黃疸1號方治療濕熱型黃疸療效機制的理論探討

韋湘紅　胡振斌

黃疸1號方治療濕熱型黃疸療效機制的理論探討

韋湘紅1胡振斌2

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530000）

黃疸由各種疾病所引起的血清膽紅素濃度升高所致，主要見于肝膽系疾病，是常見的癥狀與體征。黃疸1號方是治療濕熱型黃疸的有效經驗方，文章從祖國醫學對黃疸形成的病因病機的認識、黃疸1號方的組方意義及組方中藥物的現代藥理研究等方面探究其療效機理。該方在茵陳蒿湯的基礎上結合臨床經驗進行擴展，從濕熱型黃疸濕熱熏蒸、困阻脾胃、壅塞肝膽氣機、膽汁疏泄失常泛溢肌膚的病理機制出發，治以清熱利濕、利膽退黃之法，現代藥理研究表明該方組成藥物的活性成分具有保肝利膽、退黃降酶、抗炎、抗腫瘤等藥理作用，為今后臨床上運用黃疸1號方治療濕熱型黃疸提供了理論依據。

黃疸1號方；濕熱型黃疸；療效機制；理論探討

引言

黃疸是指因外感濕熱疫毒、勞倦、飲食傷于脾胃或病后正虛導致濕邪困阻脾胃，肝膽氣機壅塞不暢，疏泄失常，膽汁泛溢肌膚，以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證，目精黃染是該病的重要特征。現代醫學認為，黃疸是膽紅素代謝轉化異常進入血液，沉積在身體組織中，引起鞏膜、皮膚、黏膜、尿液等發生黃染的現象，血中膽紅素水平異常增高[1]。多種病因可以導致黃疸，主要見于肝膽系疾病，可涉及西醫學中Hepatocellular jaundice（肝細胞性黃疸）、Obstructive jaundice（阻塞性黃疸）和Hemolytic jaundice（溶血性黃疸）。目前，臨床上治療黃疸常采取退黃、護肝、介入引流等手段，但其療效不甚滿意，且常有副作用，易反復。在臨床療效、減緩癥狀、改良肝臟功能、提升患者生活質量等方面，中醫有其獨特的優勢和經驗[2]。中醫從整體觀和辨證論治出發來調節人體臟腑生理機能，內外同治，標本兼顧，虛實結合，善于實施個體化診療。黃疸1號方是廣西中醫藥大學第一附屬醫院肝病一區在研習經方及總結前人經驗的基礎上，與臨床實踐相結合，逐步形成治療濕熱型黃疸的經驗方，在臨床治療中對濕熱型黃疸展現出良好的療效。本文試從濕熱型黃疸病因病機、黃疸1號方的基本方義及藥物成分藥理研究等方面進行詳細討論研究，思索本方療效作用的理論基礎。

1 病因病機

歷代醫家對黃疸的認識各有不同，對黃疸形成的病因病機認識主要包括濕熱、寒濕、瘀熱、疫毒、酒食、膽汁外泄等方面，其中濕熱壅遏致病最為常見[3]。

1.1 醫家經典

早于《內經》中便有關于黃疸的病名和主要癥狀的記載，提出濕熱致疸學說。張仲景基于《黃帝內經》提出黃疸形成的關鍵是濕邪為患，“脾色必黃，瘀熱以行”。瘀熱亦是黃疸發病的重要因素。亦提出飲食傷于脾胃，脾胃運化失常，胃中苦濁，濁氣下流而致黃疸。張仲景認為濕熱雖是黃疸形成的關鍵因素，但瘀熱亦有重要地位，其創制的退黃名方茵陳蒿湯成為古今醫家治療濕熱型黃疸的重要基礎方劑。《諸病源候論·急黃候》指出急黃因“脾胃有熱，谷氣郁蒸”，外加濕熱疫毒導致，且病勢暴急病情危重。成無己在《傷寒明理論》中提到濕熱盛則發黃，“內熱己盛，復被火者，亦發黃也”。《丹臺玉案》曰“無濕不成疸”“黃疸之證，皆濕熱所成”皆指出濕熱為黃疸成因。《景岳全書·黃疸》提出了“膽黃”的病名，“膽傷則膽氣敗，而膽液泄”，認識到黃疸的形成與膽液外泄有關。葉天士在《臨證指南醫案》中認為“陽黃從濕得之，濕邪入里化熱，膽熱液泄，熏蒸遏郁于肝則身目俱黃”。《張氏醫通》指出瘀血阻遏，膽汁泛溢肌膚發為黃疸。

