手法復(fù)位外固定聯(lián)合中藥熏藥治療肱骨干骨折

廖 恒 左德靈 廖寧罡

手法復(fù)位外固定聯(lián)合中藥熏藥治療肱骨干骨折

廖 恒 左德靈 廖寧罡

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545000）

目的：探討采用手法復(fù)位U形石膏＋小夾板固定聯(lián)合中藥熏藥治療肱骨干骨折的臨床療效，評(píng)價(jià)其對(duì)患者肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法：將68例肱骨干骨折患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，每組34例。對(duì)照組采用手法復(fù)位U形石膏固定2周，2周后更換為小夾板固定至骨折臨床愈合；治療組基于此在治療2周更換為小夾板固定后加用中藥熏藥治療。比較兩組治療前和治療2、12周后患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Constant-Murley）和肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo）。結(jié)果：兩組患者治療前和治療2周后的Constant-Murley、Mayo評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療12周后，治療組的Constant-Murley、Mayo評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論：采用手法復(fù)位U形石膏＋小夾板固定聯(lián)合中藥熏藥治療肱骨干骨折創(chuàng)傷小，肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，治療效果滿意。

肱骨干骨折；手法復(fù)位；U形石膏；小夾板；中藥熏藥

引言

肱骨干骨折是臨床上較為多見的骨折，常因直接暴力或扭轉(zhuǎn)暴力作用于肱骨所致，約占全身骨折的3%[1]。因肱骨干為非負(fù)重骨，周圍血液供應(yīng)豐富，骨折后對(duì)復(fù)位的要求不高，可耐受一定程度的成角、短縮移位，不少患者經(jīng)手法復(fù)位石膏、小夾板、支具外固定等非手術(shù)治療后能獲得良好的療效，愈合率高，故非手術(shù)治療被看作是肱骨干骨折的最佳治療選擇[2-4]。但肱骨干臨近肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，非手術(shù)治療長時(shí)間的外固定和制動(dòng)易并發(fā)肩、肘關(guān)節(jié)僵硬等[5]。因此，在手法復(fù)位外固定的基礎(chǔ)上尋找簡便、安全有效的治療方法，以促進(jìn)肩、肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，具有較大的現(xiàn)實(shí)意義。中醫(yī)藥治療骨折具有悠久的歷史，中藥熏藥是中醫(yī)藥治療骨折的一種重要的外治形式，可與骨折外固定、功能鍛煉同時(shí)進(jìn)行，能夠促進(jìn)骨折愈合、改善關(guān)節(jié)功能，副作用小，無明顯禁忌癥等特點(diǎn)，是臨床治療骨折的有效方法[6]。據(jù)此，本文運(yùn)用手法復(fù)位U形石膏＋小夾板固定聯(lián)合中藥熏藥治療肱骨干骨折，觀察其臨床療效，以及其對(duì)患者肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集68例在柳州市中醫(yī)醫(yī)院收治的肱骨干骨折患者，男38例，女30例；年齡18歲～57歲，平均38歲；平地摔傷26例，掰手腕致傷15例，交通事故傷11例，高處墜落傷16例；傷后至就診時(shí)間2 h～38 h，平均12 h。按骨折AO分型[7]，其中A1型9例，A2型5例，A3型4例；B1型14例，B2型11例，B3型5例；C1型10例，C2型4例，C3型6例。所有骨折病例均為閉合性骨折，均不合并血管神經(jīng)損傷和身體其他部位的新鮮骨折。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組，每組34例。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

骨折閉合手法復(fù)位：患者取坐位，囑其放松肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，患者上身保持正直，一助手保持患肢屈肘90°，另一助手持骨折近端，兩助手沿肱骨縱軸對(duì)抗?fàn)恳? min～2 min，以充分解除骨折斷端的嵌插、重疊移位，對(duì)抗肌肉收縮，但助手在對(duì)抗?fàn)恳^程中力量不可過大，以防止過度牽引形成骨折斷端分離移位不利于骨折愈合。術(shù)者立于患側(cè)，兩手把持于骨折兩端，運(yùn)用折疊、擠壓、旋轉(zhuǎn)等手法進(jìn)一步糾正骨折的側(cè)方移位、成角移位，同時(shí)助手適度旋轉(zhuǎn)前臂使糾正旋轉(zhuǎn)移位。術(shù)者用指腹輕輕滑動(dòng)感知骨折斷端四周，若未觸及明顯臺(tái)階感，則提示骨折復(fù)位良好。

骨折外固定[8]：骨折閉合手法復(fù)位后，助手維持骨折復(fù)位并保持屈肘90°，上臂稍外展，術(shù)者預(yù)先測(cè)量石膏長度，石膏固定沿腋窩下、肱骨內(nèi)上髁、鷹嘴、肱骨外上髁、肱骨大結(jié)節(jié)至肩峰，外觀上石膏走行呈U形，予繃帶纏繞固定，松緊度應(yīng)適宜，石膏固定后予前臂吊帶固定。如為肱骨干下1/3骨折，因骨折有向前成角的趨勢(shì)，待U形石膏完全塑性后，還需要在肘關(guān)節(jié)后方放置石膏托以防止肱骨向前成角。待治療2周后患者疼痛緩解，肢體消腫，血腫機(jī)化，能克服一定的骨折移位后，予拆除U形石膏更換為小夾板固定，在上臂環(huán)形放置厚棉墊，以4塊長度適宜的杉樹皮小夾板進(jìn)行固定，肱骨內(nèi)側(cè)放置短、小的蘑菇頭形小夾板，其余3塊小夾板分別放置在上臂前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)，小夾板之間相隔1 cm，用4根扎帶捆綁固定，小夾板的放置不超肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)。小夾板固定至骨折臨床愈合。

