中醫藥治療非ST段抬高型心肌梗死的研究進展

徐惠梅　劉紫玲　

中醫藥治療非ST段抬高型心肌梗死的研究進展

徐惠梅劉紫玲

（黑龍江省中醫藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150036）

文章結合有關論述中醫病因病機學說的古籍及現代中醫學者對近年來治療非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的相關文獻進行綜述。各方面臨床研究表明，現階段中醫藥以整體觀念、辨證論治為核心，在NSTEMI治療中發揮了重要的作用，呈現多靶點療效，顯示獨特優勢。但目前各家學說、治療應用未能系統完善，有待進一步圈點成面，形成治療共識，予以推廣。

非ST段抬高型心肌梗死；中醫藥；治療

引言

非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）屬于急性冠狀動脈綜合征的一種類型，通常由動脈粥樣硬化斑塊破裂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導致的一組臨床綜合征。臨床表現為突發胸痛、長時間不緩解，心電圖檢查提示急性心肌缺血性損害，但不伴ST段抬高。NSTEMI的發病率、遠期死亡率均高于ST段抬高型心肌梗死，是臨床中不容輕視的心血管系統疾病。目前對于非ST段抬高型心肌梗死患者，臨床指南推薦進行分層治療，高危患者需早期行冠脈介入治療，中危、低危患者在采用強化抗栓等綜合治療后必要時進行冠脈介入治療。但由于各種原因，臨床上NSTEMI患者接受介入治療的意愿相較STEMI患者低，保守措施在NSTEMI患者治療中占據很大部分，而在藥物保守治療方案中，中醫藥一直占有非常重要的地位。本文針對當前中醫藥治療NSTEMI的研究進展進行論述。

1　中醫對NSTEMI的認識

非ST段抬高型心肌梗死，在祖國傳統醫學里并未細分，依據NSTEMI的臨床癥狀與“心痛”“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等相似。關于其相關的描述始見于《黃帝內經》，如《靈樞?五邪》篇指出其病因病理為“邪在心，則病心痛”；《素問?臟氣法時論》篇則詳細描述了疾病發作時的主要癥狀和相關部位，提到“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”；《靈樞?厥病》則認為“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”，提出了該疾病危險性極高，如不能得到及時救治，有命隕須臾之危險。著名醫家張仲景在其著述的《金匱要略》中，首次提出了胸痹的病名。其《胸痹心痛短氣病脈證治》篇認為該病發生的病因病機為“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，認為上焦胸陽不足、濁陰上乘、痹阻胸中、本虛標實是該病發病的關鍵，其后對其不同癥候分別進行描述并提出方藥治法，為胸痹心痛的辨證論治奠定了基礎。其后的歷代醫家對該病的病因研究與辯證治療闡述頗多，如《圣濟總錄》《太平圣惠方》《玉機微義》《醫林改錯》等醫書著作都對其有所論述。

2　關于NSTEMI辨證的現代研究

關于NSTEMI的辨證分型多有不同，但總體上都遵循本虛標實的觀點：虛為氣虛、陰傷、陽衰，心脈失養；實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽，阻滯心脈。以張伯禮、吳勉華主編的第十版《中醫內科學》[1]為例，將胸痹分為、心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛、正虛陽脫八個證型。現代醫學研究者結合現代統計技術及科學研究，對于NSTEMI的證型有了更進一步的研究。

關于NSTEMI證型數量的分布，張振鵬等[2]利用頻數統計法，對住院263例非ST段抬高型心肌梗死患者其中醫證候要素的頻次和分布特點進行統計分析，顯示非ST段抬高型心肌梗死病機以本虛標實為主，其中多為虛實夾雜。其中本虛以氣虛最為常見，其次是陰虛較為常見，血虛和陽虛相對少見；而標實則以痰濁和血瘀最為常見，其次是熱蘊較為常見，水飲相對少見。在NSTEMI證候診斷分析中，最常見的是單一證候辨證者，占統計總數的 83.65%。其中，最為常見是氣虛血瘀證，其次是痰瘀互結證，心腎虧虛證和氣陰兩虛證較為常見，心火熾盛證及陽虛水泛證相對少見。而兩個證候同時辨證者占統計總數的15.97%，3個證候同時辨證者占統計總數的0.38%。

