6種含銀敷料對慢性傷口愈合效果影響的網狀Meta分析

葉香婷，鄭美春

1.深圳市龍華區人民醫院，廣東518109；2中山大學腫瘤防治中心

隨著人口老齡化以及慢性疾病的增加，慢性傷口的發生率逐年提高[1-2]。國際傷口愈合協會將慢性傷口定義為無法通過正常、有序、及時的修復過程達到解剖和功能上完整狀態的創面[3]。臨床一般指需4～8周以上時間愈合的傷口，主要是由各種潛在疾病或病癥引起，包括糖尿病(尤其是血管問題和神經病變)、壓力性損傷、動靜脈潰瘍、燒傷和血管炎等[4]。目前，慢性傷口的治療方式主要包括抗生素、抗菌敷料、負壓引流、超聲波等[5]。有研究表明，傷口感染和病原菌定植是造成慢性傷口延遲愈合的主要原因[6]，全身使用抗生素在傷口局部難以達到有效抗菌濃度，且增加了內源性感染的危險[7]，對于傷口局部感染，使用抗菌敷料優于抗生素[8]。因此，如何利用抗菌敷料促進慢性傷口愈合已成為研究熱點。含銀敷料是抗菌效果良好的新型敷料，結合了傷口濕性愈合理念與銀離子的抗菌作用原理，應用不同形式的銀與敷料制成的不同種類的銀敷料。而市面上含銀敷料種類繁多，包括銀離子藻酸鹽敷料、納米銀敷料、親水性纖維含銀敷料、軟聚硅酮銀離子泡沫敷料、磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料、銀離子泡沫敷料等，對慢性傷口治療效果的優劣尚未明確，給護理人員帶來選擇上的困難。網狀Meta分析(network Meta-analysis,NMA)可同時實現對3個及以上干預措施進行比較、排序，并提供最佳干預措施的概率[9]。基于此，本研究采用網狀Meta分析方法評價6種不同含銀敷料治療慢性傷口的愈合效果，以期為臨床護理提供進一步的科學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：隨機對照研究(RCT)；②研究對象：慢性傷口病人；③干預措施：銀離子藻酸鹽敷料、納米銀敷料、親水性纖維含銀敷料、軟聚硅酮銀離子泡沫敷料、磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料、銀離子泡沫敷料對比常規護理或不同類型敷料相互比較；④結局指標：傷口痊愈率、傷口愈合時間、傷口面積減少率、傷口愈合計分(PUSH)。

1.1.2 排除標準

①重復發表的文獻；②文獻綜述、病例報道等非RCT的文獻；③未能獲取全文的文獻；④數據不完整，無法進行數據分析的文獻；⑤觀察組聯合使用2種或2種以上不同種類敷料或干預方式的研究。

1.2 檢索策略

利用計算機檢索各數據庫建庫至2020年5月20日公開發表的中英文文獻。英文數據庫包括PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science。中文數據庫包括中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(WanFang Database)；檢索詞均采用自由詞與主題詞結合的方法，同時對所納入文獻的參考文獻進行追蹤溯源，以避免漏檢。英文檢索詞包括：chronic wounds/chronic non-healing wounds/ulcer/pressure ulcer/diabetic foot，siver/silver-dressings/silver-containing dressings/silver-impregnated dressings/Ag/soft silicone silver/silver alginate dressing/silver ion foam dressing/nano-silver dressings/hydrophilic fiber containing silver dressing/silver-containing hydrofiber dressing/aquacel Ag with hydrofiber/silver sulfadiazine，wound healing rate/wound healing time/wound area reduction/wound healing score，randomized controlled trial/RCT；中文檢索詞包括：慢性傷口/慢性難愈合傷口/延遲愈合傷口/潰瘍/糖尿病足/壓瘡，銀離子/含銀敷料/軟聚硅酮銀/銀離子泡沫/銀離子藻酸鹽/納米銀敷料/親水性纖維含銀敷料/磺胺嘧啶銀/優拓SSD，傷口痊愈率/傷口愈合時間/傷口面積減少率/傷口愈合計分，隨機/隨機對照試驗。將檢索結果導入NoteExpress軟件進行去重和文獻管理。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立嚴格按照統一的納入及排除標準對文獻進行篩選，再交叉核對納入研究的結果，對有分歧的研究進行討論協商，必要時請第3方討論決定。對納入的研究根據事先設計好的一般資料提取表提取資料，提取內容包括基本信息(題目、作者、發表年限)、隨機分組方法、樣本量、慢性傷口類型、干預措施、干預時間、結局指標。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者獨立完成文獻質量評價，交叉復核評估結果，若有分歧通過討論協商解決，必要時請第3方介入協助判斷。評價標準參照Cochrane系統評價手冊5.1.0版[10]對納入文獻進行質量評價，評價內容主要包括選擇(隨機序列產生和分配隱藏)、實施(對研究者和受試者施盲)、測量(研究結局盲法評價)、隨訪(結局數據的完整性)、報告(選擇性報告研究結果)及其他(其他選擇性偏倚來源)6個方面，共7個條目。每個條目依據偏倚風險評估準則做出“低風險偏倚”“高風險偏倚”或“不清楚”的判定結果。

