英夫利西單抗組合方案對廣泛病變型克羅恩病患者的炎癥指標和腸黏膜愈合的影響

簡嘉甫?劉思雪?武暉博?鐘娃?夏忠勝?鐘英強

【摘要】 目的 觀察英夫利西單抗（IFX）組合方案對廣泛病變型克羅恩病（CD）患者的炎癥指標及腸黏膜愈合的影響。方法 采用中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院的內(nèi)鏡分級評價標準及腸黏膜愈合標準，回顧性分析160例廣泛病變型CD患者[IFX組合方案治療組（98例）、傳統(tǒng)藥物治療組（62例）]的炎癥指標及腸黏膜愈合資料。結(jié)果 IFX組合方案治療組在第2次治療前，CRP、ESR、IL-6迅速下降，血清TNF-α升高（P均< 0.05）。IFX組合方案治療組中，治療達12次患者的結(jié)腸黏膜愈合率與小于12次的患者比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。IFX組合方案治療組內(nèi)鏡下總有效率（80.3%，57/71）較傳統(tǒng)藥物治療組（64.5%，40/62）患者高（P = 0.041）。結(jié)論 應(yīng)用IFX組合方案可使患者血清TNF-α水平明顯升高，但不影響腸黏膜的愈合。IFX組合方案較傳統(tǒng)藥物治療組更可促進結(jié)腸黏膜愈合。

【關(guān)鍵詞】 炎癥性腸病;克羅恩病;英夫利西單抗;黏膜愈合;炎癥因子

Effect of infliximab combination therapy on inflammatory biomarkers and intestinal mucosal healing in patients with extensive Crohn’s disease Jian Jiafu， Liu Sixue， Wu huibo， Zhong Wa， Xia Zhongsheng， Zhong Yingqiang. Department of Gastroenterology， Sun Yat-sen Memorial Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510120， China

Corresponding author， Zhong Yingqiang， E-mail： zhongyingqiang@126.com

【Abstract】 Objective To investigate the effect of infliximab （IFX） combination therapy on inflammatory biomarkers and intestinal mucosal healing in patients with extensive Crohn’s disease（CD）. Methods According to the evaluation criteria of endoscopic grading score and mucosal healing of Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University， inflammatory biomarkers and mucosal healing data of 160 patients with extensive CD were retrospectively analyzed. All patients were assigned into the IFX combination therapy group （n = 98） and conventional drug therapy group （n = 62）. Results The C-reactive protein （CRP） level， erythrocyte sedimentation rate （ESR） and interleukin 6 （IL-6） level began to decline， but the serum TNF-α level increased during the second cycle of IFX treatment.? In the IFX combination therapy group， the healing rate of colonic mucosa in patients treated for 12 times had statistical significance compared with that of those treated for less than 12 times （P < 0.05）. In the IFX combination therapy group， the endoscopic total effective rate was 80.3% （57/71）， significantly higher than 64.5% （40/62） in the conventional drug therapy group （P = 0.041）. Conclusions IFX combination regimen can significantly increase the serum TNF-α level， whereas it exerts no effect upon intestinal mucosal healing. IFX combination therapy can more effectively promote colonic mucosal healing than conventional therapy.

【Key words】 Inflammatory bowel disease; Crohn’s disease; Infliximab; Mucosal healing; Inflammatory factor

克羅恩病（CD）是一種發(fā)病機制未完全明確的難治性腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，如果未能及時控制病情，容易引發(fā)一系列并發(fā)癥[1-2]。英夫利西單抗（IFX）作為我國第一個獲批上市治療CD的生物制劑，仍有很多問題待解決，如炎癥生物標記物與黏膜愈合方面關(guān)系研究較少，對于CD腸黏膜愈合的標準仍沒有共識，進而影響CD治療中生物制劑的停藥時機。因此本研究對于IFX組合方案治療廣泛病變型CD的炎癥因子變化及治療的腸黏膜愈合進行分析。

對象與方法

一、研究對象

2011年至2021年在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院確診為CD的患者160例。IFX組合方案治療組98例，男71例、女27例，年齡（27.18±10.80）歲。傳統(tǒng)藥物治療組（糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、5-氨基水楊酸類藥物）共62例，男41例、女21例，年齡 （32.29±14.39）歲。2組性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，經(jīng)中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：SYSEC-KY-KS-2021-018）。

