唐海倩，凌 麗，楊顯娜，劉維超，粟 榮，彭江云△

(1.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南 昆明 650500 2.云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021)

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病，患者突出表現為有多種自身抗體，并通過免疫復合物等途徑，造成全身多個系統、多個器官的受累[1]。實驗室檢查方面主要表現為抗dsDNA抗體、抗Sm抗體陽性，補體C3、C4降低，血沉(ESR)增快，血清C反應蛋白(CRP)升高以及血小板計數減少等。病變主要涉及皮膚、黏膜、腎臟、肺臟、心臟、肝臟及神經系統等內臟器官，并伴有發熱、紅斑、皮疹、關節疼痛等全身癥狀。該病發于20～40歲的育齡期女性，男女發病比約為1∶10，病程漫長，遷延難愈，嚴重影響患者的生活質量?，F西醫主要采用糖皮質激素[2]、免疫抑制劑[3]、生物制劑等藥物控制病情，以上藥物雖能夠取得一定的臨床療效，但同時也帶來了一系列并發癥和毒副作用，對肝腎損害尤為嚴重[4]。研究表明中藥治療SLE具有穩定病情、增強療效等作用。

導師彭江云教授是全國第六批名老中醫學術經驗指導老師，云南省名中醫，師從滇南名醫吳生元教授，系云南吳佩衡扶陽學術流派第三代傳承人，在風濕免疫病方面研學俱豐。經過三十余年的臨床經驗累積，對SLE的中醫病因病機形成了個人獨特的認識，且運用到實踐后屢獲良效。筆者有幸從師侍診，受益匪淺。現將彭老師治療SLE的經驗總結如下。

1 責之陰虛毒熱

SLE可歸屬于“陰陽毒”、“鬼臉瘡”、“溫毒發斑”、“紅蝴蝶”、“陰陽發斑”、“臟腑痹”等中醫痹病范疇?！吨T病源候論》曰：“溫病始發出于肌膚，斑爛隱疹如錦文也”?！度彘T事親》謂：“……有傷中溫毒而發斑者，亦有陽毒發斑者。斑有大小，色有輕重，大者為陰，小者為陽，均是熱也”。彭老師認為其核心病位在血脈，與心、脾、腎關系密切。先天稟賦不足、肝腎陰虛、精血虧虛為發病內在基礎，外感六淫之邪為其外所因。情志內傷，勞倦過度，陽光暴曬，損傷氣血而致臟腑氣機紊亂。氣血運行失調，瘀血阻絡，血脈不通，皮膚受損，漸及關節、筋骨、臟腑而發病[5-8]。

腎精乃先天之本，SLE患病以女性居多，且女子以肝為先天，肝腎虧虛，正氣不足則邪氣易侵犯人體，造成局部氣滯血瘀，循環障礙，出現紅斑皮疹、肢體活動不利等癥狀[9-10]。情志過極也可耗傷陰精，陰虛則火旺，加之六淫邪氣，侵犯機體，則燔灼肌膚、筋脈、骨肉，而見五心煩熱、潮熱盜汗。本虛標實為其病理性質。肝腎陰虛為本，熱毒、瘀血、痰飲為標。

2 治從五臟，救陰為要

2.1 首重先天，調補肝腎 《素問·金匱真言論》言：“夫精者，身之本也”，《景岳全書·虛損》云：“虛邪之至……五臟之傷，窮必歸腎”，《景岳全書》謂：“腎為一身陰陽之本”。腎藏精，先天腎精不足是導致本病發生的重要因素。《素問·五運行大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝”。表明了肝腎間生理、病理之間的密切聯系，養肝的前提條件為養腎，彭師認為治療SLE首重調補肝腎。

2.2 顧護脾胃，貫穿始終 脾胃乃后天之本、氣血生化之源，故SLE的治療應注意顧護脾胃[11]。彭師強調系統性紅斑狼瘡的發生、發展和活動始終與脾胃強弱相關，故而臨證時特別重視顧護脾胃之氣。《素問集注·五臟生成》言：“脾主運化水谷之精”，《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“百病皆因脾胃衰而生也”，《金匱要略》謂：“四季脾旺而不受邪”，無不體現了脾胃的重要性。

2.3 涼血祛瘀，化濕解毒 《金匱要略·臟腑經絡先后病》謂：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也”，《類證治裁·痹證》言：“諸痹良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛先襲”。結合臨床實際，彭師認為SLE的核心病位在血脈，且發病與皮膚腠理不固，風濕之邪入侵肌表，導致氣行不暢，水濕不化，積血成瘀有關[12]。

2.4 重在滋陰，兼顧清熱 系統性紅斑狼瘡以肝腎陰虛體質之人患病較多，陰虛內熱，侵犯機體。故彭師臨證特別注重調理臟腑，治宜滋陰清熱?！鹅`樞·衛氣行》言：“衛氣者……始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾復注于腎為周”。表明顧護衛氣還需從滋補腎陰開始。

