皮損內注射皮質類固醇在皮膚科中的應用

謝麗萍 雷 敏 郝平生,2

皮損內注射皮質類固醇在皮膚科中的應用

謝麗萍1雷 敏1郝平生1,2

（1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075）

皮損內注射皮質類固醇可以繞過皮膚屏障，直接對皮損產生抗炎、抑制免疫的作用，廣泛應用于皮膚科疾病。注射的標準化對于優化治療效果、改善患者預后和減少潛在副作用非常重要，文章對皮損內注射皮質類固醇應用于囊腫性痤瘡、斑禿、盤狀紅斑狼瘡、結節性癢疹、扁平苔蘚、銀屑病甲病變、瘢痕疙瘩皮膚疾病等炎癥性皮膚疾病治療的具體操作要點進行闡述，以期為幫助醫護人員合理使用藥物，規范操作方式，充分發揮治療作用，規避不良反應提供參考。

皮損內注射；皮質類固醇；曲安奈德；皮膚疾病；用藥安全

引言

皮損內注射是一種使用低劑量藥物，繞過皮膚屏障，使病變部位直接達到治療效果的治療方式。皮質類固醇（Corticosteroid，CS）作為一種具有強大的抗炎、抗過敏、抑制免疫的藥物，常用于治療皮膚疾病。多種皮質類固醇都可作為皮損內注射用藥，其中曲安奈德（Triamcinolone Acetonide，TAC）使用最為廣泛。皮損內注射皮質類固醇通過抑制白細胞遷移、干擾免疫成分等過程，對皮損產生抗炎、抑制免疫的作用[1,2]。皮損內注射皮質類固醇在皮膚科常被用于治療炎癥性皮膚疾病：如囊腫性痤瘡、斑禿、盤狀紅斑狼瘡、結節性癢疹、扁平苔蘚、銀屑病甲病變、瘢痕疙瘩皮膚疾病[3]。

皮損內注射皮質類固醇在皮膚科應用廣泛，但在藥物選擇、濃度劑量、治療周期、操作技術、不良反應等方面，不同疾病存在很大差異，尚未有明確的指南或共識，臨床使用較為混亂。注射的標準化對于優化治療效果、改善患者預后和減少潛在副作用非常重要[4]。筆者檢索、篩選了近年來相關疾病的指南、共識、臨床隨機對照試驗等，總結了常見疾病皮損內注射皮質類固醇的具體要求和要點，為合理使用藥物，規范操作方式，充分發揮治療作用，規避不良反應提供可靠建議。

1 皮損內注射皮質類固醇應用于各類炎癥性皮膚疾病的治療

1.1 囊腫性痤瘡

痤瘡（Acne）是一種累及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病[5]，其發病機制可能是在遺傳因素背景下，雄激素活性引起的皮脂腺增生，過度分泌脂質，毛囊皮脂腺導管角化異常，痤瘡丙酸桿菌定植及全程的炎癥和免疫反應[6]。在中國痤瘡治療指南中，根據皮損的性質，痤瘡被分為3度、4級，其中囊腫性痤瘡（nodulocystic acne，NCA）為最嚴重的重度、Ⅳ級，口服異維A酸+/-過氧化苯甲酰、外用抗生素為一線治療方案[5]。2016年美國皮膚病學會發布的《尋常痤瘡治療護理指南》[7]指出皮損內注射類固醇對單個或頑固的痤瘡結節、囊性病變治療有效，可減輕結節性痤瘡的炎癥和疼痛，可使患者病情迅速好轉；但同時也提出，對于皮損內注射類固醇目前證據有限，證據水平不高，故推薦力度不大，僅為C級，需要更多臨床隨機對照試驗來進一步加強證據的可信度。Meister[8]報導了11例面部炎癥性大囊腫，通過皮損內注射TAC（2.5 mg/mL，0.05 mL～0.1 mL/囊腫）和/或口服四環素類藥物，巨大囊腫必要時切開引流等治療方式控制痤瘡炎癥，治療反應良好，避免選擇復發風險高、疤痕形成的切除術。

常推薦使用的藥物是濃度為2.5 mg/mL的TAC，建議0.05 mL/皮損[6]。Gallagher等[4]通過對100名皮膚科醫護人員，就痤瘡皮損內注射TAC的適應癥、注射濃度、體積等，進行問卷調查，結果顯示：皮損內注射僅應用于囊腫性痤瘡或炎性丘疹，使用2.5 mg/mLTAC，平均0.05 mL/皮損，注射到病變的中心，當皮膚變白、感到壓力或觀察到硬結即停止注射。Lee等[9]介紹了一種使用胰島素注射器，不穿破皮膚，直接從毛孔將TAC注入到皮損內的方法。由于痤瘡是毛囊皮脂腺單位的炎癥性疾病，這種注射方式可以直接透過毛孔，避免穿刺，直達病所，同時藥物溢出到周圍真皮乳頭的可能性降低，有著無出血、疼痛輕，并發癥發生率低等優點。

