有較大影響[17]。此外，娩出胎兒后，對產婦肛管及直腸末端均造成一定壓迫，對局部靜脈及淋巴靜脈造成阻礙，血液運行不暢，增加血液量，破壞組織正常結構，最終引發痔瘡，影響產婦舒適度。怡瓏瓏[18]研究發現，評判性護理干預對產后痔病人提高舒適度具有重要作用。本研究結果顯示，產后48 h、72 h干預組舒適度評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),表明評判性護理干預可提高產褥期痔瘡病人舒適度。分析原因多為病人實施評判性護理干預時，可改善病人痔瘡水腫及疼痛程度，提高其產后舒適度，促進產后康復。為病人實施護理干預時運用評判性思維，全面分析、精準判斷產婦產后病情、心理情況、疼痛、水腫程度、飲食及日常生活等，并制定出具有針對性、個性化的護理方案，以全面消除誘發產后痔瘡的誘因，以充分改善產褥期痔瘡病人疼痛及水腫等不適癥狀，提高其產后舒適度[19]。

3.3 評判性護理干預有利于提高產褥期痔瘡病人生活質量

產褥期痔瘡多因產婦在孕期及產后機體激素紊亂所致，對其產后康復及母乳喂養均存在較大影響，由此影響其心理狀態，降低其生活質量[20]。近些年隨著人們生活質量的逐步提高，社會經濟的逐步發展，健康需求不斷增加。在現代醫學模式下，護理人員為病人的主要執行者，應盡最大可能滿足病人合理需求，在培養其操作能力的同時，應不斷提高創新意識，使其在復雜的環境下具備一定的處理能力。在實際護理工作中運用評判性思維，護理人員應仔細分析護理工作中出現的問題及解決措施，通過反思、否定及質疑等，提出合理、有效的改善措施，以全面提高護理人員的創新意識，提高護理質量[21]。此外，婦產科為院內主要科室，其護理工作量大且煩瑣，護理風險大，責任重，及時開展評判性護理干預對改善婦產科護理現狀具有重要意義。陳芳等[22]研究發現，對消化道出血合并痔瘡病人術后實施精細化護理干預，能有效提高病人術后生活質量。本研究結果顯示，護理后，干預組心理功能、軀體功能、物質生活狀態、社會功能評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究通過積極消除誘發痔瘡水腫疼痛不適癥狀的因素，有效改善其水腫、疼痛程度，提高其產后舒適度的同時，顯著提高了病人生活質量。

3.4 評判性護理干預有利于提高產褥期痔瘡病人對護理工作的滿意度

賀靜如等[23]研究發現，精細化護理可提升病人護理滿意度。本研究結果顯示，護理后，干預組護理總滿意率(97.92%)高于對照組(82.98%)，差異有統計學意義(P<0.05)，表明評判性護理干預可提高產褥期痔瘡病人護理工作滿意度。分析原因為評判性護理干預針對產婦個性化的特點及影響痔瘡康復的因素出發，全面持續改善相關護理方案，旨在為產婦提供個性化、優質的護理服務，由此緩解產褥期痔瘡病人水腫、疼痛等不適癥狀，進而全面提高婦產科護理服務質量，從而提高護理滿意度。

4 小結

綜上所述，評判性護理干預可改善產褥期痔瘡病人產后水腫及疼痛程度，提高病人舒適度及生活質量，從而提升護理滿意度。