1.2 現代理論

現代醫家對黃疸的病因病機也有不同看法，盧芬萍等[4]總結張師經驗認為濕邪阻滯、瘀血內結是導致黃疸最基本的中醫病因病機，臨床上表現“濕—瘀—虛”的演變動態過程，但濕邪、瘀血貫穿疾病始終。楊佼等[5]提出濕熱、寒濕、瘀血皆可致黃疸，黃疸的病位多在肝膽，肝疏泄失常導致膽汁外溢。因此無論何種病因導致黃疸，肝膽疏泄失常乃是黃疸發生的根本機制。陳英等[6]認為黃疸形成的基本病機為脾病濕滯，濕邪郁久生熱，濕熱留著脾胃，清利脾胃濕熱則是祛除黃疸的重要手段。清利濕熱助運脾胃，飲食水谷精微得以運化輸布全身，正氣漸復，邪氣亦不可干。若外感濕邪，脾氣健運，則濕邪易退，若濕邪壅滯脾土，易致脾虛，脾虛則又為瘀熱痰濁內生的前提。張國梁[7]認為慢性肝病具有“久病入絡”“內結為瘀血”的特點，瘀血在各類慢性肝病或非肝病所導致的黃疸中有重要影響，尤其是久治不愈的黃疸，瘀血滯留，日久化熱生火黃疸難退，氣機郁滯、瘀血阻絡是其病機關鍵。

從古今醫家對黃疸病因病機的見解中可以充分認識到，黃疸形成的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、瘀血、氣滯、疫毒六種，但關鍵是濕邪為患，形成該病的機理主要在于濕邪困阻脾胃，壅滯肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢肌膚，雖各有側重，又常相互為因，錯雜同病。由此總結出黃疸病位在肝膽脾胃。趙雯[8]通過頻數分析得知，在黃疸患者臨床證候中，濕熱壅盛型占比最高，高達36.12%，肝膽濕熱占比達8.33%。黃疸初發，濕性停滯留戀，熱邪耗氣傷津，致使氣機不暢、血脈凝滯。若失治誤治或飲食不調，則常常病情迅速進展或纏綿反復，正氣耗傷，病邪羈留[9]。故黃疸的正確治療對機體正氣恢復、病邪清除有重要意義。

2 黃疸1號方

黃疸1號方是胡振斌教授經多年臨床經驗，研習醫家經典，于臨床反復實踐優化后形成的有效治療濕熱型黃疸的基本方，有清熱利濕、利膽退黃之功。黃疸1號方由茵陳、梔子、大黃、赤芍、葛根、廣金錢草、木香、茯苓組成，以茵陳蒿湯為基礎加味而成。

