吞咽-攝食康復(fù)管理對(duì)改善腦外傷后吞咽功能的臨床效果評(píng)價(jià)

蔣 蕾，談雅瓊，趙旭東

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院，江蘇214000

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，因交通、建筑等原因?qū)е碌哪X外傷病人數(shù)量呈逐漸增加趨勢(shì)，隨之而來(lái)的記憶缺失、意識(shí)水平降低等神經(jīng)病理學(xué)癥狀亦逐漸增多[1]。吞咽障礙屬于腦外傷病人常見(jiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率大于30%，嚴(yán)重影響病人的進(jìn)食效率與安全，不僅加重了家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)，降低了病人的生命質(zhì)量，還在一定程度上增加了病人的致殘率與病死風(fēng)險(xiǎn)[2]。有臨床研究指出，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠在一定程度上改善病人吞咽功能，提高病人進(jìn)食能力與生活質(zhì)量[3]。吞咽-攝食康復(fù)管理是臨床腦卒中病人常用的一種康復(fù)方法，在改善病人吞咽功能、預(yù)防吸入性肺炎、降低誤吸發(fā)生率方面具有較好的效果，但其對(duì)腦外傷后吞咽障礙病人臨床應(yīng)用效果相關(guān)研究較少[4]。鑒于此，本研究選取我院2017年8月—2020年8月收治的84例腦外傷后吞咽障礙病人作為研究對(duì)象，探討分析吞咽-攝食康復(fù)管理對(duì)吞咽功能、預(yù)防誤吸方面的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院神經(jīng)外科2017年8月—2020年8月收治的84例腦外傷病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查確診[5]；②生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)級(jí)為中度及以上；③病程3～12個(gè)月；④存在誤咽、嗆咳、吞咽速度慢等不同程度吞咽障礙；⑤對(duì)本研究知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病或意識(shí)認(rèn)知障礙史者；②嚴(yán)重視力障礙或聽(tīng)力障礙者；③病情不穩(wěn)定者；④重要臟器功能衰竭或嚴(yán)重減退者；⑤合并帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等可能影響吞咽功能疾病或無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者。按照雙色球法將其隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，各42例。對(duì)照組：男24例，女18例；年齡18～65(39.32±8.42)歲；其中蛛網(wǎng)膜下隙出血5例，腦干出血6例，腦挫裂傷8例，顱骨骨折11例，顱內(nèi)血腫12例。研究組：男22例，女20例；年齡18～65(38.33±8.15)歲；其中蛛網(wǎng)膜下隙出血4例，腦干出血7例，腦挫裂傷7例，顱骨骨折12例，顱內(nèi)血腫12例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

兩組均接受生命體征監(jiān)測(cè)等常規(guī)腦外傷治療及改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥支持治療，接受常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理，對(duì)于存在肢體功能障礙病人進(jìn)行物理因子治療、作業(yè)治療、運(yùn)動(dòng)治療等肢體康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行心理治療等心理疏導(dǎo)工作。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行吞咽-攝食康復(fù)管理，主要內(nèi)容如下。

1.2.1 成立吞咽-攝食康復(fù)管理小組

小組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)由康復(fù)科主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員包括1名營(yíng)養(yǎng)師、2名康復(fù)治療師、2名康復(fù)醫(yī)師及6名康復(fù)護(hù)士。其中營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)確定食物種類、量與性狀，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)與管理；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)吞咽-攝食訓(xùn)練技術(shù)與吞咽障礙相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)病人的疾病評(píng)估、康復(fù)計(jì)劃的制定以及對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行總結(jié)；康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)輔助病人安全進(jìn)食，指導(dǎo)并督促病人完成吞咽-攝食訓(xùn)練，同時(shí)詳細(xì)記錄訓(xùn)練過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并向小組其他成員進(jìn)行反饋，各小組成員經(jīng)討論后根據(jù)自身專業(yè)給出指導(dǎo)意見(jiàn)，并制定誤吸、噎食、嗆咳急救處理流程，定期舉行氣管插管機(jī)械通氣、纖維支氣管鏡異物取出、海姆立克急救等急救措施演練。