局部的不良反應有萎縮、色素改變、毛細血管擴張、多毛癥等；反復注射可抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸[7]。副作用的產生取決于藥物濃度、體積、注射深度，使用長效皮質類固醇，副作用可能更常見。減少藥物濃度、體積，熟練掌握注射深度，將使并發癥最小化[9]。

炎癥反應貫穿痤瘡疾病的全過程，皮損內注射TAC，通過抑制白細胞和單核細胞的遷移和吞噬來抑制炎癥，同時作為強大的血管收縮劑，可以大大減少氧氣和營養物質向皮損的輸送，皮損內注射皮質類固醇是減少單個痤瘡皮損炎癥的有效方法[2]。

1.2 斑禿

斑禿（Alopecia areata，AA）是一種自身免疫性疾病，其特征是頭皮或任何毛發表面，突然出現邊界清晰的圓斑狀無疤痕性脫發。發病機制尚未明確，常見的說法是免疫機制引起的毛囊免疫特權的崩潰，多種遺傳和環境因素參與其中[10]。治療指南及多項臨床研究表明，得益于全面的抗炎及免疫抑制作用，皮質類固醇一直是成人局限性AA的一線治療[11,12]。皮損內注射TAC是局限性AA（受累頭皮面積小于50%）患者的首選治療方案，這種方式克服了表皮屏障，藥物可直達炎癥區域[13]。有研究表明炎癥活動的AA患者更適合進行皮損內皮質類固醇注射治療[14,15]。

皮損內注射皮質類固醇，常選用長效制劑TAC或倍他米松[16]。在一項隨機對照試驗中，分別使用2.5 mg/mL濃度的TAC、0.375 mg/mL的倍他米松、1.75 mg/mL的倍他米松及0.9%生理鹽水（安慰劑）干預12名AA患者，每4周在同一象限重復一次，共3次，對結果進行視覺和皮膚鏡評估。2.5 mgTAC在劑量上相當于0.375 mg倍他米松，結果顯示，同等劑量下，TAC能促進毛發更快的生長，效果更佳，而倍他米松想要取得相同的治療效果，需要相當于4.6倍TAC的劑量，且TAC更早取得療效，敏感度更高[17]。另外，由于TAC的溶解度低，全身不良反應發生的可能性較其他藥物低。綜合來說，TAC是最佳的藥物選擇。

多項臨床、回顧性研究[10,17,18]均建議TAC濃度為2.5 mg/mL～10 mg/mL。一項薈萃分析總結了七項研究，包括543名局灶性AA患者，分別予皮損內TAC濃度范圍為2.5 mg/mL、5 mg/mL、10 mg/mL，用藥頻率為每3～4周一次，療程為6周至6個月。結果毛發再生的合并率分別為62.3%和80.9%以及76.4%，所有的濃度都是有效的，后二者療效相當[20]。另一項臨床試驗表明2.5 mg/mL、5 mg/mL、10 mg/mL三種濃度的TAC對AA的療效相同[18]。在相同療效情況下，為降低局部、全身副作用，使用TAC濃度建議為2.5 mg/mL；2.5 mg/mL的濃度，在每個月最大總劑量不超過20 mg的要求下，可增加注射劑量至8 mL，增大治療面積[17,18]。臨床研究及指南[11-16,19,21]意見統一，均建議每4～6周注射一次，3到6個月內無反應則停止治療。在操作方面，Ustuner等[12]建議選用30號針頭，從皮損邊緣開始，以1 cm間隔，注入深部真皮，0.05 mL/部位～0.1 mL/部位，出現類似蕁麻疹丘疹的組織腫脹則停止注射。

局部可能出現皮膚萎縮、色素減退等不良反應，通常可自行緩解[14]；劑量過高可能會有全身反應，所以皮損內注射皮質類固醇不用于廣泛性AA[17]。兒童因為年齡小、注射痛苦大，也不使用本療法；眉毛AA治療時應小心，不可高濃度、大劑量、多次數治療，皮質類固醇有導致眼壓升高、青光眼和白內障的風險[14]。操作者注射時應通過低劑量、在正確平面注射來使副作用最小化[19]。

1.3 扁平苔蘚

扁平苔蘚（Lichen Planus，LP）是一種常見的慢性炎癥性疾病，主要受免疫失調、遺傳易感、感染相關和環境危險因素的影響[22]，對皮膚、粘膜、指甲和頭發有影響。對LP的治療應從局部治療循序漸進至系統治療，皮損內注射皮質類固醇是指甲、皮膚LP的一線治療，也常用于治療粘膜、毛發LP。皮損內注射皮質類固醇對LP的作用機制可能是：皮質類固醇在體內穩定釋放，形成類固醇受體復合物，與細胞核中皮質類固醇反應元件中的DNA結合，誘導炎癥介質在細胞因子基因表達、T細胞增殖和T細胞依賴性免疫水平上的非特異性抑制[23]。