2.1 方義解讀

茵陳，味苦、辛，性微寒，具有清熱利濕、利膽退黃的功效。《神農本草經》中載其“主風濕寒熱邪氣，熱結，黃疸。久服輕身，益氣，耐老[10]”。李高輝等[11]認為茵陳因其行散之性，暢行內外，因勢利導，能通利水道，逐濕從小便而出，濕去則熱無所倚，并隨濕而去，而最終達到去除濕熱的目的。梔子，味苦性寒，具有清熱利濕、瀉火除煩、涼血解毒的功效。梔子苦寒能清熱瀉火燥濕，通利三焦，合茵陳導濕熱從小便而去。大黃，味苦性寒，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經、利濕退黃的功效。《神農本草經》中記載大黃具有“通利水谷”的作用，《本草綱目》中也提及大黃可主“小便淋瀝”，吳又可認為“退黃以大黃為專功”，故大黃伍茵陳、梔子不僅令濕熱瘀滯隨大便而去，同時對消除黃疸患者出現小便不利的臨床癥狀也有幫助。茵陳蒿湯作為治療濕熱型黃疸的代表方劑，其利濕與瀉熱并進，通腑與逐瘀并行，前后分消，使濕熱從二便而出。赤芍，味苦，性微寒，歸肝經，清瀉肝火，能行血中瘀滯。《醫學心悟》云：“去瘀生新，而黃自退矣。”中醫肝病大家關幼波提出“治黃先治血，血行黃易卻”的理論；著名肝病專家汪承柏教授[12]認為“久病入絡，病久必瘀”，其在臨床上善用大劑量赤芍退黃，療效顯著。因此，臨床上在黃疸的治療過程中，不僅要清熱利濕，同時也要注重活血化瘀。葛根，味甘、辛，性涼，功效解肌退熱、升陽止瀉、通經活絡。汪教授[13]認為葛根可散肝之郁火、退黃，其升陽止瀉之效可減輕赤芍在退黃過程中引起的泄瀉等癥狀。廣金錢草，味甘、淡，性涼，功能利濕退黃、利尿通淋，適用于黃疸尿赤。仝小林教授[14]認為黃疸或伴有口干口苦、便干等癥狀，或無癥狀，當以茵陳、赤芍、金錢草為基礎方治療，陽黃則加大黃、梔子。木香辛溫香燥，升降皆可，通行胃腸、三焦氣機，為行氣止痛要藥，且能健脾和胃[15]，與大黃同用行氣導滯，疏肝理氣而利濕退黃。茯苓有利水滲濕、健脾、寧心安神的功效。陳士鐸[16]認為茯苓補中有瀉，全非通利之用，濕邪困遏脾胃，故茯苓在利濕同時可健脾，脾主運化，脾氣健運則水濕不滯。

2.2 名醫看法

胡振斌教授認為，凡發黃疸等證，多因濕熱，濕熱型黃疸緣由脾濕不流，復挾火熱，困遏于中焦，肝膽疏泄失常，濕熱相搏則郁而生黃，分利為先，清血瀉熱，熱清則小便清，小便清而黃自退。通利二便是驅除體內濕邪的主要途徑，無論濕熱輕重偏倚，攻下法的應用均有利于黃疸的消退，雖此證元氣尚強，脾胃無損，但須顧護脾胃正氣，中病即止。黃疸1號方以茵陳蒿湯為基礎清熱利濕退黃，加入廣金錢草增強利濕退黃之功，赤芍散瘀行血，葛根升陽散郁，使氣血健運，津液輸布正常；木香疏肝健脾，通行三焦氣機，茯苓健脾利濕，體現了退黃利濕又兼顧護脾胃之意。該方七味藥配伍精簡，用藥得當，諸藥相合，共奏清熱利濕、逐瘀退黃、利膽健脾之效。

2.3 隨癥加減

針對不同的臨床表現，臨床用方可隨癥加減，若氣滯脅痛較甚者，可加郁金、川楝子、延胡索等理氣止痛；若熱毒較重者，可加連翹、垂盆草、虎杖、土茯苓等清熱解毒；若濕邪較重者，可加澤瀉、車前子、滑石、珍珠草等增強利尿通淋之功；若心煩不寐者，可加黃連、淡竹葉等清心除煩；若有砂石阻滯者，可加柴胡、雞內金、虎杖等通淋化石。

