以逍遙散為基礎方治療經前乳房脹痛的臨床研究

桂雨涵

以逍遙散為基礎方治療經前乳房脹痛的臨床研究

桂雨涵

（湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430060）

經前期綜合征是25歲～45歲育齡期婦女較常見的癥候群，而其中尤以乳房脹痛多見，多由于肝失調達或肝腎失養所致。逍遙散有疏肝解郁、養血健脾的功效，主治肝郁血虛脾弱證，亦為婦科常用藥。文章以闡析經前乳房脹痛的中醫病因病機為切入點，總結其治療原則，并通過對逍遙散的組方原則與藥理作用以及臨床驗案的分析，為臨床上運用逍遙散治療經前期綜合征提供借鑒。

經前期綜合征；經前乳房脹痛；逍遙散

引言

經前乳房脹痛是指婦女在行經前3日至5日乳房發脹疼痛，重者可于經前10至15天發作，多在月經來潮時或經后疼痛自行消失，于下次行經前反復發作[1]。此癥狀屬于經前期綜合征（premenstrual syndrome，PMS）中的一個典型癥狀。PSM指在黃體期出現周期性軀體、精神癥狀及行為改變等一系列的癥候群綜合征，以25歲～45歲育齡期婦女常見，臨床表現包括乳房脹痛、情志異常、頭痛身痛、記憶力減退等，至月經來潮后癥狀漸緩或消失[2]。PMS屬于育齡期婦女的常見病、多發病，據研究顯示，該病患病率高達30%～40%[3]，伴隨著現代女性學習、生活、工作壓力的逐漸加重，這類綜合征已經嚴重影響女性的正常生活質量，漸漸被人們所重視，想要尋醫消除癥狀。目前，PMS的發病機制尚未明確，其發病因素與許多因素相關聯，故西醫在治療該綜合征時尚未形成標準化治療體系，臨床常以減輕或緩解癥狀為原則，采取藥物治療為主，心理疏導及生活狀態調整為輔的治療方式[4]，臨床患者對該治療方式接受度不高[5]，而以整體觀念、辨證論治為指導思想的中醫療法優勢逐漸顯現，為臨床上治療PMS提供了中醫治療的思路與方向，逍遙散作為婦科調經的常用方劑，亦不失為治療PMS的基礎方。筆者結合PMS的病因病機與治療原則，通過對逍遙散的分析及其驗案舉隅以期為治療經前乳房脹痛提供參考。

1　經前乳房脹痛

1.1　病因病機

經前乳房脹痛的發作呈明顯的周期性變化，這與經期及經行前后婦女的特殊生理狀態、情志因素和體質因素息息相關[6]。周期性的月經來潮與天癸、沖任二脈關系密切。在完整的一個月經周期中，沖任胞宮氣血生理變化為空虛—充盛—盈滿—溢泄—空虛[7]，經前期是月經周期節律中陽長陰消、重陽必陰的階段，此時氣血下注于沖任血海，肝血俱于胞宮，致使肝所藏之血相對不足，肝臟本體陰而用陽，肝血虛易致肝陽亢，氣偏有余，故經前期出現癥狀多為實證。經前期肝血不足，肝氣易郁，也容易致使婦女此時性格發生變化，煩躁、易怒、焦慮等不良情緒頻率增多，進一步加重肝郁氣滯的病理改變。因肝經循脅肋，過乳頭，乳頭乃足厥陰肝經支絡所屬，肝失條達時，沖脈隸于陽明而附于肝，經前期陰血下注沖任，沖氣偏盛，循肝脈上逆，肝經氣血壅滯，乳絡不暢，遂致乳房脹痛。亦有婦女素體陰虛，或久病傷陰耗血，致使經行時陰血虧虛更甚，肝腎精血不足，不能上達以濡養乳絡而致乳房脹痛，此多見于行經期。綜上所述，經前乳房脹痛多系肝氣郁結所致的實證。

1.2　治療原則

《靈樞?經脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……抵小腹，夾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋……其支者，復從肝別貫膈，上注肺。”乳絡為足厥陰肝經所過之處。《傅青主女科》有言：“經欲行而肝不應，則拂其氣而痛生。”以上皆可提示經前乳房脹痛與肝的疏泄失常有關聯。《靈樞?五音五味》言：“婦女之生，有余于氣，不足于血。”《素問?舉痛論》云：“百病生于氣也。”從另一方說明經前乳房脹痛與氣血失和相關。《臨證指南醫案》有言“女子以肝為先天”，《素問病機氣宜保命集》云“天癸既行，皆從厥陰論之”，肝主疏泄、肝主藏血的生理功能也為從肝論治經前乳房脹痛提供了理論基礎。《金匱要略》有言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”提示醫者在從肝論治疾病時，應有“治未病”思想，需要注意肝病乘脾的疾病傳變規律。故在治療以肝氣郁結所致的經前乳房脹痛時，采用疏肝解郁、養血健脾為總的治療大法。