黎會明[3]統計顯示，NSTEMI證型分布總體以本虛標實為主，其中標實以血瘀、痰證為主，本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主。另外，張柔曼[4]對75例NSTEMI患者統計顯示，在患者的單一證型里，出現頻率為實證的血瘀＞痰濁＞氣滯、寒凝，虛證中則氣虛＞陰虛＞陽虛＞陽脫；在兩個證型所構成的復合證型里，出現頻率分別為痰濁血瘀＞氣虛血瘀；在三個證素所構成的復合證型里，出現頻率最高者為痰濁氣虛血瘀，其次為氣陰兩虛兼有血瘀證。結合以上諸位學者統計表明，非ST段抬高型心肌梗死證型及其數量分布總體以本虛標實為主，以氣虛血瘀、痰瘀互結最為多見，其他如氣陰兩虛等證型相對少見。

關于NSTEMI證型與疾病危險評分之間的關系，黎會明[3]研究發現，NSTEMI患者危險評分（GRACE評分、PURSIT評分）在征候上具有其分布的規律特點，單證侯要素的危險評分從高到低分別為血虛、痰證＞陽虛、氣虛、血瘀、陰虛＞氣滯、寒凝。當患者出現氣滯、寒凝癥狀可推測其危險程度較低，預后較好；當出現痰證、陽虛、陰虛相關癥狀時，可推測其危險程度相對偏高；當出現血虛征候時，其為高危或極高危患者，應予以足夠重視，及時治療。復合證型與危險評分的關系里，患者辨證為氣虛痰瘀證、陽虛痰瘀證、氣陰兩虛痰濁證、陰陽兩虛血瘀證時，危險性較高，預后較差，需要及時治療，而辨證為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、陰虛血瘀證時其危險程度相對低，預后相對較好。

關于NSTEMI證型與冠脈病變之間的研究，熊新林[5]發現NSTEMI的冠脈病變大部分為多支病變，中醫證型分布同冠脈病變部位存在關聯：痰濁閉阻＞心血瘀阻＞氣陰兩虛易致多支病變，所以在臨床中要注意豁痰開痹、活血祛瘀、益氣養陰以發揮中醫特色治療冠脈多支病變。

關于NSTEMI證型與現代實驗室檢查之間的關系，張柔曼[4]研究后認為，NSTEMI患者的血清超敏C反應蛋白水平升高，痰濁組與非痰濁組相比，血清超敏C反應蛋白水平痰濁組高于非痰濁組，表明血清超敏C反應蛋白與痰濁之間存在相關性。

3　名醫經驗與湯方應用

王顯[6]認為急性冠脈綜合征起病急驟，病程時作時止，病情變化迅速，具有“風性善行數變”的特點，與中醫“風證”相似，創新性提出胸痹心痛“絡風內動”學說。從疾病的虛實性質對急性冠脈綜合征進行辯證，包括熱毒生風（實證）、絡虛風動（虛證）、外風引動內風（虛實夾雜證）3個證型。其團隊研究顯示，NSTEMI患者因痰、瘀、濕、濁郁蒸腐化，凝致熱毒水氣，結聚化風導致發病，故 NSTEMI多以熱毒生風證最為常見[7]。王顯教授及其團隊在治療上深諳中藥里“風藥”的應用，針對NSTEMI熱毒生風的形成機制，多使用清熱息風藥，包括羚羊角、水牛角、牛黃、地龍、熊膽、龍膽、鉤藤、夏枯草等，用以清熱解毒、息風止痙；亦用蘄蛇、烏梢蛇、全蝎、水蛭、穿山甲、僵蠶、蟬蛻等蟲類藥物，因于蟲性善行而搜剔，長于搜風通絡[8]。