3 藥理學研究

隨著現代藥理學研究技術和方法的不斷進步，國內外研究者對中藥化學成分的認識逐漸深入，對于中藥的開發與利用也越來越全面，諸多數據表明，黃疸1號方中茵陳、梔子、大黃、赤芍、葛根、廣金錢草、木香、茯苓的有效成分在保護肝臟、增加膽汁排泄，抑制肝纖維化、調節血脂、消炎鎮痛、調節免疫、抗腫瘤等多方面的藥理作用得到了證實，其在臨床中的療效顯著。

現代藥理研究證實，茵陳中的活性物質具有利膽保肝的藥理作用，茵陳及其單體化合物可調控PI3K/Akt/NF-KB等信號通路，影響Smad3等蛋白和TNF-α、COX-2等細胞因子的表達，發揮其保肝利膽、退黃利濕、抗病毒、抗腫瘤、抗炎等藥理活性[17]。其中主要化學成分香豆素類、色原酮類、黃酮類及揮發油等能夠有效降低血清轉氨酶活性，可改善肝功能，改善肝臟微循環、增強肝臟解毒功能等保肝作用[18]。通過大鼠實驗[19]發現，從膽汁淤積大鼠模型中抽取血液進行血清檢測，發現在使用梔子水提取物后，生化功能的異常得到明顯改善，由此推測梔子可能是通過降低機體急性炎癥反應、調節機體活性氧代謝正以及NO合成代謝等生物過程來發揮抗膽汁淤積作用的的。梔子苷能在多個方面發揮保護肝臟的作用[20]，其能夠下調肝微粒體酶的活性，抑制炎癥、減少氧化應激和細胞凋亡，也能夠促進脂肪代謝，同時對機體代謝異常引起的肝臟損傷具有保護及治療作用。經研究發現，大黃不僅有保肝利膽的作用，還能增加一些消化酶的分泌，比如胰腺消化酶，有促進結石排出的作用。還有相關研究表明，其能減少細胞膜脂質過氧化損傷，降低細胞內活性氧水平，從而對肝細胞起到保護作用[21]。現代藥理表明赤芍的保肝、退黃降酶作用可通過抗氧化損傷、抑制炎性因子釋放，從而改善肝臟微循環等來實現[22]。楊明博以大劑量赤芍治療肝病引起的高膽紅素血癥35例[23]的臨床觀察中，其治療有效率達91.4%。結果提示在臨床綜合辨證的基礎上加用大劑量赤芍治療，可以有效減輕患者膽汁瘀積并加速黃疸的消退，能有效改善患者肝功能，而無出血之弊。赤芍有活血散瘀功效，活血散瘀藥可有效改善肝臟微循環，加強機體中膽紅素的攝取、結合、轉運、彌散及排泄的作用[24]，從而達到促進肝細胞炎癥消失和黃疽消退的作用。Sun等[25]研究發現葛根中的水提取物大豆苷、大豆苷元等對HepG2細胞具有肝保護作用。此外，研究表明五環三萜類化合物是葛根的主要活性成分，具有保肝、抗炎、鎮痛以及抗腫瘤的作用[26]。研究表明解酒毒、護肝作用主要與葛根素、大豆苷元等主要異黃酮類成分有關。廣金錢草通過防止膽囊上皮細胞水腫和減少其大量分泌黏蛋白發揮抗炎作用，同時通過降低血清ALT含量，升高總膽汁酸，保護肝臟細胞，減少肝臟分泌“致石性膽汁”，起到利膽排石的作用[27]；Yaeesh等[28]給小鼠肝炎模型腹腔注射木香甲醇-水提物，結果顯示木香顯著降低LPS誘導的ALT和AST水平的升高。病理學結果顯示血漿酶水平改善、細胞腫脹和凋亡細胞減少等，表明木香具有肝保護潛力。Ansari等[29]報道，木香水煎劑給30例乙肝患者服用，通過檢測患者體內膽紅素、ALT、AST、ALP的含量，發現木香對肝炎有一定的緩解作用，為木香應用于肝臟疾病提供了一定的科學依據。張先淑等[30]通過小鼠實驗表明茯苓三萜能夠顯著降低小鼠血清中AST、ALT活性，減輕小鼠肝臟損傷程度。茯苓有較為明顯的利尿作用，且作用時間長，對電解質的影響比西藥小，更適合高劑量長療程用藥[31]。且茯苓多糖具有抗病毒、抗炎、提高免疫力等作用[32]。