治療LP關鍵在于持續地抑制炎癥，由于藥物滲透有限，短期療效差，長時間使用可能產生副作用，故不推薦外用皮質類固醇軟膏[24]。皮損內給藥直接作用于病變，對炎癥性甲基質或甲床靶向治療，全身副作用發生率低，故皮損內注射TAC始終是LP的一線治療[22]。專家共識[22]建議病變累及少于3枚指甲，僅甲基質受累，皮損內注射TAC 5 mg/mL～10 mg/mL為一線治療，同時也作為病變少于3枚指甲同時累及甲床和甲基質、病變少于3枚指甲但伴有并發癥、病變指甲超過三枚但無臨床癥狀等情況一線治療的一部分。結合當前指南與臨床報道[25,26]，在保證治療效果、避免疼痛及萎縮等副作用的發生的前提下，指甲LP皮損內注射皮質類固醇處方如下：1%利多卡因稀釋或外用麻醉噴霧減輕疼痛，選用高效皮質類固醇TAC，濃度為2.5 mg/mL～10 mg/mL，0.5 mg/甲～0.1 mg/甲，每兩個月1次，注射點選取近端甲襞，將藥物直接輸送到甲基質。

高效的外用皮質類固醇，有抗炎、止癢的特性，是局限性皮膚LP的一線治療[23]，皮損內注射TAC則用于增生肥厚和/或無反應性病變（每2～4周5 mg/mL～20 mg/mL）[24,25]。皮損內注射皮質類固醇（如TAC、氫化可的松、地塞米松和甲基強的松龍）可以促進口腔LP糜爛的愈合。但粘膜較皮膚薄，萎縮風險高，應將皮質類固醇稀釋至10 mg/mL后使用[25,27]。毛發LP首選局部外用類固醇，可減少頭皮瘙癢和灼燒感，控制病情，防止疤痕產生，避免永久脫發；皮損內注射皮質類固醇（如每2～4周注射5 mg/mL～20 mg/mL TAC）至局部皮損較外用更有效，可提高緩解率[24,25]。

1.4 銀屑病甲病變

銀屑病據外觀和受累部位分為點滴型、斑塊型、紅皮型、膿皰型、指甲型、關節型等各種臨床類型[28]。銀屑病的發生可能是因為T細胞介導免疫反應的發生，導致皮膚細胞過度增殖[28]。銀屑病甲病變（nail psoriasis）可發生在50%～79%的皮膚銀屑病患者中[29]，盡管其嚴重程度與皮膚疾病嚴重程度不一定平行[30]，但因為甲床和指間關節有共同的腱性插入，指甲的病變可能是潛在受累關節的同形反應，所以銀屑病甲病變被認為是銀屑病性關節炎發展的獨立預后因素[29]。銀屑病甲病變可累及指甲的任何解剖亞單位，多發生在甲基質和甲床。影響指甲基質時，出現凹陷、白甲、輪狀紅斑和甲板崩塌，甲剝離、“油滴”變色、碎片出血和甲下角化過度則是影響到甲床時發生的變化[29-31]，因解剖結構不同，累及甲基質的銀屑病甲損害更難治療。臨床試驗反饋，皮損內注射皮質類固醇治療銀屑病甲病變，83%的指甲凹陷和73%甲下角化過度得到改善，僅20%甲板崩塌則對治療有反應[31]。

對于銀屑病甲病變的治療，取決于皮膚和/或關節的受累情況，若患有銀屑病關節炎伴甲損害，首先治療銀屑病關節炎；若以銀屑病甲損害為主，治療方案則由受累指甲數量及部位決定[29]。由于指甲獨特的物理特性，局部用藥滲透性低，長期反復使用有局部萎縮的副作用；全身給藥不僅毒性風險大，藥物仍有無法到達指甲或無法達到治療效果的可能[32]。所以皮損內注射治療銀屑病甲病變，是最佳的治療方式，而皮質類固醇是最有效的藥物選擇之一。有學者臨床設計隨機對照試驗，分為TAC（10 mg/mL）、甲氨蝶呤（25 mg/mL）和環孢素（50 mg/mL）三種方案治療銀屑病甲病變，每枚指甲注射兩次，間隔6周、24周后觀察到TAC組和甲氨蝶呤組療效相當，30枚指甲中有15枚（50%）的指甲改善＞75%，在環孢素組中只有10枚，且副作用大[32]。

