兒童腹瀉病的診治策略

胡會 張婷

（上海市兒童醫院 上海交通大學醫學院附屬兒童醫院消化科，上海 200062）

腹瀉病是一組由多種病原、多種因素引起的，以大便次數增多和（或）大便性狀改變為主要表現的消化道綜合征，是我國兒童第2位常見多發病。在我國，根據一些省份的入戶調查資料，全人口的腹瀉病發病率為0.17～0.70次/人年，5歲以下兒童則為2.50～3.38次人/年[1]，是造成兒童死亡的第2大原因。據估計，在全球5歲以下兒童中，腹瀉病每年造成150萬～200萬例死亡[2-3]，是造成小兒營養不良、生長發育障礙的主要原因之一，也是兒科醫師每天都要面對的管理問題。

為了規范化和治療兒童腹瀉病，世界衛生組織（WHO）及各國、各地區均制定了與之相適應的兒童腹瀉病的指南或專家共識。我國專家分別于1993年、2009年在參照WHO指南的基礎上，結合我國國情制定了中國兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識指南，2016年中華醫學會兒科分會消化學組及《中華兒科雜志》編輯部委員會再次組織專家制定了“中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南”，2020年國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局組織相關學科專家根據我國國情制定了《兒童急性感染性腹瀉病診療規范（2020年版）》[4-7]。本文結合這些指南和規范，從定義和分類、病因、診斷要點、治療建議、預防策略等方面對兒童腹瀉病作一闡述。

1 定義和分類

我國的腹瀉病定義為大便性狀改變和（或）大便次數較平時增多，以大便性狀改變為主要特征，大便性狀改變可呈稀便、水樣便、黏液便和膿血便，大便次數增多一般為≥3次/d。根據病程分為急性腹瀉病（≤2周）、遷延性腹瀉病（2周～2個月）和慢性腹瀉病（＞2個月）[8]。國外將腹瀉病定義為大便內含有過多的水或電解質，或大便的重量增加，嬰兒和幼兒（＜10 kg）的腹瀉定義為每日大便量＞20 g/kg，年齡較大的兒童或青少年的腹瀉定義為每日大便量＞200 g；腹瀉病程＞2周為慢性腹瀉（chronic diarrhea）或持續性腹瀉（persistent diarrhea，PD）[9-10]。

按病情分型可分為（1）輕型：無脫水、中毒癥狀。（2）中型：有些脫水或有輕度中毒癥狀。（3）重型：重度脫水或明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、高熱、外周血白細胞計數明顯增高等）[8]。

2 病因

引起兒童腹瀉病的病因分為感染性及非感染性兩種。

2.1 感染因素

感染因素可分為腸道內感染和腸道外感染，腸道內感染主要是病原經糞-口途徑感染，感染的病原有病毒、細菌、真菌、寄生蟲，以前兩者多見，尤其是病毒。輪狀病毒和諾如病毒是最常見的病毒，細胞感染包括大腸埃希菌、空腸彎曲菌、腸道沙門菌和志賀菌屬等。感染性腹瀉有兩個高峰季節：夏季和秋冬季節。在夏季（6月至8月）主要的病原菌為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌，秋冬季節（10月至12月）主要病原體為輪狀病毒[6]。真菌感染主要為白色念珠菌、熱帶念珠菌等。在兒科中容易感染真菌的患兒有先天性免疫缺陷者、營養不良者、長期使用廣譜抗生素者、長期使用激素和免疫抑制劑者等[11]。寄生蟲感染包括藍氏賈第鞭毛蟲、類圓線蟲、溶組織阿米巴原蟲及血吸蟲病等。腸道外感染如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系統感染、皮膚感染或急性傳染病時，可由于發熱、感染原釋放的毒素、直腸局部激惹（膀胱炎、闌尾炎膿腫等）作用而引起腹瀉。