二、納入標準及排除標準

納入標準：①根據(jù)最新的指南共識意見，通過患者臨床癥狀、病理學、內(nèi)鏡、和（或）影像學診斷為CD;②廣泛病變型CD患者，病變范圍大于1 m;③IFX治療≥6次的患者[3-8]。排除標準：惡性腫瘤如淋巴瘤、結(jié)腸癌;免疫相關(guān)性潰瘍?nèi)鐫冃越Y(jié)腸炎、腸白塞病、移植物抗結(jié)腸病等;治療性腸道潰瘍?nèi)鏝SAID性腸道潰瘍、放射性腸道潰瘍等;感染性腸道潰瘍?nèi)缒c道阿米巴病和真菌、病毒（巨細胞病毒、EB病毒等）、細菌感染及腸結(jié)核等;缺血性腸病等;孕婦;使用有影響檢測指標藥物者;合并其他嚴重疾病者;隨訪資料不完整者。

三、研究方案

于病歷系統(tǒng)收集患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括人口統(tǒng)計信息、CD蒙特利爾分級、CD活動指數(shù)（CDAI）、發(fā)病年齡、CD的病程、入院前手術(shù)史、使用傳統(tǒng)藥物治療、IFX的使用劑量、使用周期、IFX使用的次數(shù)、每次隨訪的電子結(jié)腸鏡、電子胃鏡及OMOM膠囊內(nèi)鏡檢查報告。實驗室系統(tǒng)搜集患者炎癥指標，內(nèi)容包括血常規(guī)、CRP、ESR、電解質(zhì)、轉(zhuǎn)氨酶、抗核抗體、抗ds-DNA，可溶性IL-2受體（SIL2R）、血清IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α。內(nèi)鏡原則上每4～5個月復(fù)查腸鏡、半年復(fù)查OMOM膠囊小腸鏡，在緩解期期間，每隔半年或1年復(fù)查內(nèi)鏡。

四、藥物及給藥方法與分組

1.藥 物

IFX商品名類克Remicade，為楊森公司產(chǎn)品，100 mg/瓶，其為75%人源和25%鼠源雜交的單克隆抗體制成，為單克隆IgG1抗TNF-α抗體[9]。這些抗體可結(jié)合并中和可溶的、和膜結(jié)合的TNF[10]。

2.給藥方法與分組

根據(jù)治療方案分為IFX組合方案治療組與傳統(tǒng)藥物治療組。傳統(tǒng)藥物治療組患者予美沙拉嗪每次1 g，每日3次;糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍，商品名美卓樂）0.50～0.75 mg/（kg·d），每日1次;硫唑嘌呤（商品名依木蘭）1.5～2.5 mg/（kg·d）;沙利度胺（商品名反應(yīng)停）1.5 mg/（kg·d）。每位患者至少使用2種以上藥物。IFX組合方案治療組在傳統(tǒng)藥物治療組的基礎(chǔ)上加用IFX，IFX劑量為每次 ≥ 5 mg/kg，標準IFX治療0、2、6周，以后每隔8周靜脈滴注1次。根據(jù)IFX治療療程分為6次IFX組、7～11次IFX組、12次IFX組、> 12次IFX組。

五、實驗室指標

每次隨訪靜脈采血進行檢測以下相關(guān)指標。ESR采魏氏法（Westergren法）：將離體抗凝血液置于特制刻度測定管內(nèi)，垂直立于室溫中，1 h準紅細胞層下沉距離，單位為mm。CRP、SIL2R、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α采用ELISA法。抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體采用ELISA法及間接免疫熒光法檢測，結(jié)核感染T細胞斑點試驗采用酶聯(lián)免疫斑點技術(shù)，巨細胞病毒、EB病毒及肝炎病毒采用ELISA法檢測。

六、CD的內(nèi)鏡分級評價標準與療效評價標準

CD的內(nèi)鏡分級評價標準采用中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院的CD內(nèi)鏡分級評價標準（腸鏡及膠囊內(nèi)鏡）。0級：黏膜正常化或治療后潰瘍白色瘢痕化;Ⅰ級：炎癥改變;Ⅱ級：潰瘍形成;Ⅲ級：黏膜明顯增厚、腸腔炎癥性狹窄;Ⅳ級：瘢痕狹窄;Ⅴ級：發(fā)生中重度不典型增生或癌變[11-14]。