美國皮膚病學會發表的《銀屑病甲病變的指南》[30]建議：受累指甲≤3枚，僅有甲基質受損時，皮損內類固醇注射是唯一的一線治療；受累指甲≤3枚，僅甲床受累，或是甲基質和甲床同時受累，皮損內類固醇注射是一線治療的一部分。有關指南和共識均強烈建議：在局部阻滯麻醉下，選擇濃度為5 mg/mL～10 mg/mL的TAC，每個指甲象限注射0.1 mL～0.5 mL，直到甲床出現一個白色區域，每4～8周重復一次，取效后延長間隔時間，治療3次后無效或出現副作用則停用。

在治療操作方面，有臨床實踐建議，使用利多卡因對TAC稀釋，同時發揮麻醉作用減少疼痛；從5 mg/mL的濃度開始嘗試使用，病變活躍、受損嚴重可從10 mg/mL開始用起，每月注射一次，隨著皮損改善，可降低藥物濃度（2.5 mg/mL）、延長間隔時間[33]。通常選擇30號針頭，Ji C等[29]建議在甲周四個部位分別注射，確保藥物向甲基質對稱輸送。也有文獻指出近端甲襞是最可耐受的部位，疼痛較其他部位小[31]。總的來說，根據病變的解剖來確定注射位置、根據藥物的滲透表現確定注射點數更為科學，如角化過度和隆起從深層基質注射，凹陷病變則從近端注射[28,34]。Clark[33]建議注射深度約在角質層下2 mm～3 mm，稍向上傾斜，有助于藥物擴散。

由于皮損內注射皮質類固醇時濃度太高、劑量太大、注射部位太淺、間隔時間太短等誤差可能會出現不良反應，常見手指疼痛、麻木、甲下血腫、色素減退、萎縮、毛細血管擴張等[30,31]，注射TAC也有因藥物沉淀，沉積在指甲基質中的風險[32]。但臨床試驗證明，上訴副作用都是短暫的、自限性的，根據指南指導、臨床培訓，有經驗的操作者使用該技術時，不良反應發生率趨于零[34]。綜上所述，皮損內注射皮質類固醇治療銀屑病甲病變是安全、有效、經濟、簡單的治療方式。

1.5 瘢痕疙瘩

瘢痕疙瘩（Keloids）發生在原創傷部位，以爪狀擴張為特征，表現為隆起的、堅硬的紅色結節或斑塊，通常會超出原始傷口的邊界[35,36]。瘢痕疙瘩會給患者帶來瘙癢、疼痛、攣縮、功能受限、影響美觀等不適，影響患者生活質量和心理健康[37,38]。疤痕是因為至少到達網狀真皮的創傷，傷口愈合異常引起的[39]，傷口愈合分為炎癥、增殖和重塑三個階段；愈合在重塑過程中受到干擾，持續的炎癥參與其中，成纖維細胞異常增殖和分化，導致膠原過度合成和無序沉積，從而導致瘢痕疙瘩[36,38,40]，炎癥強度和持續時間與最終疤痕大小呈正相關[38,41]。目前疤痕疙瘩的治療方式主要分為抗炎、抗膠原合成及外科物理治療：包括皮損內注射類固醇、硅酮薄膜、壓力敷料、冷凍療法、激光療法、外科手術等[38,42]。多項臨床研究及指南均建議將皮損內類固醇注射單用或聯合其他方案作為治療瘢痕疙瘩的一線療法[35,36,43,44]。皮質類固醇通過強大的抗炎作用、誘導血管收縮減少氧氣和營養物質輸送、抑制成纖維細胞的增殖和生物合成以及誘導凋亡來實現治療瘢痕疙瘩[45,46]。地塞米松、強的松、TAC等被臨床廣泛運用，其中TAC作為一種長效制劑，可減少成纖維細胞增殖，并調節關鍵因子的活性和膠原降解，是治療瘢痕疙瘩最常用的皮質類固醇[43,47]。

由于注射時液體急速擴張，可發生明顯的疼痛，在注射時通常需要局部麻醉，可選擇冷凍噴霧技術[45]或2%利多卡因[47]。多項臨床回顧性研究[35-37]，一致建議TAC濃度從10 mg/mL～20 mg/mL開始，可增加到40 mg/mL，注射劑量取決于病變的大小和體積[36]。操作時，針頭應從瘢痕與正常皮膚的邊界進入瘢痕，瞄準瘢痕最深或炎癥嚴重的部位[41]，注射點距應超過1 cm，當觀察到疤痕變白，則停止注射[47]。另外，由于疤痕疙瘩密度大，皮損內注射難度高，需要操作人員以持續較大的注射壓力克服阻力[42]。在治療頻率上，研究報道的分歧較大，有研究建議間隔2周[41]，有的建議間隔3周[45]，也有建議間隔4周至6周[35,36]。作為長效制劑，TAC的半衰期達2周至3周以上，為用藥安全，至少間隔3周，并應根據病變的實際需求及時調整，治療取效后可適當延長間隔時間，確保用藥安全。一般來說，疤痕恢復平整、治療3次后療效不佳或出現不良反應應立即停藥。有研究建議，對于較小的疤痕疙瘩，注射1～2次后顯著改善，后期可改用皮質類固醇膠帶/膏藥維持，無需進一步注射[41]。