抗生素相關性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指使用抗菌藥物以后出現的無法用其他原因解釋的腹瀉，AAD是抗菌藥物使用后最常見的不良反應，尤其是兒童，多在抗生素使用期間起病。AAD中有由特殊病原體引起的腹瀉，如艱難梭菌（Clostridun difficile，CD）感染相關性腹瀉（CDAD）還可造成醫院內感染傳播，CDAD可在用藥1周內或遲至停藥后4～6周發生。我國兒童AAD發病率僅有住院患兒的研究資料，發病率為16.8%～70.59%。幾乎所有抗菌藥物均可以引起兒童AAD，但以頭孢菌素類（尤其是第三代頭孢菌素類）、大環內酯類、青霉素類為常見，聯合及長療程應用抗生素更易引發兒童AAD[12]。

2.2 非感染因素

包括飲食因素和氣候因素，飲食方面喂養不當（過早添加，突然改變食物品種）、食物過敏（在我國最常見的過敏原是牛奶、雞蛋、大豆、魚、蝦、花生、小麥、某些水果等）、先天性或獲得性蔗糖酶和乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良等營養吸收不良、腸道結構缺陷（包括微絨毛包涵體病、腸淋巴管擴張癥、硫酸-乙酰肝素缺乏、α2β1和α6β4整合素缺乏等）、電解質和代謝物轉運缺陷、消化酶缺乏、腸動力異常、原發性或繼發性免疫缺陷、自身免疫性腸病、炎癥性腸病、乳糜瀉[與攝入麥麩蛋白（麥膠蛋白、大麥蛋白、黑麥、燕麥蛋白）等有關]、嗜酸粒細胞性胃腸炎、腫瘤等[13]。

2.3 急性和慢性腹瀉病因的差異

遷延性腹瀉、慢性腹瀉病因復雜，尤其是慢性腹瀉，不同年齡階段因飲食、機體狀態不同病因不同，但仍以急性腹瀉未徹底治療或治療不當、遷延不愈最為常見。經濟水平和醫療衛生條件不同，病因也所有差異。在資源匱乏的地區和國家，慢性腹瀉較常見，急性腹瀉大多由感染性因素引起，慢性腹瀉常發生在急性腹瀉之后，一般與連續腸道感染有關，兩次腹瀉之間沒有足夠時間恢復。而在資源豐富的國家和地區，急性腹瀉的患病率較高。慢性腹瀉更可能由非感染因素引起[9]。

3 診斷要點

3.1 病史

（1）年齡：不同年齡階段病因不同。Operario等[14]的研究顯示，輪狀病毒仍然是5歲以下兒童腹瀉的主要病因。嬰兒出生后不久出現的頑固性腹瀉提示先天性腹瀉和腸病[15-18]。幼兒2歲前出現不明原因腹瀉、便血、炎癥指標升高、肛周病變時，要注意極早發性炎癥性腸病，要注意與原發性免疫缺陷病、自身免疫性腸病相鑒別[19]。青春期女孩出現不明原因腹瀉伴有腹痛、體重下降應警惕炎癥性腸病。

（2）大便的性狀和顏色：蛋花湯大便提示輪狀病毒感染；黏液膿血便提示侵襲性細菌感染；豆腐渣樣大便提示真菌感染；嬰兒新鮮血絲便應警惕牛奶蛋白過敏；有酸臭味伴有泡沫需警惕乳糖不耐受；大便表面漂浮油脂狀物時應警惕脂肪瀉；血多膿少、呈果醬樣，應警惕為阿米巴痢疾[20]。

（3）起病過程和誘因：有無添加輔食過早和過多等喂養不當。夏天不潔飲食史應警惕沙門菌、志賀菌感染。出生后母乳喂養時無腹瀉，斷母乳改奶粉喂養以及添加輔食時開始腹瀉考慮先天性蔗糖酶-異麥芽糖酶缺乏[21]。旅行后出現腹瀉應考慮旅行者腹瀉。喝井水是藍氏賈第鞭毛蟲感染的危險因素[22]。