1.2.2 吞咽訓(xùn)練

①冰刺激空吞咽法。首先將棉棒放置于冰箱冷凍30 min，取出后蘸少許水對(duì)口腔后壁、舌根、腭進(jìn)行輕觸，之后讓病人做空吞咽動(dòng)作。每組10～20次，每日訓(xùn)練2組或3組。②咽部感覺(jué)刺激訓(xùn)練。病人取半臥位或坐位，張口，操作者采用棉簽分別蘸取不同味道、氣味的液體對(duì)病人兩側(cè)面頰部、牙齒咬合面、咽部進(jìn)行直接刺激，之后讓病人做憋氣、吞咽動(dòng)作，每組10～20次，每日2組或3組。③呼吸訓(xùn)練。根據(jù)病人耐受情況進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、吹蠟燭等練習(xí)，每次5～10 min，每日2次。④屏氣發(fā)聲訓(xùn)練。病人取坐位，用力深吸氣后，屏氣5 s，呼氣時(shí)大開(kāi)或關(guān)閉聲門喊“啊”，每組5次，每日訓(xùn)練2組或3組。⑤喉抬高訓(xùn)練。訓(xùn)練者示范吞咽動(dòng)作，將病人手指放在訓(xùn)練者甲狀軟骨上緣位置處，使其感受吞咽過(guò)程手指的向上運(yùn)動(dòng)，之后讓病人面對(duì)鏡子，自我模仿感覺(jué)，每組10～20次，每日訓(xùn)練2組或3組。⑥口面部肌肉、舌肌訓(xùn)練。頰肌訓(xùn)練：病人取半臥位或坐位，操作者雙手掌緊貼病人兩側(cè)面頰，對(duì)兩側(cè)頰部肌肉進(jìn)行緩慢揉按，其間囑病人盡量做咽口水動(dòng)作，逐漸增加揉按力度。唇訓(xùn)練：囑病人進(jìn)行噘嘴、上抬唇角、閉唇動(dòng)作。張口訓(xùn)練：張口至最大，維持5～8 s，之后放松。舌訓(xùn)練：囑病人盡力伸舌頭到做大程度，之后收回到位，閉口，舌頭在口腔內(nèi)左右、上下擺動(dòng)，向中心卷攏。上述口面部肌肉、舌肌訓(xùn)練連續(xù)進(jìn)行，每日反復(fù)訓(xùn)練5～10 min，每日訓(xùn)練2次或3次。

1.2.3 攝食訓(xùn)練

所有病人在進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練的同時(shí)由康復(fù)醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，待病人可安全進(jìn)食細(xì)泥狀、細(xì)剁碎、軟食、布丁狀等特定性狀種類食物后進(jìn)行攝食訓(xùn)練。具體方法如下。

1.2.3.1 攝食前準(zhǔn)備

評(píng)估病人精神、意識(shí)狀態(tài)，對(duì)其口腔狀況進(jìn)行檢查，確定有義齒者是否佩戴妥當(dāng)，確保就餐環(huán)境整潔、安靜，準(zhǔn)備小而薄的勺子，就餐過(guò)程中囑病人集中注意力，不要說(shuō)笑。

1.2.3.2 食物性狀要求

進(jìn)食食物以無(wú)刺激性、易消化、易吞咽、綿軟為原則，黏度需以在通過(guò)咽部與口腔時(shí)易變形為宜，口味、松緊度、溫度與濕度以可刺激吞咽與食欲為宜，本次研究攝食訓(xùn)練所用食物均由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病人病情配置，主要為布丁狀、蜂蜜狀、花蜜狀、細(xì)泥、細(xì)剁碎、軟食等不同性狀與口味的食物。

1.2.3.3 攝食體位

對(duì)于無(wú)法坐起的病人，可取軀干上抬>30°臥位，稍前傾頭部，墊起偏癱側(cè)肩部；對(duì)于可坐起的病人，取坐位，豎直軀干，下巴、頸部及頭部稍向前傾，喂食者在病人健側(cè)喂食。

