重型腦外傷患者使用分步控制性減壓術治療的效果及對患者自主生活能力的改善觀察

張林林 陳真(咸陽市中心醫院神經外科，陜西 咸陽 712000)

重型腦外傷患者的病情危急嚴重，患者腦部遭受外力重創后，導致腦部組織、結構受損，形成功能障礙。病情持續進展的過程中，患者會出現顱內壓增加、顱內血腫等情況，嚴重則會發生腦疝，致殘、致死的風險也會顯著增加[1]。開顱血腫清除及去骨瓣減壓術是常用的手術方式，在實施減壓術的過程中，能夠快速地降低顱內壓，但是會導致顱內壓失衡，反而會加重顱內血腫，增加腦疝的發生風險，進而影響到手術療效，不利于患者的術后恢復[2]。為了保障重型腦外傷手術治療的安全性，在降低顱內壓的過程中，維持顱內壓力穩態平衡，應采用分步控制性減壓術。分步控制性減壓術在重型腦外傷臨床治療中的應用，階梯性的進行減壓操作，可以獲得更為理想的治療效果，減少并發癥的發生，進而降低治療風險，有助于改善患者的預后[3]。本文旨在探討分步控制性減壓術在重型腦外傷臨床治療中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2020年8月我院收治的重型腦外傷患者78例，隨機分為觀察組和對照組，各39例。觀察組男22例，女17例；年齡26～69歲，平均(48.13±8.67)歲；硬膜外血腫16例，硬膜下血腫12例，腦實質內血腫11例；格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分3～5分11例，GCS評分6～8分28例。對照組男21例，女18例；年齡23～71歲，平均(47.92±9.15)歲；硬膜外血腫18例，硬膜下血腫12例，腦實質內血腫10例；GCS評分3～5分10例，GCS評分6～8分29例。納入標準：交通事故、高處墜落、暴力擊打所致腦外傷，經影像學檢查確診為重型腦外傷；患者家屬簽署知情同意書。排除標準：合并其他外傷；合并高血壓；心肺功能不全。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 觀察組患者行分步控制性減壓術：取仰臥位，實施全身麻醉。根據CT檢查結果，選擇合適的手術切口，在手術切口上血腫較厚的部位，切開頭皮、牽開器牽開、鉆孔，切開硬膜(呈“十”字，避開近中線回流靜脈)，經切口處釋放血腫液，監測患者的顱內壓變化情況，了解手術操作的減壓效果；快速形成皮瓣、骨瓣，將硬腦膜、骨瓣緩慢分離，監測硬腦膜張力的變化情況，期間需要適量過度通氣，該過程中，收縮壓應控制在90～95 mmHg的范圍內；在此基礎上，剪開顳部硬膜，清除硬膜下血腫，將血腫液逐漸釋放。放射狀分離腦硬膜，在正常腦組織部位，先后使用腦棉、濕紗布(2層)覆蓋，能夠產生壓迫作用，用于預防腦膨出；完成清除硬膜下血腫、止血等操作后，縫合腦硬膜，最后關閉顱腔。對照組患者行開顱血腫清除及骨瓣減壓術：取仰臥位，實施全身麻醉。根據CT檢查結果，選擇合適的手術切口；切開頭皮，實施咬除骨瓣、開骨窗等操作，放射狀切開腦硬膜，將血腫清除；清除血腫后，縫合腦硬膜，關閉顱腔。兩組術后均留置引流管，持續監測患者的顱內壓，觀察患者術后的恢復情況。

1.3觀察指標 意識狀態：應用GCS評分，分越低患者的昏迷程度越為嚴重；顱內壓：手術治療及術后恢復期間，持續進行顱內壓的監測和記錄；神經功能：應用美國國立衛生院神經功能缺損(NIHSS)評分量表評估，評分越高患者的神經功能缺損程度越為嚴重；自主生活能力：應用Barthel指數評估，Barthel指數評分提升則反映出患者自主生活能力的改善；并發癥：觀察急性腦膨出、遲發性側腦內血腫、腦梗死等并發癥的發生情況。

2 結 果

2.1術后恢復情況 術后，兩組患者的顱內壓、NHISS評分顯著降低(P<0.05)，GCS評分、Barthel指數評分顯著提升(P<0.05)，且觀察組患者的顱內壓水平、NHISS評分低于對照組(t=6.629、9.032，P<0.05)，GCS評分、Barthel指數評分高于對照組(t=5.265、8.037，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后各項指標恢復情況比較

2.2并發癥發生情況 觀察組患者出現急性腦膨出1例、遲發性側腦內血腫1例，發生率為5.13%；對照組患者出現急性腦膨出3例、遲發性側腦內血腫3例、腦梗死2例，發生率為20.51%。觀察組患者的并發癥發生率低于對照組(χ2=4.129，P<0.05)。

3 討 論

在重型腦外傷的臨床治療中，實施開顱血腫清除及骨瓣減壓術，可以快速、有效的降低顱內壓，并將顱內血腫清除[4]。但是，該手術方式存在明顯的缺陷，實施骨瓣減壓術后，顱內壓的過快下降，往往會破壞顱內壓的穩態平衡，反而會加重腦損傷，導致手術效果不理想，影響患者的預后[5]。重型腦外傷的手術期間，應該在維持顱內壓穩態的基礎上，平穩的降低顱內壓，需要對減壓過程進行有效的控制，分步實施減壓操作，實現階梯式降壓，有助于降低急性腦膨出、遲發性腦內血腫以及腦梗死的發生風險，進一步提升手術治療的安全性[6]。在開顱血腫清除及骨瓣減壓術中，往往是將腦硬膜直接剪開，進行清除血腫和降顱內壓操作[7]。而在分步控制性減壓術中，通過分步剪開腦硬膜，逐級降低顱內壓，避免顱內壓急驟下降而引發的并發癥。相比之下，實施分步控制性減壓術的降顱內壓效果更好，能夠對患者的腦組織形成良好的保護[8]。

本文結果顯示，術后觀察組患者的顱內壓、NHISS評分及并發生發生率均低于對照組(P<0.05)，GCS評分、Barthel指數評分均高于對照組(P<0.05)。說明分步控制性減壓術在重型腦外傷臨床治療中的應用，在降顱內壓、保護神經功能及改善意識狀態等方面的效果比開顱血腫清除及骨瓣減壓術更好，反映出分步控制性減壓術對于改善重型腦外傷患者自主生活能力的積極影響，且安全性方面的優勢更明顯。本研究存在一定的局限性，由于重型腦外傷患者的樣本量較少，得出的研究結果并不能完全反映出分步控制性減壓術、開顱血腫清除及骨瓣減壓術的優勢和不足，仍需要擴大樣本量，更加深入的進行研究，進一步了解分步控制性減壓術在重型腦外傷臨床治療中的應用價值。