張曉云教授長期注重于中醫藥在急診急救方面的應用。一方面，將腦血管疾病與心血管疾病的治療理論與臨床實踐相結合，創新性地將陳紹宏教授治療中風急癥的經驗用方中風醒腦液用在救治非ST段抬高型心肌梗死中，認為心與腦二者功能活動均是以氣血為基礎，在生理病理方面有著重要聯系，而正虛邪實是心腦病的共同病機，故NSTEMI與中風的發病是同源異流。中風醒腦液方由人參、三七、大黃、川芎組成。人參補益正氣、固本扶正，故用人參大補元氣，治本求源；三七、川芎行氣通絡、活血化瘀；大黃蕩滌痰瘀之邪。胸痹心痛病本虛標實，實邪多為痰濁、血瘀，因而益氣活血化瘀之法治療該疾病被廣泛應用于臨床，中風醒腦液也是循此道而適用于NSTEMI的治療。臨床療效觀察表明，中風醒腦液可以顯著改善急性期NSTEMI患者的ECG、VLP、CK-MB、cTnl、胸痛發作次數及持續時間、鎮痛藥物使用劑量、超聲心動圖（LVEF、E/A、WMSI），較單純西藥治療具有明顯優勢[9]。另一方面，張曉云教授善于在NSTEMI救治中應用膈下逐瘀湯，認為胸痹心痛是由于正氣虧虛、痰濁、淤血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，治療應以活血化瘀為主。膈下逐瘀湯原方由桃仁、丹皮、赤芍、川芎、當歸、五靈脂、紅花、烏藥、延胡索、枳殼、香附子、甘草組成，功效重于行氣活血、化瘀止痛。臨床療效觀察顯示，運用膈下逐瘀湯的中西醫結合治療可以顯著改善急性期NSTEMI患者的中醫癥狀積分、胸痛發作次數及持續時間、cTnl和CK-MB、ECG、超聲心動圖（LVEF、WMSI），較單純西藥治療具有明顯優勢[10]。

其他亦有諸多臨床學者，對湯方應用于NSTEMI臨床治療進行了試驗觀察，如李雨等[11]在60例NSTEMI患者的臨床療效中發現，四妙勇安湯合抵當湯加減治療老年無痛性NSTEMI療效確切，在改善心肌缺血損傷程度、控制急性炎性反應、改善心功能等方面有明顯優勢。劉國偉等[12]觀察膈下逐瘀湯輔助治療64例NSTEMI患者經皮冠狀動脈介入（PCI）術后，對其心血管不良事件（MACE）和血小板聚集率（PAR）發生率的影響。研究表明，膈下逐瘀湯在NSTEMI患者PCI術后輔助治療中，可顯著改善NSTEMI患者中醫癥狀和血小板聚集，減輕心肌損傷和炎癥反應，有利于促進術后患者疾病的恢復。游洋等[13]在臨床應用中，認為單一的中成藥無法對NSTEMI患者的寒、痰、氣、虛、瘀等多證候進行綜合治療，認為溫陽活血中藥復方可以針對性填補了的該臨床治療上的空白。在臨床觀察溫陽活血中藥復方對NSTEMI患者相關實驗室指標水平的影響，其中包括肌鈣蛋白、超敏C反應蛋白（hsCRP）、血脂。研究亦顯示，溫陽活血中藥復方聯合治療，相較常規治療有效率更高，能夠下調NSTEMI患者肌鈣蛋白、hsCRP水平、血脂水平，改善心功能以及緩解炎癥反應。

臨床應用中藥湯方治療NSTEMI具有辨證施治的個體化治療優勢，并可以靈活運用、注入各家學說的臨床經驗，充分展現中醫藥治療上同病異治的特色，且其臨床療效充分得到臨床試驗驗證。

4　中成藥制劑的應用研究

在臨床中，也有很多學者將中藥制劑應用到了NSTEMI的臨床治療中。如姜海兵[14]臨床選取94例NSTEMI患者，研究天香丹顆粒對NSTEMI患者冠脈血流的影響。研究表明，在常規西藥治療下，天香丹顆粒輔助治療可改善NSTEMI患者的校正的TIMI血流幀數、改善心肌灌注，改善左室射血分數，促進肌鈣蛋白T下降，縮短高敏C反應蛋白恢復時間。

董川[15]將大株紅景天注射液用于治療早期行PCI術治療的急性NSTEMI患者，發現中藥制劑觀察組在心絞痛改善療效、總有效率明顯高于對照組，可以明顯緩解心絞痛癥狀，改善病人預后。分析其注射液的有效活性成分為紅景天苷，具有抗血栓形成、抗血小板聚集等作用，可以促進內皮細胞遷徙、促進血管生成，改善微循環和急性心肌缺血，減輕心肌細胞在急性心肌梗死缺血再灌注造成的損傷。

胡美紅等[16]將心脈隆注射液應用于治療老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者并研究其影響，結果顯示，在常規治療基礎上應用心脈隆注射液治療，患者CK-MB峰值水平及心律失常頻率均降低，心絞痛發作次數和靜脈利尿藥用量均減少。說明心脈隆注射液可改善缺血心肌的損傷、改善其功能，減少心肌梗死面積，對心肌梗死后心律失常有一定的預防和治療作用。心脈隆注射液作為老年急性NSTEMI患者的輔助用藥效果明顯。