1.2.3.4 攝食過(guò)程護(hù)理

在病人進(jìn)餐過(guò)程中，由康復(fù)護(hù)士對(duì)病人進(jìn)食方式、吞咽、咀嚼、進(jìn)食姿勢(shì)、進(jìn)食速度等情況進(jìn)行觀察與巡視，若病人出現(xiàn)咀嚼不充分、一口進(jìn)食量過(guò)多、進(jìn)食過(guò)快等異常情況需及時(shí)予以制止并進(jìn)行指導(dǎo)。一旦病人出現(xiàn)呼吸急促、喘鳴、發(fā)紺、嗆咳等表現(xiàn)，需立即停止進(jìn)食，按照應(yīng)急流程進(jìn)行處理，同時(shí)做好記錄，對(duì)于存在嗆咳史病人，在進(jìn)食過(guò)程中需予以特別關(guān)注。

1.2.3.5 攝食后康復(fù)護(hù)理

在病人進(jìn)食結(jié)束后，需檢查其口腔內(nèi)是否存在殘留食物，若存在需立即予以清除；進(jìn)食后需保持坐位或半臥位>30 min。殘留食物去除方法：①用力吞咽法，用力后縮舌根，使食物內(nèi)壓增加，進(jìn)而增加會(huì)厭清除食物的能力；②轉(zhuǎn)頭吞咽法，指導(dǎo)病人前傾頭部并向患側(cè)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而使病人梨狀隱窩關(guān)閉，去除病人殘留食物；③側(cè)方吞咽法，左、右旋轉(zhuǎn)做側(cè)方吞咽；④點(diǎn)頭狀吞咽法，頭部緩慢上下晃動(dòng)，清除梨狀隱窩殘留食物；⑤空吞咽法，進(jìn)食結(jié)束后，指導(dǎo)病人反復(fù)進(jìn)行幾次空吞咽。上述攝食訓(xùn)練內(nèi)容融合于每日三餐中，其間由康復(fù)護(hù)士全程跟隨記錄，并由營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行每周1次攝食訓(xùn)練觀察，對(duì)病人存在的不良習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，按照由簡(jiǎn)單至復(fù)雜的原則循序漸進(jìn)地輔助病人改變并適應(yīng)飲食習(xí)慣，并對(duì)存在負(fù)面心理的病人進(jìn)行針對(duì)性心理輔導(dǎo)，對(duì)表現(xiàn)好、吞咽功能恢復(fù)好的病人進(jìn)行鼓勵(lì)，并由其分享訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)，樹立榜樣力量，增強(qiáng)病人康復(fù)耐心與信心。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能評(píng)估

分別于干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)兩組吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估人員由接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的康復(fù)護(hù)士擔(dān)任，具體方法如下：病人取>30°半臥位或坐位，囑病人像平時(shí)一樣正常喝下30 mL溫水，觀察并根據(jù)病人飲水經(jīng)過(guò)對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)級(jí)：明顯嗆咳，無(wú)法全部喝完為Ⅴ級(jí)；>2次才能喝完，且存在嗆咳為Ⅳ級(jí)；可1次喝完，但有嗆咳為Ⅲ級(jí)；>2次才能喝完，但無(wú)嗆咳為Ⅱ級(jí)，5 s內(nèi)1次喝完，且無(wú)嗆咳為Ⅰ級(jí)。其中I～Ⅴ級(jí)對(duì)應(yīng)計(jì)1～5分，得分越高說(shuō)明病人吞咽功能障礙越嚴(yán)重[6]。

1.3.2 干預(yù)療效評(píng)估

胃管拔除后飲水無(wú)嗆咳、進(jìn)食可順利咽下視為顯效；胃管拔除后，飲水偶有嗆咳、可進(jìn)食流質(zhì)食物視為有效；飲水常嗆咳且吞咽困難無(wú)明顯改善視為無(wú)效[7]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 誤吸情況比較