2　逍遙散

2.1　逍遙散方藥淺析

逍遙散，出自于《太平惠民和劑局方》，藥物組成為柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、炙甘草、薄荷、生姜。方中以柴胡為君藥，疏肝解郁，使肝郁得以疏通暢達。當歸辛甘苦溫，養血和血，氣味辛散為血中氣藥；白芍酸苦微寒，養血斂陰，柔肝緩急；歸、芍與柴胡相合，補肝體而助肝用，符合肝體陰而用陽的生理特性，使血和則肝和，血充則肝柔，歸、芍共為臣藥。肝病易傳脾，故佐以白術、茯苓、甘草健脾益氣。同時柴胡作為引經藥引諸藥入肝，甘草調和藥性，使諸藥合之，二者兼使藥之用。全方疏柔合法，肝脾同調，氣血兼顧。使肝郁得疏，血虛得補，脾弱得復，氣血雙顧，調和肝脾，立法周全，組方嚴謹，為調肝養血健脾之名方。

2.2　逍遙散現代藥理分析

逍遙散共8味藥物構成，現將逍遙散方中主要的化學成分介紹如下[7]。柴胡主要化學成分為柴胡皂苷、柴胡苷元及龍吉苷元等；當歸主要化學成分是阿魏酸、丁二酸、煙酸等有機酸，以及中性油和酸性油等揮發性物質；白芍主要化學成分包括芍藥苷、丹皮酚和芍藥花苷等；白術主要成為有蒼術醇、術酮等；茯苓化學成分主要是多糖類，以茯苓糖為主；薄荷主要活性化學成分為薄荷酮；生姜的主要化學成分是姜黃素、生姜油等；甘草的主要有效化學成分是甘草苷和甘草酸。從相關藥理研究中發現對柴胡皂苷、阿魏酸、芍藥苷、茯苓糖、蒼術醇、薄荷酮及甘草酸等成分的研究較多[8,9]。現代藥理研究表明[9]，逍遙散臨床運用廣泛，對中樞神經系統、肝臟、應激性損傷、胃腸道、脂蛋白、內分泌系統、抗腫瘤、抗抑郁等方面均有一定的作用。由于逍遙散具有較好的疏肝解郁、健脾養血功用，在乳腺疾病應用較為廣泛[10]。房濤等[11]利用“通利樞機針法”結合逍遙丸治療肝郁氣滯型乳腺增生的臨床研究顯示，治療后乳疼評分、乳腺超聲指標、血清雌二醇（E2）和孕酮（P）水平均較治療前顯著降低和改善。鄧衛芳等[12]的研究結果提示逍遙丸可能是通過調整血清雌二醇（E2）分泌，并抑制VEGF基因表達，從而抑制新血管生成來實現控制大鼠乳腺癌癌前病變的作用。綜上，逍遙丸具有多靶點效應[13]，其藥理研究方向主以婦科疾病為主，同時也涵蓋了其他系統疾病，其研究范圍廣，臨床運用價值較大，尤其在乳腺疾病運用的研究中發現將其運用于乳房脹痛疾病存在可行性。

3　醫案舉例

案例一：肝氣郁結型。

患者吳某，女，25歲，2021年4月5日初診。經前乳房脹痛1年余。LMP：2021年3月10日，經期5天至7天，量中偏少，色暗紅，有少許血塊，經前5至7天雙側乳房出現明顯脹痛，情緒易怒或抑郁，喜嘆息，經至后2天至3天緩解，伴輕微腹痛，有時腰痛，舌質紅，舌體胖，苔薄，有齒痕，脈弦。中醫診斷：經前乳房脹痛，證屬肝郁氣滯的經前諸證范疇。擬疏肝解郁法，逍遙散加減治療。

柴胡15 g、當歸15 g、白芍10 g、白術12 g、茯苓10 g、薄荷6 g、甘草6 g、生姜3 g、黨參15 g、山藥15 g、益母草15 g、川芎10 g、澤蘭12 g、香附12 g。10劑，煎服，早晚各一次。二診：2021年4月15日，月經2021年4月10日來潮，正值經期第6天，此次經前及經期乳房脹痛稍有緩解，經色由暗變紅，血塊減少，大便偏干，舌質紅，苔黃脈滑數，上方基礎加丹皮、炒梔子各10 g，水煎服，日一劑，繼服10劑。三診：2021年4月25日，服藥后，大便正常，一日一次，偶有脘腹脹，納少，舌質紅，苔薄白，脈弦，守上方去梔子，加厚樸10 g，陳皮10 g，開胃除滿，繼服15日。四診：2021年5月10日，正值月經第一天，此次經前及經期乳房脹痛明顯緩解，情緒平和，經色淡紅，經量中、無明顯血塊，舌質紅，苔薄黃，脈滑數，上方繼服7服，水煎服，日一劑。囑其無不適可停藥。