李琳[17]在“瘀毒”病因學說理論指導下，發現應用中成藥四妙解毒顆粒治療NSTEMI優于單獨西醫規范化的治療。靳宏光[18]通過觀察四妙丹蔞顆粒聯合西藥常規治療NSTEAMI患者，統計結果顯示四妙丹蔞顆粒治療組在心絞痛療效、中醫證候療效及心絞痛穩定狀態、心絞痛發作情況、治療滿意度等方面均優于對照組，并可降低經皮冠狀動脈介入治療（PCI）治療率。還有許多各種不同的中醫藥制劑被醫學者應用在NSTEMI的臨床治療上，如張忠等[19]采用中藥序貫治療，均顯示中醫藥聯合治療NSTEMI，可以獲得比常規西藥治療更好的療效。

另外，張振鵬等[20]嘗試在分子生物學層面探索活血化瘀中藥治療NSTEMI的基因靶點和機制。現代研究表明，微小RNA（microRNA, miRNA）是心血管疾病最重要的調控因子之一，靶基因及microRNA的動態變化與急性心肌梗死的發生、發展和預后具有密切的關系。在其采集70例NSTEMI患者的臨床研究中表明，在治療前后患者的microRNA表達譜中，中藥治療組與西藥組兩組治療后比較均存在差異，中藥治療組治療后hsa-miR-144、hsa-miR-451、hsa-miR-494、hsa-miR-320表達上調，hsa-miR-92a、hsa-miR-363、hsa-miR-499、hsa-miR-30b、hsa-miR-454-3p、hsa-miR-933表達下調。表明這10個microRNA是丹參多酚酸鹽干預NSTEMI的靶標，也可能是活血化瘀藥物干預的靶標。中藥藥物干預能夠影響 microRNA的表達，影響下游的基因、蛋白、細胞因子及其網絡，從而發揮出降低氧自由基損傷和氧化應激，保護內皮功能、擴血管、抗血小板聚集、解痙、抗炎癥等作用，從而改善臨床預后。

中成藥制劑在輔助治療NSTEMI患者中，具有較為廣泛的實用性與有效性。基于各種不同病因學說而涌現出各類不同作用機制的中藥臨床制劑，都在臨床試驗中顯示出優于單純常規治療的療效與良性影響。在使用上，固定的中藥制劑在使用便捷性和推廣性方面，都略勝湯方一籌，更利于形成治療規范和臨床路徑。

5　結束語

中醫藥以整體觀念，辨證論治為核心，在NSTEMI治療中發揮了重要的作用。一方面，在藥物保守治療NSTEMI中，中醫藥聯合療法有改善臨床癥狀、抗血小板聚集、抗炎，改善心肌缺血、改善內皮功能，促進血運重建等多途徑、多靶點的作用，長期應用副作用小，尤其在未病先防、既病防變方面顯示獨特的優勢。另一方面，在NSTEMI行PCI治療的圍術期，應用中醫中藥辨證治療，能夠改善患者術前、后癥狀，降低PCI術的帶來的副作用和提高隨后常規藥物治療效果。中醫藥聯合治療NSTEMI的作用，已經在國內多個臨床觀察試驗中得到證實。但國內對于中醫藥治療NSTEMI還沒有形成完善系統和臨床路徑標準，不利于大范圍推廣。中醫藥在NSTEMI治療方面，有望于實施更大范圍的臨床試驗，形成辨證論治與臨床用藥的專家共識。進一步形成中醫藥NSTEMI臨床治療規范，有利于從中醫到西醫、從中心到基層的推廣應用，從而造福更多的NSTEMI患者。

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Research Progress of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction

This paper reviews the literatures on the treatment of non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) in recent years by combining the ancient books on the etiology and pathogenesis of TCM and modern TCM scholars. Clinical studies in various aspects have shown that, at this stage, with the overall concept and dialectical treatment as the core, traditional Chinese medicine has played an important role in the treatment of NSTEMI, showing a multi-target curative effect and unique advantages. However, at present, all theories and treatment applications are not systematic and need to be further rounded up to form a consensus on treatment and spread.

non-ST-segment elevation myocardial infarction; traditional Chinese medicine; treatment

R256

A

1008-1151(2022)01-0082-03

2021-11-05

徐惠梅（1959－），女，黑龍江哈爾濱人，黑龍江省中醫藥科學院冠心病專病研究所所長，心血管科主任，主任醫師，醫學博士，研究生導師，研究方向為中西醫結合治療心血管疾病的研究。