3 分型辨治，八維立法

3.1 熱毒熾盛證 癥狀：面部或四肢、軀干斑疹鮮紅，高熱不退，煩躁，面赤，口干，關節肌肉疼痛，或鼻衄，尿血，或狂躁譫語，皮膚紫斑，小便黃，大便秘結，舌質紅降苔黃膩，脈洪或滑數。治法：清熱解毒，涼血化斑。方藥：犀角地黃湯合化斑湯加減。水牛角、生地、赤芍、紫花地丁、丹皮、玄參、連翹、蒲公英、生石膏、知母。加減：神昏譫語者，加服安宮牛黃丸[13]；驚厥狂亂者，加羚羊角、鉤藤、珍珠母；血尿者，加大薊、白茅根等。

3.2 陰虛血熱證 癥狀：耳鳴脫發，失眠，腰膝酸軟，足跟痛，關節酸楚，手足心熱，口渴喜涼飲，舌紅少津、苔少，脈細或細數。治法：滋陰清熱。方藥：知柏地黃丸加減。生地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、焦黃柏、知母、制龜板。加減：潮熱不退者加青蒿、地骨皮等，口干明顯者加石斛、鮮蘆根，脫發加何首烏、熟地黃；皮膚發斑者加蟬蛻、刺蒺藜、白鮮皮、紫草等[14]。

3.3 風寒濕痹證 癥狀：關節腫脹疼痛，痛處固定，晨僵，屈伸不利，遇寒則疼痛加重，受寒后手指變白變紫，舌苔薄白，脈浮緊或沉緊。治法：祛風散寒，化濕通絡[15]。方藥：黃芪防己湯加減。黃芪、防己、桂枝、茯苓、白術、細辛、川芎、獨活、羌活、秦艽、懷牛膝、生姜、大棗、甘草、海桐皮、海風藤。濕氣重者，加藿香、豆蔻、砂仁、薏苡仁、佩蘭；并可配用行氣藥利濕，如大腹皮、木香等[17]。

3.4 濕熱蘊結證 癥狀：四肢關節腫脹、疼痛，或者多個關節紅腫熱痛，肌肉酸楚難耐，可伴有發熱，舌紅苔黃，脈數。治法：疏風清熱，除濕通絡。方藥：宣痹湯加減。桂枝、赤芍、防風、石膏、知母、白術、木防己、薏苡仁、忍冬藤、豨薟草、焦黃柏、生甘草。加減：關節腫痛甚者加細辛、蘄蛇；熱毒甚者加地丁草、蒲公英等[17]。

3.5 腎虛血瘀證 癥狀：頭暈目眩，腰膝酸軟，耳鳴，發熱，皮膚紅斑，關節疼痛，口腔散在潰瘍，脫發，光敏反應，雷諾氏現象，舌紅少苔，脈沉細澀。治法：滋補肝腎，解毒祛瘀。方藥：解毒祛瘀滋腎方[18]加減。生地黃、制鱉甲、青蒿、赤芍、炒薏苡仁、積雪草、升麻、佛手、丹參、丹皮、制首烏、白花蛇舌草。加減：蛋白尿較多者加玉米須、桑螵蛸、金櫻子、覆盆子；尿少腹脹加車前草、葶藶子等。

3.6 氣陰兩虛證 癥狀：神疲肢軟，心悸氣短，口干，舌燥，脫發，腰膝酸軟，盜汗，心煩寐少，舌紅苔少，脈細。治法：益氣養陰，滋補肝腎。方藥：黃芪生脈飲合二至丸加味，偏肝腎陰虛證，用六味地黃湯合二至丸加減：黃芪、太子參、女貞子、旱蓮草、麥冬、五味子、酸棗仁、夜交藤、知母、川芎、生甘草。加減：陰虛內熱甚者，加知母、黃柏、鱉甲；津虧甚者，加沙參、麥冬、枸杞子；血尿者，加仙鶴草、墨旱蓮等。

3.7 脾腎陽虛證 癥狀：面色少華，神疲，發力，少氣懶言，脘腹脹滿，納呆，面浮肢腫，腰膝酸軟，便溏，舌質淡，苔白，脈細沉。治法：健脾益氣，溫腎利水。方藥：真武湯加減，或金匱腎氣丸。真武湯：附片、車前子、澤瀉、炙甘草、白術、懷牛膝、茯苓、白芍、甘草。金匱腎氣丸：熟地黃、山茱萸、澤瀉、丹皮、茯苓、山藥、制附片、桂枝。加減：若見畏寒肢冷，加肉桂、熟地黃、山茱萸肉；全身水腫明顯者，加豬苓、赤小豆、萆薢；腹脹、腹大如鼓者，加大腹皮、漢防己等。