因此，現代藥理學的諸多研究表明黃疸1號方中的組成藥物均有不同程度的提高本方清熱利濕、利膽退黃的作用，茵陳、梔子、大黃、赤芍、葛根、廣金錢草、木香、茯苓中的有效活性成分均有不同程度的保肝利膽、退黃降酶、抗炎、增強免疫力、抗腫瘤等作用，對于肝炎、肝膽系腫瘤等引起的黃疸尤為有效，退黃同時發揮保肝、抗炎、抗腫瘤等作用。

4 結束語

綜上所述，黃疸1號方對于黃疸的療效作用與該方的理、法、方、藥的理論基礎有關，本方配伍嚴謹，用藥考究，在退黃名方茵陳蒿湯的基礎上結合臨床經驗進行擴展，運用清熱利濕、利膽退黃之法，契合濕熱型黃疸濕熱熏蒸，困阻脾胃，壅塞肝膽，膽汁泛溢肌膚的病理機制。加之現代藥理的研究為該方的臨床使用提供了科學依據，表明該方具有保肝利膽、退黃降酶、抗炎、增強免疫力、抗腫瘤等作用。對黃疸1號方療效作用的理論機制探討，有助于該方在臨床上對于濕熱型黃疸治療的推廣應用，且為預防肝炎轉至肝硬化及肝癌發生提供了理論依據。

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Theoretical Exploration on the Therapeutic Mechanism of Jaundice No.1 Prescription in the Treatment of Damp-Heat Jaundice

Jaundice is caused by the increase of serum bilirubin concentration caused by various diseases. It is mainly seen in hepatobiliary diseases. It is a common symptom and sign. Jaundice No. 1 prescription is an effective empirical prescription for the treatment of damp-heat jaundice. This paper explores its therapeutic mechanism from the aspects of the understanding of the etiology and pathogenesis of jaundice in Chinese medicine, the significance of jaundice No. 1 prescription and the modern pharmacological research of drugs in the prescription.This prescription is extended on the basis of Yinchenhao decoction combined with clinical experience. Starting from the pathological mechanism of damp-heat jaundice, damp-heat fumigation, obstruction of spleen and stomach, obstruction of liver and gallbladder Qi, and abnormal bile drainage overflowing skin, the prescription is treated by clearing heat and removing dampness, promoting gallbladder and removing jaundice. Modern pharmacological studies have shown that the active ingredients of the prescription have pharmacological effects of protecting liver and gallbladder, removing jaundice and reducing enzyme, anti-inflammatory and anti-tumor. This paper provides a theoretical basis for the clinical application of jaundice No.1 prescription in the treatment of damp-heat jaundice.

jaundice No.1 prescription; damp-heat jaundice; therapeutic mechanism; theoretical discussion

R256.4

A

1008-1151(2022)04-0086-04

2022-01-25

國家科技重大專項課題（2018ZX10725505-002）；廣西自然科學基金項目（2018GXNSFGA281002、桂科AD17129001、桂科AA17202036、桂科攻1598011-7、2017AB45166），國家中醫臨床研究基地；廣西高等學校高水平創新團隊及卓越學者、廣西一流學科建設（中醫學）；國家中醫藥管理局慢性重型肝炎解毒化瘀重點研究室。

韋湘紅（1996－），女，廣西中醫藥大學在讀碩士研究生，研究方向為中醫藥防治肝病研究。

胡振斌（1969－），男，廣西中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，碩士，從事肝病臨床、教學、科研、慢性肝病防治。