臨床上皮損內注射皮質類固醇常聯合其他治療方式治療瘢痕疙瘩，聯合治療起到協同效應：不同作用機制，協同提高療效；各藥物用量減少，降低不良反應發生率[35,48]。據此，對于較大的病變，更應選擇聯合療法。（1）冷凍后聯合皮損內皮質類固醇注射療效更快，表現為組織缺氧導致的微血管損傷，皮損早期變平；同時冷凍療法可改變瘢痕疙瘩組織中的膠原合成，促進成纖維細胞向正常表型分化[44]。（2）5-FU可阻止成纖維細胞和膠原增殖，皮質類固醇抑制成纖維細胞和角質形成細胞增殖，減少炎癥，二者聯用在減少疤痕初始高度方面優于單獨的TAC，而且反應更快，不良反應更少。在5-FU中加入TAC還可減少注射疼痛[42]。建議使用5-FU將TAC稀釋至2.5 mg/mL至3.3 mg/mL，4周至6周注射一次；首次治療、皮膚薄弱處濃度宜低，可逐漸增加；病變深大、皮膚條件允許，TAC濃度可達5 mg/mL～10 mg/mL[48]。（3）考慮到復發及惡化的風險，瘢痕疙瘩通常不使用外科手術治療，但較大皮損需手術切除整形。外科手術后使用皮損內注射皮質類固醇可減少復發風險[35]。（4）皮損內皮質類固醇注射與脈沖染料激光或YAG激光協同治療瘢痕疙瘩，在消除紅斑、減少厚度方面比單用皮質類固醇更有效，還可能對先前耐藥的瘢痕疙瘩特別有效[36,42]。在聯合用藥方面，仍需要更多的臨床隨機對照試驗來驗證其安全性及有效性。

藥物誤入或滲入健康皮膚、皮下脂肪，可導致局部健康組織萎縮[46]；毛細血管擴張、色素減退，甚至可能出現庫欣綜合征等不良反應，低劑量用藥可以降低這些風險[36]。另外，皮質類固醇治療病理性瘢痕的長期隨訪復發率高（50%）[46]，建議聯合其他治療方法如5-FU來降低復發風險。

2 皮損內注射皮質類固醇注意事項

局部外用藥作用于皮損時，經皮吸收受到角質層、病變性質、藥物理化性質等因素影響，如病變為增厚的苔蘚樣病變，藥物輸送將受到極大影響[49]。而相同劑量下，皮損內注射的藥物到達病變部位的濃度明顯高于口服和靜脈方式[3]。故皮損內注射有兩個優勢：一是將藥物繞過皮膚屏障，直接到達皮損；二是較口服、靜脈等全身給藥方式，更低的劑量能達到治療效果，二者都避免了全身吸收后出現不良反應[49,50]。

臨床上TAC被廣泛使用于皮損內注射，一是因為TAC屬于長效制劑，作用時間持續，可減少注射頻次；二由于TAC的物理特性，為微細顆粒混懸液，不易形成晶體，降低小血管栓塞風險，同時穩定性好，易在搖晃時再懸浮[3,50]。有文獻指出，同等劑量下，需TAC4.6倍的倍他米松才能達到相同的療效，且TAC更早取得療效，敏感度更高[17]。

不同疾病選擇濃度不一的TAC，有的疾病建議從低濃度（2.5 mg/mL）開始使用，以規避風險、增加注射面積，但病變深重的瘢痕疙瘩可能會用到40 mg/mL。可以使用注射用無菌水、0.9%氯化鈉注射液等溶液將皮質類固醇稀釋到所需濃度，也可以使用1%或2%鹽酸利多卡因稀釋，同時可發揮麻醉作用，減輕注射痛苦。注射前，必須將藥物搖勻，保證其懸浮狀態。注射時，將30號針頭斜面向上，方便藥物沿著表皮方向排出；注射深度建議在真皮乳頭層，注射前回抽，避免藥物注射到血管中。注射從病變邊緣開始，間隔為1 cm[3]。局部出現蕁麻疹丘疹的組織腫脹、發白、變硬則停止注射。治療頻率從2周/次到2月/次，也有治療1次取得效果不再應用，應根據藥物的半衰期、病變的特異性靈活選擇，當取得療效后，建議逐漸減少劑量，延長間隔時間。

由于吸收、疼痛、皮質類固醇本身禁忌癥等原因，皮損內注射皮質類固醇不應用于皮膚菲薄、手掌腳底、傷口未愈、感染部位，也不宜用于未得到控制的感染、病毒感染、活動性肺結核、消化道潰瘍等患者[50]。