干預(yù)后1個(gè)月，由2名護(hù)理人員連續(xù)記錄兩組3 d內(nèi)每日3次進(jìn)食情況，同時(shí)判斷病人進(jìn)食后是否出現(xiàn)下列癥狀：①唇色與面色發(fā)紺、窒息；②進(jìn)食后出現(xiàn)血氧飽和度下降≥3%，并表現(xiàn)為氣喘或呼吸困難；③進(jìn)食過(guò)程中發(fā)音異常；④吞咽過(guò)程中出現(xiàn)刺激性嗆咳。3日內(nèi)病人進(jìn)食過(guò)程中發(fā)生上述任一癥狀即判定為發(fā)生誤吸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能(見(jiàn)表1)

表1 兩組干預(yù)前后吞咽功能比較

2.2 干預(yù)療效(見(jiàn)表2)

表2 兩組干預(yù)后療效比較 單位：例(%)

2.3 誤吸情況(見(jiàn)表3)

表3 兩組誤吸情況比較

3 討論

3.1 吞咽障礙對(duì)腦外傷病人的影響

完整的吞咽動(dòng)作需要肌肉感覺(jué)器、小腦、腦干、皮層、皮質(zhì)下區(qū)域及周圍神經(jīng)等不同水平神經(jīng)系統(tǒng)共同控制、協(xié)作完成。當(dāng)病人腦左側(cè)半球皮質(zhì)受到損傷時(shí)，吞咽的張口期會(huì)受到影響，導(dǎo)致吞咽失用，無(wú)法發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，包括食物口內(nèi)滯留、口傳遞階段起始延遲等；右側(cè)半球皮質(zhì)受到損傷時(shí)，會(huì)使病人吞咽的咽期受影響，包括喉上提障礙、口傳遞輕度延遲等；雙側(cè)半球均受到損傷時(shí)，會(huì)增加病人吞咽障礙程度與頻度[8]。腦外傷吞咽障礙的主要特征為軟腭麻痹與舌運(yùn)動(dòng)受限，造成口腔內(nèi)壓無(wú)法充分提高，食物在由口腔經(jīng)咽部移動(dòng)至食管入口過(guò)程中缺乏動(dòng)力，此外還會(huì)導(dǎo)致吞咽起始困難、咀嚼困難，在吞咽過(guò)程中易出現(xiàn)噎嗆、嗆咳等。受吞咽障礙影響，腦外傷病人無(wú)法進(jìn)食、飲水，若不接受合理、有效的康復(fù)治療，極易導(dǎo)致病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、體重下降，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)因誤吸而引發(fā)氣道梗阻或吸入性肺炎，嚴(yán)重危及病人生命安全。

