基于唐宗海“治血四法”探討急性非靜脈曲張性上消化道出血的診療思路

陳祥華 林 平,2 何友成 黃銘涵,2 黃建輝 李思漢

(1 福建中醫藥大學附屬第二人民醫院,福州,350003;2 福建中醫藥大學脾胃特色優勢學科,福州,350122； 3 廣州中醫藥大學基礎醫學院,廣州,510006)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血[1],包括食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起的出血,其中急性非靜脈曲張性上消化道出血(Acute Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding,ANVUGIB)是最常見的出血類型[2],在中醫學中屬“血證(吐血、便血)”范疇。近年來的系統評價顯示[3],ANVUGIB年發病率為19.7/10萬～57.0/10萬,平均7 d出血復發率為13.9%。清代著名醫家唐宗海對于血證的治療頗有心得,其所著《血證論》是我國第一部有關血證治療的專著。他通過對多種血證的長期研究,摸索總結出治療出血病證的“治血四法”,被后世醫家尊奉為“通治血證之大綱”。目前關于運用“治血四法”理論指導ANVUGIB治療的研究較少,故我們基于“治血四法”理論,探討ANVUGIB的治療思路。

1 “治血四法”的理論淵源

“治血四法”首載于唐宗海《血證論》之“吐血篇”,即“止血”“消瘀”“寧血”“補虛”,此四法既體現“急則治其標”的思想,又不忘“治病必求于本”之原則,臨床應用互為補充。唐宗海自述其理論“寢饋于《黃帝內經》、仲景之書,觸類旁通”,縱觀全書,《黃帝內經》《傷寒雜病論》等經典著作和歷代各家思想是其研究血證的活水源頭[4]。唐氏師古而不泥古,病因病機參考了《黃帝內經》氣血相關理論及歷代醫家的相關論述,如朱震亨“氣有余便是火”,張介賓“血動之由,惟火惟氣”等,提出“陰陽水火氣血論”,認為血證的發生均與氣病有關;治療上創新性地提出“所謂止血者,即謂此未曾溢出,仍可復還之血,止之使不溢出,則存得一分血,便保得一分命,非徒止已入胃中之死血已耳”“瘀血著留在身,上下內外,各有部分不同,分別部居,直搗巢穴”“血之所以不安者,皆由氣之不安故也,寧氣即是寧血”“邪之所湊,其正必虛,去血既多,陰無有不虛者矣,陰者陽之守,陰虛則陽無所附,久且陽隨而亡,故又以補虛為收功之法”等觀點,最終確立了“治血四法”。

2 ANVUGIB與“治血四法”

2.1 從“治血四法”認識ANVUGIB的病因病機 唐宗海認為,平人氣血調和,血液正常循于脈內,一旦氣血失和,血液運行不循常道,溢于脈外即為血證,將出血分為“血上干”“血下泄”“血外滲”“血中瘀”4類。ANVUGIB并非中醫學病名,其出血的臨床癥狀不盡相同,但亦不外乎此4類,其中“血上干”即表現為血液從上部而出,氣為血之帥,氣機沖逆,迫血妄行,血離于常道,隨氣上溢而為吐血、嘔血等證,唐氏言“血之歸宿,在于血海,沖為血海,其脈麗于陽明,未有沖氣不逆上,而血逆上者也”,認為其病機總屬邪盛氣實,氣機逆而上沖,迫血妄行;以臟腑論,認為吐血其病位在胃,嘔血其病位在肝。“血下泄”則為血液從下部而出,表現為便血,可分為虛實兩端,虛者為氣虛失攝,血無歸附所致;實者為氣火、濕熱下注,迫血下泄所致,以臟腑論,其病位主要在大腸,而“肺與大腸相表里”“腎開竅于二陰”,大腸之傳導又有賴于肺氣的宣降、腎陰之濡潤,此外,脾胃濕熱、肺經遺熱、肝經血熱傳于大腸亦可發為便血。“血外滲”可見于皮膚、黏膜、孔竅等出血,臨床表現為反復發作的缺鐵性貧血和糞便隱血試驗陽性之隱性出血,唐氏云“血之為物,熱則行”,認為一切迫血外滲之因皆可歸于氣火內盛。唐氏認為,凡離經之血停留體內,皆為瘀血,即“血中瘀”,并言“經隧之中,既有瘀血踞住,則新血不能安行無恙,終必妄走而吐溢矣”,認為瘀血既是病理產物,又是新的致病因素,不僅阻礙新血生成,且可導致出血不止或再次出血。