皮損內注射皮質類固醇，可能會出現疼痛、出血、感染和過敏反應等急性不良反應；局部萎縮、色素沉著、色素減退、肉芽腫等亞急性和慢性副作用；還可能有全身吸收，從而抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的嚴重不良反應[50]。Laisuan等[51]報告了一例罕見的皮損內注射TAC后出現IgE介導的超敏反應，患者因背部瘢痕疙瘩過去10年中接受了多次皮損內注射TAC，無異常反應。最近一次注射后15分鐘患者出現面部麻木、蕁麻疹、并伴有低血壓（血壓為90/60 mmHg）。后經檢測，患者對TAC的皮膚點刺試驗呈陽性，證實了是由IgE介導的超敏反應。這個案例提示醫護人員要意識到多次皮質類固醇皮損內注射的過敏風險。Magri等[52]報道了一例增生瘢痕的患者接受兩次皮損內注射TAC4個月后，出現線性皮膚萎縮和色素減退。出現線性表現可能是由于皮質類固醇沿淋巴傳播，萎縮是由于類固醇直接阻止角質形成細胞和成纖維細胞增殖，并導致皮膚脂質合成和蛋白質代謝改變[53]，同時類固醇使局部血管收縮，導致局部缺血缺氧，進一步加重萎縮。色素減退因為固醇可能會減少黑素細胞的數量或活性。患者未予任何處理，隨訪6個月后，線性病變有輕微改善和重新著色。根據臨床案例提示，雖然副作用發生率低，多可自行緩解，但醫護人員仍應提高警惕，通過選用低劑量、低頻次、減少使用面積等措施來預防不良反應的發生。另外，出于醫療和法律原因，應在治療前告知患者潛在的風險，規避醫療糾紛[4]。

3 結束語

病變內注射皮質類固醇是皮膚科安全、有效、經濟的治療方式，多用于皮膚慢性局限性病變，其局限性在于不能應用于廣泛性病變，可能出現局部萎縮、色素改變等副作用。醫護人員需嚴格掌握適應癥、操作方式，禁止濫用，避免不良反應的發生。

[1] Kowalski E H, Kneiber D, Valdebran M, et al. Treatment-resistant prurigo nodularis: challenges and solutions[J]. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology, 2019, 12: 163.

[2] Coppola M M, Salzillo R, Segreto F, et al. Triamcinolone acetonide intralesional injection for the treatment of keloid scars: patient selection and perspectives[J]. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology, 2018, 11: 387.

[3] Ffrooz A, Tehranchia-Nia Z, Ahmed A R. Benefits and risks of intralesional corticosteroid injection in the treatment of dermatological diseases[J]. Clinical and Experimental Dermatology, 1995, 20(5): 363-370.

[4] Gallagher T, Taliercio M, Nia J K, et al. Dermatologist use of intralesional triamcinolone in the treatment of acne[J]. Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology, 2020, 13(12): 41.

[5] Working group for acne diseases, Chinese Society of Dermatology. Guideline for diagnosis and treatment of acne(2019)[J]. Journal of Clinical Dermatology, 2019, 48(9): 583-588.

[6] Eichenfield D Z, Sprague J, Eichenfield L F. Management of acne vulgaris: A review[J]. JAMA, 2021, 326(20): 2055-2067.

[7] Zaenglein A L, Pathy A L, Schlosser B J, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris[J]. Journal of the American Academy of Dermatology, 2016, 74(5): 945-973.

[8] Meister H, Shihab N, Lebwohl M, et al. Large inflamed facial cysts in teenagers[J]. Pediatric Dermatology, 2020, 37(6): 1055-1056.

[9] Lee S J, Hyun M Y, Park K Y, et al. A tip for performing intralesional triamcinolone acetonide injections in acne patients[J]. Journal of the American Academy of Dermatology, 2014, 71(4): e127-e128.

[10] Zhou C, Li X, Wang C, et al. Alopecia areata: An update on etiopathogenesis, diagnosis, and management[J]. Clinical Reviews in Allergy and Immunology, 2021, 61(3): 403-423.

[11] Wasserman D, Guzman-Sanchez D A, Scott K, et al. Alopecia areata[J]. International Journal of Dermatology, 2007, 46(2): 121-131.

[12] Ustuner P, Balevi A, ?zdemir M. Best dilution of the best corticosteroid for intralesional injection in the treatment of localized alopecia areata in adults[J]. Journal of Dermatological Treatment, 2017, 28(8): 753-761.

[13] Rajan M B, Bhardwaj A, Singh S, et al. Identification of novel step-up regimen of intralesional triamcinolone acetonide in scalp alopecia areata based on a double-blind randomized controlled trial[J]. Dermatologic Therapy, 2021, 34(1): e14555.

[14] Strazzulla L C, Wang E H C, Avila L, et al. Alopecia areata: an appraisal of new treatment approaches and overview of current therapies[J]. Journal of the American Academy of Dermatology, 2018, 78(1): 15-24.