1.5 統計學方法

應用ADDIS軟件1.16.8進行網狀Meta分析。采用4條馬爾可夫鏈設定初始值，初次更新迭代次數設定為20 000，繼續更新迭代次數設定為100 000，前20 000次退火消除初始值影響，從20 001次開始抽樣。采用潛在尺度減少因子(potential scale reduction factor，PSRF)診斷模型收斂程度，PSRF值趨向于1提示收斂性良好，可有效預測數據。存在閉合環時，利用節點分析評估間接比較和直接比較的一致性[11]，當P>0.05時認為一致性較好。定量資料采用加權均方差(WMD)分析，定性資料采用相對危險度(RR)分析，均以95%置信區間(CI)表示，當P<0.05時，認為合并效應量差異有統計學意義。根據后驗概率等級排序圖，對不同含銀敷料的治療效果排序。

2 結果

2.1 文獻檢索結果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學質量評價(見表2)

表2 納入文獻的方法學質量評價結果

2.4 網狀Meta分析結果

收斂性評估結果顯示，PSRF均等于1，說明目前模擬次數已達到較好的收斂，統計結果可靠。存在閉合環的結局指標節點分析顯示P>0.05，反映直接比較與間接比較的結果符合一致性，故本研究采用一致性檢驗的結果。

2.4.1 傷口痊愈率

在傷口痊愈率方面，納入的研究數量為14篇[14,16-17,19-21,24-28,30-32]，涉及6種含銀敷料對比。分析結果顯示，納米銀敷料、親水性纖維含銀敷料、銀離子藻酸鹽敷料與常規護理比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余敷料之間相互比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。后驗概率等級排序結果中，效果最佳的是銀離子藻酸鹽敷料，其余依次為親水性纖維含銀敷料、納米銀敷料、軟聚硅酮銀離子泡沫敷料、磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料、銀離子泡沫敷料。網狀Meta分析結果詳見圖2。等級排序結果見表3。

圖2 不同干預措施治療慢性傷口痊愈率的網狀Meta分析圖[OR(95%CI)]

表3 不同干預措施在慢性傷口痊愈率方面的等級概率

2.4.2 傷口愈合時間

在傷口愈合時間方面，納入的研究數量為10篇[12-16,18-19,22,25,29]，涉及4種含銀敷料對比，分析結果顯示，銀離子藻酸鹽敷料與常規護理之間的對比差異有統計學意義(P<0.05)，其余敷料之間相互比較差異均無統計學意義(P>0.05)。后驗概率等級排序結果中，效果最佳的是銀離子藻酸鹽敷料和親水性纖維含銀敷料，其余依次為納米銀敷料、軟聚硅酮銀離子泡沫敷料。網狀Meta分析結果詳見圖3。等級排序結果見表4。

圖3 不同干預措施治療慢性傷口愈合時間的網狀Meta分析圖[WMD(95%CI)]

表4 不同干預措施在慢性傷口愈合時間方面的等級概率

2.4.3 傷口面積減少率

在傷口面積減少率方面，納入的研究數量為12篇[12-14,17,21-22,26-27,29-32]，涉及5種含銀敷料對比，分析結果顯示，銀離子藻酸鹽敷料與常規護理之間的差異有統計學意義(P<0.05)，其余敷料之間相互比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。后驗概率等級排序結果中，效果最佳的是銀離子藻酸鹽敷料，其余的依次為親水性纖維含銀敷料、銀離子泡沫敷料、納米銀敷料、磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料。網狀分析結果詳見圖4。等級排序結果見表5。

圖4 不同干預措施治療慢性傷口面積減少率的網狀Meta分析圖[WMD(95%CI)]

表5 不同干預措施在慢性傷口面積減少率方面的等級概率

2.4.4 PUSH計分

在PUSH計分方面，納入的研究數量為5篇[12,20,22-24]，涉及3種含銀敷料對比，分析結果顯示，銀離子藻酸鹽敷料與常規護理之間的差異有統計學意義(P<0.05)，其余敷料之間相互比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。后驗概率等級排序結果中，效果最佳的是銀離子藻酸鹽敷料，其余依次為親水性纖維含銀敷料、納米銀敷料。網狀分析結果詳見圖5。等級排序結果見表6。

圖5 不同干預措施PUSH計分的網狀Meta分析圖[WMD(95%CI)]

