早期腹腔鏡膽囊切除術與延遲腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的療效觀察

胡永鑫 馬馳 李紅雨(.延安市安塞區人民醫院普通外科，陜西 延安 77400；2.陜西省寶雞市人民醫院普外肝膽胰脾外科，陜西 寶雞 72000)

急性膽囊炎主要是因膽囊管阻塞及細菌感染所導致的一種膽囊炎癥[1]。因起病迅速，并且對于患者生命安全產生嚴重威脅，因此在疾病確診后需采取有效措施進行治療。手術是目前臨床治療急性膽囊炎的重要方式，伴隨醫療技術水平的發展，腹腔鏡膽囊切除手術已經成為膽囊炎治療的重要方式，利用腹腔鏡開展手術治療，對患者機體損傷小，有利于手術后機體恢復。有研究[2]指出，在發病72 h內(早期)開展手術治療，有利于提升治療效果。但也有研究[3]發現，開展延遲(發病72 h后)手術，在病情允許的情況下，對患者進行3 d以上藥物治療，當炎癥情況得到一定控制后再實施手術治療，可獲得滿意效果。本文旨在探討急性膽囊炎患者分別實施延遲腹腔鏡膽囊切除手術與早期腹腔鏡膽囊切除手術治療的效果差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2020年6月我院收治的急性膽囊炎患者100例，隨機分成實驗組及常規組，各50例。實驗組男23例，女27例；年齡(47.29±3.56)歲；常規組男22例，女28例；年齡(47.35±3.62)歲。納入標準：全部患者在實施臨床檢查后均被確診為急性膽囊炎[4]；存在手術適應癥者；患者及其家屬享有知情同意權，在全面掌握研究有關內容后表示自愿簽署文書。排除標準：存在膽總管結石以及胰腺炎等疾病者；機體心肺功能較差，無法耐受手術治療者；存在手術禁忌癥者[5]；既往存在腹腔鏡手術史或是急性膽囊炎病史者。本次研究經醫院倫理委員會審核通過。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 全部患者在進入醫院后均完善相關檢查，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉，均采用常規四孔法進行治療。常規組患者采取延遲(發病72 h后)腹腔鏡膽囊切除手術治療，在疾病早期患者存在嚴重炎癥或是有結石嵌頓情況存在，膽囊壁炎癥細胞浸潤和纖維組織增生，使得三角區纖維化，同時出現致密粘連，病情嚴重者還可出現三角區冰凍狀粘連，分離難度較大，利用吸引器在沖吸創面滲血的同時，鈍性刮除粘連。若創面出現大量滲血情況時，可使用腎上腺素混合液沖洗創面，發揮良好的止血效果；對于解剖結構不清晰的患者，采用順逆結合方式將膽囊切除，若膽囊床嵌入肝臟程度較深，可將部分膽囊切除；利用電凝對殘留內膜或是膽囊床實施地毯式灼燒，避免出血或是迷走膽管漏。實驗組患者采取早期(發病72 h內)腹腔鏡膽囊切除手術治療，手術過程中首先對粘連進行分離，對于伴有膽囊頸部位結石嵌頓的患者，可首先使用電凝鉤進行電灼戳孔減壓治療，將膽汁充分吸出，在三角區利用鈍銳結合前后三角分離及匯合；早期炎癥三角區疏松程度尚可，因此分離難度不大，可游離出膽囊管，在游離過程中，避免電凝過度或是力量過大，防止對血管、右側肝管以及膽總管造成損傷；對于有膽囊管結石嵌頓情況者，需要將遠端膽囊切開，在取出結石后將膽囊管結扎。全部患者在手術過程匯總均依據實際情況開展對癥治療，如必要可中轉開腹，手術后依據病情需要決定是否置入腹腔引流管。術后48～72 h內常規使用抗生素預防感染，指導患者術后早期下床活動以及進食；術后次日可予以低脂半流質飲食，隨后逐漸恢復普食，若患者出現劇烈嘔吐，需合理延遲進食時間。

1.3觀察指標 比較兩組患者手術過程中出血量、手術時間及手術后恢復工作時間；分別于手術后1 h、12 h及24 h使用視覺模擬評分法(VAS)[6]對兩組患者疼痛感進行評估；比較兩組并發癥總出現率及中轉開腹率，常見并發癥有呼吸道感染、腹水、傷口感染。

2 結 果

2.1兩組臨床指標比較 常規組患者手術過程中出血量高于實驗組，手術時間及手術后恢復工作時間均長于實驗組(t=33.197、42.005、8.816，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2兩組患者術后各時期VAS評分比較 常規組患者術后術后1 h、12 h的VAS得分均高于實驗組(t=10.100、11.004、1.056，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后各時期VAS評分比較分]

2.3兩組并發癥發生率及中轉開腹率比較 常規組患者出現呼吸道感染1例、腹水1例、傷口感染1例，發生率為6.00%；中轉開腹率為12.00%(6/50)。實驗組患者出現呼吸道感染1例、傷口感染1例，發生率為4.00%；中轉開腹率為10.00%(5/50)。兩組患者并發癥總出現率及中轉開腹率比較無明顯差異(χ2=0.211、0.102，P>0.05)。

3 討 論

傳統觀念認為，當發生急性膽囊炎時，膽囊壁會充血水腫，并且有滲出物，四周組織極易粘連，在腹腔鏡下對其進行分離，極易損傷肝臟組織、膽囊血管以及膽總管等，對患者機體損傷較大[7]。另外，還認為急性膽囊炎是腹腔鏡手術中轉開腹的危險因素，因此傳統觀念認為對急性膽囊炎，需在控制炎癥后才可實施手術治療[8]。在鮑景國等[9]研究結果發現早期實施腹腔鏡膽囊切除手術干預急性膽囊炎能夠減少術中出血后，有利于患者術后機體恢復。

本文結果顯示，在術中出血量方面，實驗組低于常規組；在手術時間及術后恢復工作時間方面，實驗組短于常規組(P<0.05)。在術后1 h、12 h的VAS得分方面，實驗組均低于常規組(P<0.05)。表明早期開展手術可降低術中出血量，改善術后早期疼痛感，有利于患者機體恢復，可獲得良好效果。分析可知，開展延期手術治療，存在以下幾點不足：(1)抗炎藥物使用時間較長，部分患者病情可在短時間內發生改變，因此需要在預期內實施手術治療，可能會延長其住院時間，對其家庭經濟造成一定壓力；(2)在使用藥物控制炎癥過程中，可能會發生膽汁性腹膜炎、膽漏、穿孔以及膽囊破裂等情況，增加疾病風險性；(3)開展延遲手術，炎癥滲出會改變成增生期，導致三角區纖維組織發生增生，進而出現致密粘連，增加手術操作難度，并且也極易發生并發癥；(4)對于伴有結石存在的患者，在藥物控制炎癥期間，結石可能會進入膽總管，進而誘發膽源性胰腺炎、膽管炎以及膽總管梗阻等情況，增加后續治療難度。

綜上所述，急性膽囊炎患者實施早期腹腔鏡膽囊切除手術干預，能夠縮短其術后恢復時間，獲得更佳的治療效果。