多囊性卵巢綜合征患者AMH水平與雌激素水平及妊娠結局的關系研究

張平 曹浩哲 曹晶 劉憲

(西安交大一附院生殖醫學科,陜西 西安 710061)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一類以卵泡發育成熟障礙，卵子質量差和不排卵為表現，常見于育齡期女性的內分泌紊亂性疾病，也是造成無排卵性不孕癥的主要病因[1]。研究[2]顯示，根據美國國立衛生研究院(NIH)標準，PCOS的發病率已達10%，患者多表現為月經紊亂、高雄激素血癥等臨床特征，且妊娠期合并癥的發生率遠高于正常人群，嚴重影響女性的身體健康。抗苗勒管激素(AMH)是一種由竇前卵泡及早期竇狀卵泡產生的肽類生長因子，在調控卵泡發育、輔助生殖等發面具有重要的調控作用，是衡量卵巢儲備功能的重要指標之一[3]。已有研究[4]表明，AMH水平與PCOS的病理生理過程關系密切，可做為診斷PCOS的血清學標志物。當前有關AMH水平與PCOS患者排卵功能障礙的研究報道較多，但關于不同AMH水平的PCOS患者采用門診促排指導同房或人工授精治療后妊娠結局的研究較少。因此，本研究以因PCOS引起不孕的患者為對象，探討了PCOS患者AMH水平與雌激素水平及妊娠結局的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2019年5月本院收治的因PCOS引起不孕經多囊門診促排卵指導同房或人工授精治療后妊娠的患者362例。根據AMH水平分將所有患者分為低水平組(n=121，AMH≤5.25 ng/mL)、中水平組(n=126，5.25 ng/mL10.56 ng/mL)。入組標準：患者年齡≤40歲；臨床檢查符合PCOS診斷標準[5]；經子宮輸卵管造影檢查證實至少一側輸卵管通暢；在本院行門診促排卵指導同房或人工授精治療。排除標準：子宮發育畸形；存在其他內分泌疾病；近3個月有接受排卵治療。

1.2方法 (1)誘導排卵：所有患者在月經來潮第2～4天檢測基礎血清指標睪酮(T)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)和AMH水平，根據檢測結果在卵泡期使用來曲唑加促性腺激素(HMG)促進排卵；從月經第10天開始對卵泡的數目及大小、子宮內膜類型及厚度進行檢測，當E2≥734 pmol/L、優勢卵泡直徑≥18 mm時，注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 U，并指導同房。(2)人工授精：行人工受精的患者每例均行2次，包括排卵前與排卵后。其中，排卵前受精：在注射HCG后24～36 h行人工授精；排卵后受精：經B超確認排卵后于24 h內行人工授精。精液于無菌取精杯中在室溫下液化，對采集的精液進行優化，前向運動精子總數≥10(106/mL的精液納入本研究，使用人工授精導管取優化后的精子懸液0.30～0.50 mL，通過宮頸注入宮腔內。術后口服地屈孕酮片(生產廠家：Abbott Healthcare Products B.V.，H20170221，規格：10 mg)，10 mg/次，2次/d，連續服用14 d。所有患者在指導同房或人工授精治療14 d后測定尿HCG或血HCG，HCG陽性者14 d天后行陰道超聲檢查，若宮腔內存在孕囊或有原始心管搏動即為臨床妊娠，并對妊娠結局進行隨訪跟蹤。

1.3觀察指標 一般資料包括年齡、BMI、不孕年限及不孕類型等指標；基礎激素水平包括T、LH、E2和FSH等指標，使用電化學發光免疫試劑盒對患者的基礎激素水平進行檢測；子宮內膜及排卵情況包括子宮內膜厚度、人絨毛膜促性腺激素(HCG)日E2水平和基礎竇狀卵泡數(AFC)等指標；妊娠結局：比較三組臨床妊娠率、多胎妊娠率及多囊促排減胎情況；對影響COS患者妊娠結局的相關因素進行Logistic多因素回歸分析。