3.2 吞咽-攝食管理可有效促進(jìn)腦外傷后吞咽障礙病人吞咽功能的改善，提升療效

對(duì)腦外傷吞咽障礙病人臨床癥狀的治療通常采用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，以期提高病人生存質(zhì)量，促進(jìn)病人肢體功能康復(fù)。但臨床研究指出，單純的吸吮、觸覺(jué)及面部肌肉訓(xùn)練等吞咽訓(xùn)練的治療效果并不明顯[9]。本研究針對(duì)引起腦外傷病人吞咽障礙的癥狀與原因，制定一系列吞咽-攝食康復(fù)訓(xùn)練措施，反復(fù)強(qiáng)化對(duì)病人舌肌、口、面頰的刺激，提高其主動(dòng)與被動(dòng)功能，提高咽部肌群的協(xié)調(diào)性與靈活性，興奮神經(jīng)系統(tǒng)，重組殘留神經(jīng)系統(tǒng)功能與正常吞咽模式，使病人吞咽功能得到最大限度的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)發(fā)現(xiàn)研究組病人吞咽功能Ⅴ級(jí)及Ⅳ級(jí)病人例數(shù)少于對(duì)照組，Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)病人例數(shù)多于對(duì)照組，吞咽功能得分低于對(duì)照組，且研究組總有效率(88.10%)明顯高于對(duì)照組(69.05%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示吞咽-攝食管理可有效促進(jìn)腦外傷后吞咽障礙病人吞咽功能改善，提升療效。這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)冷刺激、咽部感覺(jué)刺激、呼吸訓(xùn)練、屏氣發(fā)聲訓(xùn)練、喉抬高訓(xùn)練、舌肌及口面部肌肉訓(xùn)練等一系列訓(xùn)練對(duì)吞咽有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練，有效地避免吞咽肌群廢用性萎縮現(xiàn)象的發(fā)生，使吞咽相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性得到提高，為口腔攝食訓(xùn)練提供必要的功能性準(zhǔn)備。其中冷刺激與咽部感覺(jué)刺激訓(xùn)練有效地強(qiáng)化了吞咽反射；屏氣發(fā)聲訓(xùn)練在增強(qiáng)軟腭肌力的同時(shí)亦改善了聲門閉鎖功能；喉抬高、舌肌及口面部肌肉等訓(xùn)練幫助放松咽部收縮肌，降低進(jìn)食阻力，提高口腔壓力，增加進(jìn)食動(dòng)力，強(qiáng)化吞咽運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉，進(jìn)而提高進(jìn)食能力。

3.3 吞咽-攝食康復(fù)管理對(duì)腦外傷病人誤吸發(fā)生情況的影響

吞咽過(guò)程分為口腔準(zhǔn)備、咽部傳送及食管傳送3個(gè)階段，吞咽障礙易引發(fā)嗆咳、噎食、誤吸等進(jìn)食安全性問(wèn)題，這不僅與口咽、喉部肌肉活動(dòng)以及神經(jīng)有著密切聯(lián)系，還與食物的物理性狀具有密切關(guān)系。臨床研究指出，對(duì)吞咽障礙病人進(jìn)行評(píng)估篩查，確定食物狀態(tài)與攝食途徑，再配以細(xì)致的攝食護(hù)理，可在一定程度上降低吞咽誤吸率[10]。本研究成立了由多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組成的吞咽-攝食康復(fù)管理小組，對(duì)腦外傷病人進(jìn)行了系統(tǒng)性吞咽功能訓(xùn)練與攝食管理，結(jié)果顯示，研究組發(fā)紺或窒息、血氧飽和度降低≥3%、發(fā)音異常、刺激性嗆咳誤吸發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吞咽-攝食康復(fù)管理可減少病人誤吸發(fā)生率，分析原因有以下幾方面：①經(jīng)過(guò)一系列的吞咽功能訓(xùn)練，提高了病人吞咽功能與呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，改善了病人上呼吸道感覺(jué)功能，使其感受咽喉部分泌物并誘發(fā)保護(hù)性咳嗽，排出分泌物，達(dá)到預(yù)防誤吸的目標(biāo)；②在正式攝食訓(xùn)練前，對(duì)病人進(jìn)行了吞咽功能評(píng)估，了解其吞咽情況，由康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及康復(fù)護(hù)士共同為病人制定針對(duì)性的個(gè)體化飲食計(jì)劃，避免了不安全性狀食物的攝入；③通過(guò)攝食體位、進(jìn)食過(guò)程中護(hù)理指導(dǎo)為病人建立了正確的吞咽、攝食觀念，并由熟練掌握急救措施的康復(fù)護(hù)士以及完備的急救流程保駕護(hù)航，使病人能夠放心地進(jìn)行吞咽-攝食康復(fù)訓(xùn)練；④隨著一系列吞咽-攝食康復(fù)訓(xùn)練措施的實(shí)施，腦外傷病人聲門下呼吸道壓力可得到逐漸恢復(fù)，使喉閉合功能得以重建，改善病人吞咽功能，進(jìn)而降低發(fā)紺、窒息、發(fā)音異常等病人誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

綜上所述，吞咽-攝食康復(fù)管理可有效促進(jìn)腦外傷后吞咽障礙病人吞咽功能改善，降低發(fā)紺、窒息、發(fā)音異常等誤吸風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。