[15] Ramos P M, Anzai A, Duque-Estrada B, et al. Consensus on the treatment of alopecia areata-Brazilian Society of Dermatology[J]. Anais Brasileiros de Dermatologia, 2021, 95: 39-52.

[16] Cranwell W C, Lai V W Y, Photiou L, et al. Treatment of alopecia areata: an Australian expert consensus statement[J]. Australasian Journal of Dermatology, 2019, 60(2): 163-170.

[17] de Sousa V B, Arcanjo F P, Aguiar F, et al. Intralesional betamethasone versus triamcinolone acetonide in the treatment of localized alopecia areata: a within-patient randomized controlled trial[J]. Journal of Dermatological Treatment, 2020, 33(2): 1-11.

[18] Chu T W, AlJasser M, Alharbi A, et al. Benefit of different concentrations of intralesional triamcinolone acetonide in alopecia areata: An intrasubject pilot study[J]. Journal of the American Academy of Dermatology, 2015, 73(2): 338-340.

[19] Muhaidat J M, Al-Qarqaz F, Khader Y, et al. A retrospective comparative study of two concentrations of intralesional triamcinolone acetonide in the treatment of patchy alopecia areata on the scalp[J]. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology, 2020, 13: 795.

[20] Yee B E, Tong Y, Goldenberg A, et al. Efficacy of different concentrations of intralesional triamcinolone acetonide for alopecia areata: A systematic review and meta-analysis[J]. Journal of the American Academy of Dermatology, 2020, 82(4): 1018-1021.

[21] Working group for acne diseases, Chinese Society of Dermatology. Guidelines for diagnosis and treatment of alopecia areata in China(2019)[J]. Journal of Clinical Dermatology, 2020, 49(2): 69-72.

[22] Iorizzo M, Tosti A, Starace M, et al. Isolated nail lichen planus: An expert consensus on treatment of the classical form[J]. Journal of the American Academy of Dermatology, 2020, 83(6): 1717-1723.

[23] Hunt K M, Klager S, Kwak Y J, et al. Successful systemic treatment outcomes of lichen planus: A single-center retrospective review[J]. Dermatologic Therapy, 2021, 34(3): e14903.

[24] Boch K, Langan E A, Zillikens D, et al. Retrospective analysis of the clinical characteristics and patient-reported outcomes in vulval lichen planus: Results from a single-center study[J]. The Journal of Dermatology, 2021, 48(12): 1913-1917.

[25] Ioannides D, Vakirlis E, Kemeny L, et al. European S1 guidelines on the management of lichen planus: A cooperation of the European Dermatology Forum with the European Academy of Dermatology and Venereology[J]. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2020, 34(7): 1403-1414.

[26] Gupta M K, Lipner S R. Review of nail lichen planus: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment[J]. Dermatologic Clinics, 2021, 39(2): 221-230.

[27] Husein-ElAhmed H, Gieler U, Steinhoff M. Lichen planus: a comprehensive evidence-based analysis of medical treatment[J]. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2019, 33(10): 1847-1862.

[28] Nirbhavane P, Sharma G, Verma S, et al. Nail psoriasis treatment: insights into current progress and future trends[J]. Critical Reviews in Therapeutic Drug Carrier Systems , 2020, 37(2): 135-159.

[29] Ji C, Wang H, Bao C, et al. Challenge of nail psoriasis: An update review[J]. Clinical Reviews in Allergy and Immunology, 2021, 61(3): 377-402.

[30] Rigopoulos D, Baran R, Chiheb S, et al. Recommendations for the definition, evaluation, and treatment of nail psoriasis in adult patients with no or mild skin psoriasis: A dermatologist and nail expert group consensus[J]. Journal of the American Academy of Dermatology, 2019, 81(1): 228-240.

[31] Boontaveeyuwat E, Silpa-Archa N, Danchaivijitr N, et al. A randomized comparison of efficacy and safety of intralesional triamcinolone injection and clobetasol propionate ointment for psoriatic nails[J]. Journal of Dermatological Treatment, 2019, 30(2): 117-122.

[32] Mittal J, Mahajan B. Intramatricial injections for nail psoriasis: An open-label comparative study of triamcinolone, methotrexate, and cyclosporine[J]. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology, 2018, 84(4): 419-423.

[33] Clark A, Jellinek N J. Intralesional injection for inflammatory nail diseases[J]. Dermatologic Surgery, 2016, 42(2): 257-260.

[34] Hadeler E, Mosca M, Hong J, et al. Nail psoriasis: A review of effective therapies and recommendations for management[J]. Dermatology and Therapy, 2021, 11(3): 799-831.

[35] Poetschke J, Gauglitz G G. Current options for the treatment of pathological scarring[J]. Journal Der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 2016, 14(5): 467-477.