3.8 氣血虧虛證 癥狀：神疲乏力，懶言少氣?；蛐误w虛弱，汗出畏寒，面色無華，時感心悸，納呆。尿多，便溏。舌淡，苔薄白，脈沉細或沉細而緩。治法：益氣養血，補中健脾。方藥：補中桂枝湯加減，或黃芪桂枝五物湯加減。補中桂枝湯加減：黃芪、黨參、白術、當歸、桂枝、白芍、陳皮、炙升麻、柴胡、細辛、獨活、透骨草、川芎、淫羊藿、巴戟天、懷牛膝、大棗、甘草。黃芪桂枝五物湯：黃芪、桂枝、生姜、白芍、大棗。加減：白細胞減少為主者，加女貞子、茜草；以紅細胞減少為主者，重用當歸、紅棗；血小板減少為主者，加花生衣、羊蹄根；手足麻木者，加雞血藤等。

4 典型病案

患者，女，48歲，2020年11月12日初診。主訴：反復發熱、關節疼痛5年加重伴紅斑1周。患者5年前無明顯誘因出現發熱及雙手掌指關節疼痛，后又出現手足關節及面部紅斑癥狀，于當地醫院就診并確診為SLE，尿常規提示尿蛋白(+++)，后間斷服用潑尼松及環磷酰胺，癥狀略有改善。1周前患者因勞累后出現發熱及雙手掌指、雙肘關節疼痛，面部散在紅斑皮疹，遂就診于當地醫院，予口服強的松片，每片5mg，每次2片，1次/d；硫酸羥氯喹片，每片0.2 g，1片/d，每天2次；效果不佳。實驗室檢查示：抗dsDNA抗體陽性、補體C30.5 g/L，補體C40.2 g/L，24 h尿蛋白0.5 g，肌酐199 μmol/L，血沉42 mm/h。刻下癥：雙手掌指及雙肘關節腫痛伴面部紅斑皮疹，低熱，口干口苦，雙下肢輕度水腫，納少眠可，泡沫尿，大便可，舌質暗紅，有瘀斑，苔白膩，脈弦細。辨證為腎虛血瘀，治以滋補肝腎，解毒祛瘀，方用解毒祛瘀滋腎方加減化裁。處方：生地黃20 g，制鱉甲(先煎)10 g，青蒿(后下)15 g，炒薏苡仁30 g，黃芪30 g，赤芍10 g，升麻10 g，佛手15 g，金櫻子30 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，白茅根10 g，仙鶴草30 g，玉米須10 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，并囑其清淡飲食。

11月28日二診，患者關節腫痛及紅斑較前有所改善，雙下肢水腫較前好轉，自汗盜汗，舌暗紅，苔白，脈弦滑。延用前方，加入浮小麥30 g，糯稻根30 g，續服10劑。

12月10日三診，關節已無明顯疼痛，紅斑接近消失，汗出狀況已改善，舌淡暗，苔薄白，脈沉弦，上方有效，故效不更方。患者服藥月余后，復查尿常規未見明顯異常，舌淡白苔薄白脈弦，隨后予中成藥調理善后。

按：本案例患者中年女性，系統性紅斑狼瘡病史5 a，初診時服用潑尼松及硫酸羥氯喹片，病情控制不佳，癥見雙手掌指關節及雙肘關節腫痛伴面部紅斑皮疹，低熱，口干口苦，雙下肢輕度水腫，納少眠可，泡沫尿，大便可，舌質暗紅，有瘀斑，苔白膩，脈弦細。腎主水，溫化功能減退，故出現腎陽虛而水腫，進而阻礙氣血運行，導致血瘀，辨為腎虛血瘀證?！稖匾哒摗分杏校骸靶傲粞?，里氣壅閉，則伏邪不得外透而為斑……或出表為斑，則毒邪亦從而外解矣”。方中生地黃、白茅根、赤芍清熱涼血，升麻、白花蛇舌草解毒透熱，半枝蓮、仙鶴草活血化瘀，黃芪、金櫻子、佛手利水消腫，炒薏苡仁祛濕除痹，兼調補脾胃，《本草經疏》言：“主筋急拘攣不可屈伸及風濕痹，除筋骨邪氣不仁，利腸胃，消水腫令人能食”。制鱉甲、青蒿起到滋陰退熱的作用。諸藥配伍，共奏涼血祛瘀、清熱利水之效。二診時患者汗出較多，故予以浮小麥、糯稻根起到益氣斂汗的作用。三診患者病情已明顯改善，原方奏效，故續用。

5 小結

彭師基于古代醫籍的經典論述，并結合現代認識，認為本病核心病位在血脈，與心、脾、腎關系密切，可侵及肝、肺、腦、皮膚、肌肉、關節，遍及全身多個部位及臟腑，發病屬本虛標實，肝腎陰虛為本；熱毒、瘀血、痰飲為標。故彭師提出，疾病初期以解毒涼營、活血化瘀、滋陰清熱為其主要治法，緩解期以養肝腎、補氣血為要，并提倡早期防治，愈后調養，辨證施治，隨癥加減。