本證屬七情內傷、肝氣郁滯。女子常“有余于氣、不足于血”在治療上以逍遙散疏肝解郁、養血健脾為基礎，配以黨參、山藥補脾益氣養陰，益母草、澤蘭、川芎、香附活血調經，行氣止痛；一診有效后乃守方遂加減治療，二診辨證病人大便偏干、舌紅苔黃脈滑數，有明顯的化熱傾向，加牡丹皮、梔子以清熱調經；三診辨證病人熱象已消，但因肝病犯脾，脾胃癥狀有所加重，故在前方基礎上去清熱涼血之梔子，加厚樸、陳皮之類行氣消滿；四診再審病人堅持服藥后不僅經前乳房脹痛有明顯好轉，月經期的經量量中偏少、有血塊等情況亦有明顯改善，可見在整體辨證的前提下，病人的整個機體情況均朝著好的方向發展。

案例二：肝郁血虛型。

患者李某，女，35歲，2022年2月6日初診。經前乳房脹痛伴體虛乏力半年。LMP：2022年1月10日，經期5天至7天，量中偏少，經前或經行乳房脹硬作痛，經行或經凈痛消，伴頭暈心悸，神疲食少，面色萎黃，月經量少質淡，經行便溏，舌淡，少苔，脈弦細。中醫診斷：經前乳房脹痛，證屬肝郁氣滯兼血虛，用逍遙散（《太平惠民和劑局方》）以達疏肝解郁行氣，兼養血。藥用柴胡15 g、當歸15 g、白芍15 g、白術12 g、茯苓15 g、薄荷10 g、甘草10 g、香附12 g、梔子10 g、牡丹皮10 g、黃芪20 g、黨參15 g、山藥15 g。10劑，煎服，早晚各一次。二診：2022年2月16日，月經2022年2月10日來潮，正值經期第6天，此次經前及經期乳房脹痛稍有緩解，經色由淡變紅，量中，大便正常，舌質紅苔黃脈滑數，上方基礎加益母草、澤蘭、丹參各10 g，水煎服，日一劑，繼服10劑。三診：2022年2月26日，服藥后，大便正常，一日一次，偶有脅肋脹痛，舌質紅，苔薄白，脈弦細，守上方加川楝子、延胡索各10 g，行氣疏肝解郁，繼服15日。四診：2022年3月13日，正值月經第三天，此次經前及經期乳房脹痛明顯緩解，情緒平和，經色紅，經量中、無明顯血塊，食少，納欠佳，舌質紅，苔薄黃，脈滑數，上方加谷芽、麥芽、砂仁、陳皮各10 g繼服10服，水煎服，日一劑。后就診數次，經前乳房脹痛明顯好轉，面色紅潤，納佳寐安，后停藥。

本證屬肝郁血虛、氣血不足。故在治療上，進行疏肝解郁的同時不忘健脾養血，以逍遙散為基礎方，加入香附理氣解郁，黃芪、黨參補脾養血，山藥益氣養陰，同時加入丹皮、梔子清熱涼血調經。溫養藥配合清熱藥，二者中和取其平，使補而不至于過溫，以防助熱生火又增新患。二診辨證患者經前乳房脹痛雖有所緩解，辨其舌象脈象舌質紅苔黃脈滑數可查有化熱之征，提示首診用方清熱之力還不夠，故酌加益母草、丹參清熱涼血活血，澤蘭活血調經。三診辨證患者有出現脅肋脹痛的癥狀，考慮其為氣機不暢，壅滯于脅肋部所致，因脅肋部為足厥陰肝經所過之處，故守上方加川楝子、延胡索以增疏肝行氣止痛之力。四診時見病人經前乳房脹痛已有明顯緩解，遵循《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的“未病先防”原則，對于經前乳房脹痛病人后期的調護，應注意顧護脾胃，故守方酌加谷芽、麥芽、砂仁、陳皮以溫中健脾，理氣開胃。