（4）伴隨癥狀：伴隨發熱應警惕感染性因素；伴有明顯濕疹應警惕食物過敏；伴隨頑固性低蛋白血癥應考慮小腸淋巴管擴張；伴有焦慮、緊張、學習壓力大應警惕腸易激綜合征。

3.2 體格檢查

（1）一般情況：有無營養不良和全身中毒癥狀，有無浮腫。（2）脫水情況判斷：依據丟失體液量、精神狀態、皮膚彈性、黏膜、前囟、眼窩、肢端、尿量、脈搏及血壓的情況進行脫水程度的評估，脫水程度分為輕度、中度、重度。（3）腹部檢查：注意有無腹脹、異常腸鳴音等。（4）容易遺漏部位：眼睛、皮膚病變、口腔潰瘍、關節病變和肛周病變等。

3.3 輔助檢查

對中、重度脫水盡可能行血鉀、鈉、氯、血糖檢測和血氣分析判斷有無電解質和酸堿平衡紊亂，有無低血糖。

（1）實驗室檢查：大便常規+隱血檢查判斷有無紅白細胞，病原學檢查包括病毒抗原檢測、大便細菌和真菌培養，脫水、發熱或糞便中有血液和膿液的患兒需要進行微生物檢查。懷疑艱難梭菌感染，應行艱難梭菌抗原、毒素、培養檢測[23]。糞便鈣衛蛋白和乳鐵蛋白陽性提示腸道炎癥。血清特異性食物IgE檢測和皮膚點刺試驗用于食物過敏。貧血提示存在慢性失血或吸收不良。白細胞、紅細沉降率、C反應蛋白、血小板升高應警惕炎癥。糞便pH值降低提示碳水化合物吸收不良。疑似膿毒癥或腸源性發熱、有全身感染中毒癥狀、原發或繼發免疫功能低下、3個月以下嬰兒、有某些高危因素如溶血性貧血、到過腸源性發熱疫區旅游或接觸過來自疫區或患不明原因發熱性疾病的旅游者均需行血培養[9]。有意識改變或驚厥患兒需排除腦炎和腦膜炎，應完善腦脊液檢查。

（2）影像學檢查：有腹脹患兒應行腹部立位片，懷疑急腹癥時可行腹部B超。懷疑炎癥性腸病患兒可行小腸增強CT或MRI檢查。需了解肝臟、膽囊和胰腺情況可行腹部CT檢查。

（3）消化道鋇餐對胃腸道動力異常、畸形等有一定的診斷價值，消化內鏡可協助診斷炎癥性腸病、過敏性腸病等。

綜上所述，可根據年齡、發病季節、糞便性質、詳細的病史和完整的體格檢查、必要的輔助檢查進行病因診斷，但對于急性感染性腹瀉，保持足夠血容量和糾正水、電解質平衡紊亂優于病因診斷[6]。

4 治療建議

治療原則是預防和糾正脫水、電解質紊亂和酸堿失衡，繼續適量喂養，合理用藥，加強護理，預防并發癥。

4.1 住院指證

指經口服補液治療失敗，伴中重度脫水、電解質紊亂、酸中毒和 （或）全身感染中毒癥狀重、休克，有消化道外器官或系統受累的患兒。

4.2 補液治療

補液治療方式包括口服補液、靜脈補液和鼻飼管補液。循證醫學證據顯示，口服補液方式與靜脈輸液一樣有效，口服補液是急性感染性腹瀉有效及性價比最高的治療方法。可推薦使用ORS Ⅲ或米湯加鹽溶液[每500 mL加細鹽1.75 g（約1/2啤酒瓶蓋）]預防脫水和治療輕中度脫水。每次稀便后補充一定量的液體（＜6個月50 mL，6個月～2歲100 mL，2～10歲150 mL，10歲以上兒童按需隨意飲用），直至腹瀉停止。靜脈補液適用于重度脫水及不能耐受口服補液的中度脫水患兒、休克或意識改變、口服補液脫水無改善或程度加重、腸梗阻等患兒。靜脈補液的成分、量和滴注持續時間須根據脫水程度和性質決定。補液原則為“先濃后淡，先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀”。鼻飼管補液推薦應用于無靜脈輸液條件、無嚴重嘔吐的脫水患兒，液體選擇ORS Ⅲ，初始速度20 mL·kg-1·h-1，如患兒反復嘔吐或腹脹，應放慢管飼速度。每1～2 h評估脫水情況，有中、重度脫水者應同時盡快建立靜脈通路或轉至上級醫院。