[36] Trace A P, Enos C W, Mantel A, et al. Keloids and hypertrophic scars: a spectrum of clinical challenges[J]. American Journal of Clinical Dermatology, 2016, 17(3): 201-223.

[37] Lee H J, Jang Y J. Recent understandings of biology, prophylaxis and treatment strategies for hypertrophic scars and keloids[J]. International Journal of Molecular Sciences, 2018, 19(3): 711.

[38] Wang Z C, Zhao W Y, Cao Y, et al. The roles of inflammation in keloid and hypertrophic scars[J]. Frontiers in Immunology, 2020; 11: 603187.

[39] Ogawa R. Keloid and hypertrophic scars are the result of chronic inflammation in the reticular dermis[J]. International Journal of Molecular Sciences, 2017, 18(3): 606.

[40] Hawash A A, Ingrasci G, Nouri K, et al. Pruritus in Keloid Scars: Mechanisms and treatments[J]. Acta Dermato-Venereologica, 2021, 101(10): adv00582.

[41] Ogawa R, Akita S, Akaishi S, et al. Diagnosis and treatment of keloids and hypertrophic scars-Japan scar workshop consensus document 2018[J]. Burns and Trauma, 2019, 7(1): 40.

[42] Coppola M M, Salzillo R, Segreto F, et al. Triamcinolone acetonide intralesional injection for the treatment of keloid scars: patient selection and perspectives[J]. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology, 2018, 11: 387.

[43] Coentro J Q, Pugliese E, Hanley G, et al. Current and upcoming therapies to modulate skin scarring and fibrosis[J]. Advanced Drug Delivery Reviews, 2019, 146: 37-59.

[44] Lee Y I, Kim J, Yang C E, et al. Combined therapeutic strategies for keloid treatment[J]. Dermatologic Surgery, 2019, 45(6): 802-810.

[45] Saki N, Mokhtari R, Nozari F. Comparing the efficacy of intralesional triamcinolone acetonide with verapamil in treatment of keloids: A randomized controlled trial[J]. Dermatology Practical and Conceptual, 2019, 9(1): 4-9.

[46] Sun P, Lu X, Zhang H, et al. The efficacy of drug injection in the treatment of pathological scar: A network meta-analysis[J]. Aesthetic Plastic Surgery, 2021, 45(2): 791-805.

[47] Song H, Tan J, Fu Q, et al. Comparative efficacy of intralesional triamcinolone acetonide injection during early and static stage of pathological scarring[J]. Journal of Cosmetic Dermatology, 2019, 18(3): 874-878.

[48] Zhou L L, Richer V. Treating keloids with intralesional 5-fluorouracil and triamcinolone acetonide: Aren't we there yet[J]. Journal of Cutaneous Medicine and Surgery, 2020, 24(2): 205-206.

[49] Ohn J, Jang M, Kang B M, et al. Dissolving candlelit microneedle for chronic inflammatory skin diseases[J]. Advanced Science, 2021, 8(14): 2004873.

[50] Callen J P. Intralesional corticosteroids[J]. Journal of the American Academy of Dermatology, 1981, 4(2): 149-151.

[51] Laisuan W, Wongsa C, Dchapaphapeaktak N, et al. Anaphylaxis following intralesional triamcinolone acetonide (Kenacort) injection[J]. Asia Pacific Allergy, 2017, 7(2): 115-118.

[52] Magri F, Iacovino C, Vittori J, et al. Linear cutaneous hypopigmentation and atrophy associated with intralesional steroid injection: A rarely described adverse reaction[J]. Dermatologic Therapy, 2019, 32(4): e12941.

[53] Hernández Aragüés I, Villanueva álvarez-Santullano C A, Suárez Fernández R, et al. Atrofia e hipopigmentación lineal cutánea por inyección intraarticular de corticosteroide[J]. Reumatologia Clinica, 2019: e72-e73.

Application of Intralesional Injection of Corticosteroids in Dermatology

Intralesional injection of corticosteroids can bypass theskin barrier and directly produce anti-inflammatory and immunosuppressive effects on skin lesions, and is widely used in dermatological diseases. The standardization of injection is very important for optimizing the treatment effect, improving the prognosis of patients and reducing potential side effects. This article expounds the specific operating points of intralesional injection of corticosteroids in the treatment of inflammatory skin diseases such as cystic acne, alopecia areata, discoid lupus erythematosus, nodular prurigo, lichen planus, psoriatic nail disease, scar and pimple skin diseases, in order to help medical staff use drugs reasonably, standardize the operation mode, give full play to the therapeutic effect, and provide reference for avoiding adverse reactions.

intralesional injection; corticosteroids; triamcinolone acetonide; skin diseases; medication safety

R97; R751

A

1008-1151(2022)08-0083-06

2022-03-28

四川省干部保健科研課題（CGB2021141）。

謝麗萍（1995－），女，廣西桂林人，成都中醫藥大學學生，從事皮膚病的臨床研究。