2 結 果

2.1三組一般資料比較 不同AMH水平的PCOS患者間年齡、BMI、不孕年限和不孕類型比較差異均無統計學意義(F/χ2=1.2127、1.349、1.667、0.240，P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2三組基礎激素水平比較 高水平組血清T、LH、FSH水平高于低水平組和中水平組(P<0.05)；三組血清E2水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組基礎激素水平比較

2.3三組子宮內膜及排卵情況比較 高水平組HCG日E2水平高于低水平組和中水平組(P<0.05)，AFC個數少于低水平組和中水平組(P<0.05)；三組子宮內膜厚度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組子宮內膜及排卵情況比較

2.4三組妊娠結局比較 不同AMH水平PCOS患者間臨床妊娠率、多胎妊娠率及多囊促排減胎情況比較差異均無統計學意義(χ2=0.039、0.471、3.135，P>0.05)。見表4。

表4 三組患者妊娠結局比較[n(%)]

2.5影響臨床妊娠的多因素Logistic回歸分析 年齡、AFC是影響PCOS患者臨床不良妊娠結局的獨立危險因素(OR=2.100、2.568，P<0.05)。見表5。

表5 影響PCOS患者臨床妊娠的多因素Logistic分析

3 討 論

PCOS是臨床孕期女性常見的代謝紊亂性疾病，極易引發育齡女性的不孕不育。研究[6]表明，PCOS與下丘腦垂體軸的異常、胰島素抵抗、肥胖及卵巢相關酶的缺陷有關，但其病因病機尚未完全明確，仍待深入研究。AMH是臨床上評估卵巢儲備功能的重要指標，其與PCOS的關系是當前的研究熱點。既往研究[7]顯示，排卵障礙的PCOS患者血清AMH是正常人的3～5倍，提示AMH與PCOS之間具有重要的聯系。因此，研究AMH水平與PCOS的關系，對PCOS的治療具有重要意義。

I.Cimino等[8]認為AMH主要通過刺激下丘腦GnRH神經元的活動誘導LH的分泌，而LH的分泌也會反過來影響AMH的水平，通過引起顆粒細胞的功能紊亂導致AMH分泌異常。此外，AMH會通過抑制CYP19芳香化酶活性降低卵泡對FSH的敏感性，抑制雌激素產生，進一步促進代謝紊亂與排卵障礙的惡性循環。本研究結果顯示，高水平組血清T、LH和FSH水平高于低水平組和中水平組，提示AMH水平與PCOS患者內分泌功能紊亂有關。三組血清E2水平無明顯差異，可能與AMH調節雌激素機制的復雜性有關，或存在其他分子調控機制[9]。對比三組患者的子宮內膜及排卵情況可知，高水平組HCG日E2水平和AFC均高于低水平組和中水平組，表明AMH水平會影響PCOS患者的排卵情況。PCOS患者的卵巢一般由數量較多竇前卵泡和小竇狀卵泡構成，數量過多的顆粒細胞會導致PCOS患者的AMH水平異常，抑制卵泡的正常發育[10]，使得患者基礎竇狀卵泡數減少。本研究中，三組患者的臨床妊娠率、多胎妊娠率及多囊促排減胎情況比較無明顯差異，提示AMH水平對PCOS患者的妊娠率無明顯影響，這與非PCOS患者AMH水平對妊娠率的影響不同，推測可能原因為PCOS患者AMH水平升高的程度與小竇狀卵泡的顆粒細胞功能受損程度相關[11]。劉盼等[12]研究了PCOS患者的內分泌狀態對宮腔內人工授精成功率的影響，發現高AMH組的妊娠率較低，低AMH組的妊娠率較高，但組間妊娠率比較差異無統計學意義，表明AMH水平對人工授精的妊娠結局預測價值有限。本研究對影響PCOS患者妊娠結局的相關因素進行Logistic多因素回歸分析發現，年齡和AFC是影響PCOS患者臨床不良妊娠結局的獨立危險因素，血清AMH和雌激素水平不是影響PCOS患者臨床不良妊娠的相關因素，進一步表明血清AMH水平對PCOS患者妊娠結局無明顯影響。

綜上所述，AMH水平與PCOS患者的臨床癥狀相關，會影響PCOS患者的基礎激素水平與排卵情況，提高HCG日E2水平，降低AFC個數，但對臨床妊娠結局沒有明顯影響。