CD的內(nèi)鏡療效評價標準：黏膜愈合，內(nèi)鏡下分級為0級;黏膜病損緩解，內(nèi)鏡下分級改善大于2級;黏膜病損改善，內(nèi)鏡下分級改善大于1級;無效，黏膜病變無改善，甚至加重。總有效率=黏膜病損愈合率+黏膜病損緩解率[12]。

七、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0進行分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，治療前后各項指標比較采用符號秩和檢驗;計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、IFX組合方案對廣泛病變型CD患者的炎癥指標影響

IFX組合方案組的98例CD患者，予IFX組合方案治療2次療程前復(fù)查炎癥因子，CRP（參考值范圍< 5 mg/L）、ESR （參考值范圍0～15 mm/h）、IL-6 （參考值范圍0～5.9 pg/mL）均有大幅度的下降，CRP平均下降70.2%（P < 0.05）、ESR平均下降44.1%（P < 0.05）、IL-6平均下降45.6%（P < 0.05）。傳統(tǒng)藥物治療組，治療前后，患者的CRP、ESR也下降（P均< 0.05），見表1、2與圖1A～C。

SIL2R（參考值范圍223～710 U/mL）在隨訪第2次時出現(xiàn)下降，隨著之后的隨訪逐漸下降，但均在正常范圍內(nèi)波動。IL-8（參考值范圍0～62 pg/mL）則呈現(xiàn)較緩慢伴有波動的下降。多數(shù)患者該指標可在第3次IFX治療后恢復(fù)至正常水平。IL-1β（參考值范圍0～5 pg/mL）、IL-10（參考值范圍1.0～9.1 pg/mL）則持續(xù)在正常范圍內(nèi)波動未見明顯變化，見表1。

IFX治療后血清TNF-α水平出現(xiàn)2個高峰，血清TNF-α（參考值范圍0～8.1 pg/mL）在使用IFX后逐漸上升，在第6次后逐漸趨于穩(wěn)定，第12次治療后再度出現(xiàn)上升，第2次高峰血清TNF-α水平高于第1次，后于第13次治療后再度下降至第6次治療后水平。第1次的高峰平均比治療前上升8.65倍，第2次高峰平均又比第1次高了2.29倍。大多數(shù)患者在治療6～12次間達到腸黏膜的愈合及緩解，見表1與圖1D。

二、IFX組合方案對廣泛病變型CD腸黏膜愈合的影響

1. IFX組合方案組與傳統(tǒng)藥物組對腸黏膜愈合的影響

2組性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。2組內(nèi)鏡下總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義

（P < 0.05），見表3。

2. IFX組合方案治療次數(shù)對腸黏膜愈合的影響

6次IFX組、7～11次治療組、12次IFX組及>12次IFX組在性別構(gòu)成、年齡分布比較均無明顯差異（P均> 0.05），具有可比性。4組患者的小腸黏膜愈合率均較低，見表4。

3.IFX組合方案對結(jié)腸與腸黏膜愈合的差異影響

IFX組合方案組33例達到結(jié)腸黏膜0級愈合，7例達到小腸黏膜0級愈合，同時發(fā)現(xiàn)小腸黏膜愈合皆晚于結(jié)腸黏膜愈合，結(jié)腸黏膜0級愈合時間為25.0（25.5）周，小腸黏膜0級愈合時間為81.0（27.0）周。

多數(shù)患者在第5次IFX組合方案治療后出現(xiàn)結(jié)腸黏膜愈合，多數(shù)愈合發(fā)生在第3次至第12次IFX組合方案治療之間，在此期間小腸黏膜能達到愈合者僅有7例，見圖2、3。

討 論

近年來，隨著藥物學特別是生物制劑的不斷發(fā)展，治療炎癥性腸病的手段也逐漸增多。生物制劑已經(jīng)廣泛應(yīng)用于CD的治療，開創(chuàng)了炎癥性腸病的治療由廣泛的免疫治療向靶向治療轉(zhuǎn)變，對于生物制劑治療的相關(guān)研究及經(jīng)驗也越來越多。但生物制劑仍無法根治CD，只是加快CD腸黏膜愈合，減少并發(fā)癥，從而降低住院率和手術(shù)率，提高患者生活質(zhì)量。