由此可見,ANVUGIB的病因病機總屬氣血失和,根據其臨床表現的不同,可以分為虛實兩端。虛者,為脾氣、肺氣、腎陰等不足,致血下泄而成便血;實者,為各臟腑(主要為肺、脾、胃、肝、大腸)火熱之邪或上逆或下注,發為吐血、嘔血、便血。其中,血瘀是本病發生發展的重要因素。

2.2 運用“治血四法”指導ANVUGIB的治療

2.2.1 止血為第一要法 唐宗海云“血之原委,不暇究治,唯以止血為第一要法”“存得一分血,便保得一分命”,強調了止血的重要性,西醫亦將內鏡下止血列為重要治療手段[5]。唐氏認為“止血之法雖多,而總莫先于降氣”,且“血證氣盛火旺者,十居八、九”,提出止血之要在于降氣瀉火,獨取陽明,方選瀉心湯之類,并首推大黃的降氣和止血之效。近年來多項研究也證實,大黃治療上消化道出血療效確切[6-9]。林平等[10]的研究表明,黃蜜漿(生大黃粉與蜂蜜調配制成)聯合質子泵抑制劑治療ANVUGIB,較單純使用質子泵抑制劑可有效縮短止血時間,并提高痊愈率。

2.2.2 止血不忘消瘀 血瘀是貫穿ANVUGIB發生發展的重要因素,張辰浩等[11]的研究表明,動物實驗、現代臨床試驗及中醫理論研究均提示血瘀與ANVUGIB有密切聯系。溫艷東等[12]將48例上消化道出血患者隨機分為化瘀止血散(大黃粉、三七粉、白及粉)觀察組和凝血酶對照組,結果提示:觀察組在總有效率、中醫證候療效、血紅蛋白改善程度、出血癥狀積分等方面均優于對照組,證實化瘀止血法是上消化道出血的有效治法。

2.2.3 寧血必先求本 《黃帝內經》云:“急則治其標,緩則治其本。”止血之法用藥多峻猛,屬急則治標之法;血止之后,須防再發,應溯本求源以寧血,為緩則治本之法。臨床應用時,應辨其病因,隨證權變,施以清熱瀉火、清氣涼血、滋陰降火等法;并根據所涉臟腑不同,“表則和其肺氣,里則和其肝氣,而尤照顧脾腎之氣”。李裕懷[13]以清熱瀉火、攻下降氣為治則,應用三黃瀉心湯加味治療上消化道出血,療效肯定。

2.2.4 補虛需掌握時機 唐宗海認為,補虛為治血的收工之法,從陰陽而論,“當補陽者十之二三,補陰者十之八九”,重視滋補陰血;從臟腑而言,側重從肺、脾、肝三臟調補。李獻良[14]研究表明,十全大補湯可明顯改善急性上消化道出血后期貧血患者的網織紅細胞、血紅蛋白含量等指標。唐氏同時強調,補虛不能操之過急,需掌握時機,“如邪氣不去而補之,是關門逐賊;瘀血未除而補之,是助賊為殃”,認為補血之法須在邪清瘀消后方可使用。

2.2.5 四法合參,效如桴鼓 臨床上ANVUGIB病因病機錯綜復雜,應用四法時不可拘泥一法,應四法合參,隨證靈活運用。陳吉全和吳玉林[15]認為,“治血四法”不應絕然分開,止血、消瘀時可寧血,因祛除病因亦有助于止血;寧血時也可適度注意止血、消瘀,以防再次出血;補虛時亦可佐以少量止血、消瘀之品。有研究根據“治血四法”理論自擬膠七散,方中阿膠功能止血補血,令血既止而新血亦生;三七具有止血生肌、消瘀止痛之功,可令血既止而不留瘀。二藥相配,可達止血、消瘀、寧血、補血的作用；其研究通過隨機對照試驗觀察膠七散治療上消化道出血療效,結果表明服用膠七散的觀察組痊愈率高于使用法莫替丁治療的對照組,血止時間短于對照組[16-17]。

3 小結

ANVUGIB是臨床最常見的急危重癥之一,現代醫學治療手段目前仍存在一定的不良反應及并發癥,中西醫結合治療可明顯提高療效,降低不良反應發生率[18-21]。基于“治血四法”理論探討ANVUGIB的病因病機和治療,有助于豐富對病因病機認識及治法的探究,從而為臨床以中醫藥治療ANVUGIB提供依據。