表6 不同干預措施治療慢性傷口PUSH計分方面的等級概率

3 討論

3.1 不同含銀敷料對慢性傷口愈合的效果分析

本研究中，針對不同含銀敷料對慢性傷口愈合效果納入的結局指標為傷口痊愈率、傷口愈合時間、傷口面積減少率和PUSH計分，為整合數據，干預時間均為4周。綜合4個結局指標發現，銀離子藻酸鹽敷料作為最佳干預措施的概率最高，其次為親水性纖維含銀敷料、納米銀敷料。銀離子藻酸鹽敷料是一種高吸收性的非織造敷料，由84.4%的高聚藻酸鈣纖維、15.0%的羧甲基纖維素鈉和0.6%的銀磷酸鋯鹽絡合物組成，其中高聚藻酸鈣纖維具有極強的吸收和鎖水功能，吸收滲液后形成的凝膠，可保留并促進滲液中活性物質的釋放，有利于壞死組織的自溶性清創，并提供濕性環境，刺激局部血管增生和肉芽組織生長，加速傷口愈合[22]；敷料中的含銀成分是銀磷酸鋯鹽絡合物而非銀離子，在濕性環境下能持續穩定地釋放銀化合物長達7 d，尤其針對細菌定植的慢性傷口，更能有效發揮抗菌作用[21]。親水性纖維含銀敷料特有開放性網絡結構的羧甲基纖維素，可復合銀離子使其處于動態活性狀態[33]，持續維持有效的銀離子濃度，增強抗菌效果；羧甲基纖維素具有親水性，可垂直吸收大量傷口滲液，并形成凝膠[34]，可減輕傷口周圍皮膚浸漬并營造理想的濕潤環境，保護肉芽組織，提高生長因子的活性[25]，促進傷口愈合；此外有研究指出，該敷料應用于慢性癌癥惡性傷口時可控制出血[35]。因此，慢性傷口伴滲液量較多時，選用上述2種敷料效果更好。

納米銀敷料對慢性傷口效果排序第3位，是運用納米技術將4～8 nm粒徑的納米銀附著于醫用脫脂紗布的抗菌敷料。國外一項比較8種含銀敷料的體外試驗發現，納米銀敷料的抗菌活性高于其他含銀敷料[36]。另有研究表明，銀離子的粒徑越小，抗菌作用越強[37]，可增加與傷口的接觸面積，并滲透至皮下組織，與普通銀制劑相比，微量的納米銀可產生成倍的殺菌作用，使銀的安全性也被提高[16,38]；納米銀還可緩解炎癥反應，改善局部微循環，修復并激活組織細胞生長，促進傷口愈合[14,21]。

盡管以往研究分析未將含銀敷料及其他傷口敷料作為治療慢性傷口1A級證據[39-41]，但由于目前耐藥性菌株日益增加，含銀敷料仍占據重要治療地位，被廣泛應用于傷口護理。本研究通過檢索納入了6種含銀敷料進行比較分析。此外通過文獻回顧發現，有多篇研究表明在動物模型上載銀活性炭纖維敷料更能緩解炎癥反應，促進血管新生與傷口愈合，還可有效管理傷口異味[42-45]。一項體外細胞毒性試驗發現，與其他敷料對比，含銀敷料安全性更高[46]，但還未見在慢性傷口治療方面的RCT文獻報道，因此沒有將其納入本研究。

3.2 研究的優勢和局限性

本研究是第一個同時比較6種不同含銀敷料在慢性傷口愈合效果的網狀Meta分析，從本研究納入的21篇文獻中可以看出，國外探討銀離子敷料用于慢性傷口治療的時間相對較早，但從文獻發表數量和集中程度可發現，國內醫護人員近年來對于含銀敷料的關注度很高。但研究還存在一定局限性：首先，納入的國內文獻方法學質量普遍不高，會對結果產生一定的影響。其次，只有10篇文獻具體描述了慢性傷口類型，不足以進行亞組分析，故無法比較對于不同類型的慢性傷口，何種含銀敷料更為有效。最后，由于檢索到的經濟學數據不足以用于分析，故本研究對不同含銀敷料的成本效益未進行評價。

4 小結

本研究對6種含銀敷料進行Meta分析，并發現銀離子藻酸鹽敷料和親水性纖維含銀敷料治療慢性傷口的效果優于其他4種含銀敷料。由于納入的國內文獻方法學質量普遍不高，且缺乏含銀敷料的多臂試驗，在未來的研究中，建議應開展多中心、大樣本的原始研究直接比較不同類型的含銀敷料并嚴格按照隨機對照設計來實施，同時建議根據不同類型的慢性傷口進行亞組分析，結合成本效益和安全性等指標，探尋治療效果最佳、最經濟的含銀敷料。