案例三：肝郁脾虛型。

患者王某，女，38歲，2021年6月6日初診。經前乳房脹痛伴體虛乏力半年。LMP：2022年5月9日，經期5天至7天，量中偏少，經前或經行乳房脹硬作痛，經行或經凈痛消，伴胸悶急躁，食少腹脹，惡心嘔吐，泄瀉，肢腫，面色萎黃，乏力倦怠，舌苔白膩，舌淡紅，苔白，舌體胖大，脈弦細滑。中醫診斷：經期乳房脹痛，證屬肝郁氣滯兼脾虛，用逍遙散（《太平惠民和劑局方》）以達疏肝解郁行氣，兼健脾和胃。藥用柴胡15 g、當歸15 g、白芍15 g、白術12 g、茯苓15 g、薄荷10 g、甘草10 g、香附12 g、黨參15 g、山藥15 g、砂仁6 g、陳皮10 g、炒枳殼10 g、焦白術10 g。10劑，煎服，早晚各一次。二診：2021年6月16日，月經2021年6月7日來潮，正值經期第9天，此次經前及經期乳房脹痛稍有緩解，經色暗紅，量中偏少，大便溏，惡心嘔吐稍有好轉，舌淡紅，苔白，脈弦滑，上方基礎加炒二芽各10 g、山楂10 g，水煎服，日一劑，繼服10劑。三診：2021年6月22日，服藥后，大便正常，一日一次，偶有惡心，面色偏黃乏力，舌質紅，苔薄白，脈弦細，守上方加黃芪、川芎各15 g以益氣養血，繼服15日。四診：2021年7月6日，正值月經第一天，此次經前及經期乳房脹痛明顯緩解，情緒平和，經色紅，經量中、無明顯血塊，食少腹脹，納尚可，舌質紅，苔薄黃，脈滑數，上方加神曲，木香各10 g繼服10服，水煎服，日一劑。后就復診數次，經前乳房脹痛明顯好轉，脾胃不適癥狀明顯好轉，后停藥。

本證屬肝郁脾虛、水濕停留。所以在臨床上病人不僅會出現經前乳房脹痛，也會出現胸悶，食少腹脹，泄瀉，肢腫等表現，系由于脾氣虛弱、脾陽不足而不能升清降濁和運化水濕所致。乳絡雖為足厥陰肝經所過之處，出現乳房脹痛與肝經相關，但分析病人臨床表現，已有木郁克脾土之癥，可見疾病傳變已經影響到了脾胃的升降功能，故在治療上以逍遙散疏肝解郁，在養血健脾的基礎上，還應酌加健脾祛濕、和胃降逆之品以恢復脾胃升降功能。二診辨證病人經前乳房脹痛雖有所緩解，但見其經色暗紅，大便溏、惡心嘔吐仍存在，提示病人脾陽虛生寒濕，胃氣仍有上逆之征象，故守上方加炒二芽，山楂行氣健脾，和胃降逆。三診辨證病人偶有惡心，面色偏黃乏力，仍然存在脾胃升降失常，脾虛化源匱乏之癥，故而在加減法上繼續針對脾胃，在逍遙散基礎上靈活化裁，守上方加入神曲、木香行氣健脾，消食和胃，以達疏肝解郁、健脾和胃之效。

4　結束語

本文通過中醫辨證肝郁氣滯型、肝郁血虛型、肝郁脾虛型經前乳房脹痛，以逍遙散為基礎方，遵循疏肝健脾養血為治療大法，結合臨床癥狀辨證靈活運用，治療療效明顯。逍遙散作為婦科調經的經典方劑，經現代研究發現，它在治療其他類疾病上亦有顯著作用。此外，逍遙散一方運用靈活度極高，在臨床實踐中，可根據患者表現，辨證分析病因病機，觀病機之主次酌定君藥，臨證執此一方，圓機活法，乃窺“方之精，變也”之功。基于此，將逍遙散作為基礎方運用于臨床治療經前乳房脹痛，初步探討其療效甚好，為臨床醫生提供更廣思路和治療其他疾病提供參考。

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Clinical experience of treating premenstrual breast distension pain based on Xiaoyao Powder

Premenstrual syndrome (PMS) is a common syndrome in women of childbearing age from 25 to 45 years old, especially in breast distension and pain mostly caused by liver dysfunction or liver and kidney dystrophy. Xiaoyao powder is used to soothe the liver and relieve depression, nourish blood and strengthen the spleen. It is mainly used to treat liver depression, blood deficiency and spleen weakness. It is also a commonly used medicine in gynecology. This article takes the elucidation of the TCM etiology and pathogenesis of premenstrual breast distension pain as the starting point, summarizes its treatment principles, and provides reference for the clinical use of Xiaoyao powder in the treatment of premenstrual syndrome through the analysis of its formulation principles, pharmacological effects and clinical cases.

premenstrual syndrome; premenstrual breast distension pain; Xiaoyao powder

R271.1; R287

A

1008-1151(2022)06-0157-03

2022-04-28

桂雨涵（2000－），女，湖北中醫藥大學中醫臨床學院學生，研究方向為中醫學。