4.3 糾正電解質紊亂和酸堿失衡

輕、中度代謝性酸中毒經補液治療即可糾正，無需額外補充堿性藥物。嚴重代謝性酸中毒需予堿性液糾酸，注意保持氣道通暢以保證CO2的排出，酸中毒糾正后注意補充鉀和鈣。有尿或入院前6 h內有尿才能補鉀。

4.4 飲食治療

繼續飲食，人工喂養應調整飲食，避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性腸炎常有繼發性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫時改喂低（去）乳糖配方奶或補充乳糖酶，考慮過敏性腹瀉時應回避過敏食物，對腸黏膜受損患兒可采取要素飲食。對嚴重不能耐受口服營養物質者，可采取靜脈營養。

4.5 抗感染治療

水樣便腹瀉多由病毒或產毒素細菌引起，常無需抗生素治療，大多數細菌性腸炎為自限性疾病。抗生素不僅無益于腹瀉的治療，還可以誘發抗生素相關性腹瀉，加重病情并延長治療。但是，明顯中毒癥狀且不能完全用脫水解釋者，尤其是重癥患兒、早產兒、小嬰兒和免疫功能低下者，應使用抗菌藥物。黏液膿血便者多為侵襲性細菌感染，應給予抗菌藥物。各地致病菌和耐藥情況有所不同，病原菌尚未明確時，應根據本地流行病學情況經驗性選擇抗菌藥物，病原菌明確后，根據藥敏結果和病情給予針對性抗感染治療。但ESPGHAN指南對志賀菌、產腸毒素大腸桿菌、霍亂弧菌所致腹瀉首選阿奇霉素[24-25]。

4.6 鋅劑補充

補鋅能明顯減輕腹瀉的嚴重性和縮短腹瀉病程，并在以后2～3個月減少腹瀉發生，所有腹瀉患兒在腹瀉開始時都應補鋅[26]。＜6個月的患兒，每天補充元素鋅10 mg，＞6個月的患兒，每天補充元素鋅20 mg，療程10～14 d。元素鋅20 mg相當于硫酸鋅100 mg、葡萄糖酸鋅140 mg。

4.7 其他

蒙脫石散和消旋卡多曲可縮短急性水樣腹瀉病程。益生菌對急性水樣腹瀉推薦使用，對侵襲性細菌導致的炎性腹瀉不推薦使用，對抗生素相關性腹瀉推薦應用布拉酵母菌。在疾病早期給予益生菌治療。

5 預防策略

注意個人衛生和環境衛生，做好水源和食品衛生管理，注意飲食和飲食衛生，阻斷糞-口傳播途徑，提倡母乳喂養，積極防治營養不良，提高機體抵抗力，合理使用抗生素，疫苗接種。

疫苗的接種有效降低了輪狀病毒胃腸炎疾病負擔和全球5歲以下兒童輪狀病毒感染導致的死亡。目前國內已上市的輪狀病毒疫苗有兩種，2000年上市的我國蘭州生物制品研究所生產的為單價口服輪狀病毒活疫苗（Lanzhou lamb rotavirus vaccine，LLR）和2018年上市的美國默沙東公司生產的口服五價重配輪狀病毒減毒活疫苗（Pentavalent rotavirus vaccine，RV5），均為計劃外疫苗。基于中國輪狀病毒的流行特征、疾病負擔，根據產品說明書盡早（6周齡）開始在中國嬰兒推薦常規接種與流行病毒株型別相匹配的輪狀病毒疫苗。LLR接種對象為2個月～3歲，2月齡后開始服用，每年服用1劑，每劑3 mL。RV5接種對象為6～32周齡，6～12周服用第1劑，每劑間隔4～10周，全程2劑，第3劑不應晚于32周，每劑2 mL[27]。

兒童腹瀉病是兒科常見疾病，病因復雜，臨床輕重不一，治療不當可造成不良后果，臨床醫師應及時更新和掌握腹瀉病的最新知識和診療規范，以便于臨床工作。