CRP及ESR在CD炎癥監(jiān)測中使用最為廣泛的2個生物標記物，除了上述兩個已公認的炎癥指標外，本研究還監(jiān)測其他與CD相關(guān)的因子，如SIL2R、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α。在監(jiān)

測的炎癥因子中除了 IL-6外，其余因子皆未能反映治療后的變化[15]。

IL-6是一種多效性細胞因子，在免疫調(diào)節(jié)、造血、炎癥和腫瘤發(fā)生等生物學活動中發(fā)揮重要作用，在CD患者中也發(fā)現(xiàn)具有促炎癥的作用，當IL-6水平小于2.41 pg/ml，是與IFX治療35周后腸黏膜緩解相關(guān)的因素之一[16]。

在本研究中多數(shù)炎癥因子都在第2次IFX組合方案治療后出現(xiàn)大幅度的下降，提示治療有效，個別無效患者CRP及ESR水平未見顯著下降，仍維持在高水平，由此可知炎癥因子的水平下降與患者癥狀緩解相關(guān)，但腸黏膜愈合相對滯后。

血清TNF-α的曲線則與其他炎癥因子不同，在觀察中出現(xiàn)2個上升的高峰，血清TNF-α初期都會大幅升高。對于血清抗TNF-α發(fā)生2次高峰的原因尚不清楚，未見相關(guān)文獻研究，但可以發(fā)現(xiàn)在2次高峰間為大多數(shù)患者愈合、緩解的區(qū)間，血清TNF-α升高與腸黏膜愈合無必然關(guān)系。IFX有效治療可中和血清及腸黏膜的TNF-α，導致部分患者的血清TNF-α反應(yīng)性升高，盡管如此TNF-α與腸黏膜愈合無關(guān)，但持續(xù)升高的血清TNF-α不排除誘導惡液質(zhì)可能。

目前國際上對CD的腸黏膜病變描述多采用CD簡化內(nèi)鏡下評分系統(tǒng)，但該系統(tǒng)沒有明確的腸黏膜愈合定義。國際上認為沒有潰瘍，就是腸黏膜愈合，但是該定義不嚴謹，沒有潰瘍不等同于腸黏膜愈合[17]。該定義對當今炎癥性腸病的治療及隨訪，缺乏嚴格性。本中心采用我院腸黏膜愈合的標準進行評價，腸黏膜愈合的標準需達到0級，即腸黏膜正常化或白色疤痕形成，經(jīng)本中心20多年來的經(jīng)驗，本中心的腸黏膜愈合標準可更有效指導科研、臨床工作[11， 13-14]。

本中心在2009年就已經(jīng)采用IFX組合方案治療CD，可提高腸黏膜的愈合率。2016年Cosnes等[18]研究指出單用IFX治療2年，腸黏膜愈合率為45%，且停藥后易復(fù)發(fā)。Colombel等[19]的研究也支持IFX聯(lián)合其他藥物的治療方案對比單用IFX治療更有效。同時對比國外采用組合方案的研究的腸黏膜緩解率為74.1%，本研究的IFX組合方案總有效率為80.3%，對于治療廣泛病變型CD的效果更佳。

在傳統(tǒng)藥物治療組及IFX組合方案的治療中，IFX組合方案有更好的內(nèi)鏡下總有效率的效果，但在2～3年的隨訪中，無論IFX組合方案還是傳統(tǒng)治療方案，小腸黏膜的0級愈合是CD治療的難點。

在IFX組合方案中，小腸黏膜愈合相對滯后，對于結(jié)腸愈合及小腸黏膜愈合的差異，可能有2個原因：①小腸黏膜淋巴細胞聚集較多，免疫狀況比結(jié)腸更加復(fù)雜;②腸系膜的病變特別是腸系膜的脂肪炎癥，嚴重影響小腸黏膜愈合的進程。若需要提高小腸黏膜的愈合程度，應(yīng)加強抗免疫的強度及延長維持治療的時間，選用全身起作用的藥物治療，靶向腸道的藥物可能治療效果差。

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（收稿日期：2021-06-25）

（本文編輯：楊江瑜）