2.2 治療組

骨折治療2周拆除U形石膏，更換為小夾板固定后開始加用中藥熏藥治療，予柳州市中醫(yī)醫(yī)院自制的“洪氏外洗劑”熏藥治療，由藥劑科提供和配制，藥物組成：海桐皮、海風(fēng)藤、白芷、伸筋草、桂枝、艾葉、細(xì)辛、川芎、紅花、大血藤、當(dāng)歸、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、木瓜、花椒、草烏、川烏各30 g，根據(jù)中醫(yī)辨證分型可對(duì)“洪氏外洗劑”進(jìn)行適當(dāng)加減。以上藥物用機(jī)器打成粗渣，用95%酒精浸泡3天，藥物統(tǒng)一裝入布袋后用蒸鍋蒸熱，當(dāng)藥袋溫度降至患者皮膚可接受時(shí)，將藥袋敷于患側(cè)肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)，在藥袋表面裹一層塑料薄膜以維持藥袋溫度，直至藥袋變涼。每周治療5次，每次30 min，連續(xù)治療4周。

2.3 隨訪及功能鍛煉

所有患者行骨折手法復(fù)位石膏外固定后立即行X光片檢查，隨訪觀察傷后第3天、1周、2周、3周、4周，以后每2周復(fù)診1次，直至骨折臨床愈合。每次復(fù)診時(shí)均需行X光片檢查，根據(jù)復(fù)診時(shí)具體情況調(diào)整外固定。患者每次復(fù)診時(shí)均需在骨科專科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，骨折2周內(nèi)僅行上肢各肌肉的等長收縮鍛煉；骨折2周后已更換為小夾板固定，可進(jìn)行小幅度的肘關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，同時(shí)囑患者開始進(jìn)行小幅度的前臂鐘擺運(yùn)動(dòng)，配合“聳肩”；骨折4周后根據(jù)具體的骨痂生長情況逐漸加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，逐漸開始以被動(dòng)為主的肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及前屈上舉、外展上舉鍛煉。建議任何時(shí)期的功能鍛煉均需要在無痛或輕度疼痛下進(jìn)行。如復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折斷端分離或有骨折分離移位趨勢(shì)，需指導(dǎo)患者加強(qiáng)行肱二頭肌和肱三頭肌的等長收縮鍛煉，減少前臂鐘擺運(yùn)動(dòng)，以防止骨折的分離移位[3]。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前和治療2、12周后的肩、肘關(guān)節(jié)功能。肩關(guān)節(jié)功能以Constant-Murley功能評(píng)分[9]評(píng)估，其中疼痛評(píng)分15分，日常活動(dòng)評(píng)分20分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分40分，肌力評(píng)定評(píng)分25分，滿分為100分，分值≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，分值＜70分為差。肘關(guān)節(jié)功能以Mayo功能評(píng)分[10]評(píng)估，其中疼痛評(píng)分45分，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分20分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分10分，日常生活功能評(píng)分25分，總分100分，分值≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，分值＜60分為差。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，應(yīng)用2檢驗(yàn)，以（±）表示計(jì)量資料，組間比較用獨(dú)立檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

68例肱骨干骨折患者均獲得隨訪，所有骨折均臨床愈合，臨床愈合時(shí)間最短為4周，最長為12周，平均時(shí)間為8.3周。兩組患者治療前和治療2周后的Constant-Murley評(píng)分、Mayo評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療12周后所有骨折均已臨床愈合，治療組的Constant-Murley評(píng)分、Mayo評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者治療前后的Constant-Murley功能評(píng)分比較（±）

注：治療12周后與治療2周后比較，*＜0.05。

表2 兩組患者治療前后的Mayo功能評(píng)分比較（±）

注：治療12周后與治療2周后比較，*＜0.05。

5 討論

5.1 肱骨干骨折非手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)

隨著手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)內(nèi)植物的創(chuàng)新與改進(jìn)，近年來手術(shù)治療肱骨干骨折的比率逐漸增加[11,12]。盡管手術(shù)治療能獲得滿意的治療效果，但手術(shù)具有有創(chuàng)性，具有肩痛、骨質(zhì)劈裂、術(shù)中二次骨折等手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)切口疤痕殘留，特別是當(dāng)合并手術(shù)部位感染、內(nèi)固定失效、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，會(huì)給醫(yī)患雙方帶來不小的損失，進(jìn)一步增加了診療成本[13]。不少學(xué)者報(bào)道了肱骨干骨折可通過非手術(shù)治療獲得滿意的療效，可達(dá)到90%以上的愈合率，至今仍被看作是治療的第一選擇[14,15]。常用的非手術(shù)治療方法包括懸垂石膏、U形、O形石膏、小夾板和功能支具等[3]，以及聯(lián)合中醫(yī)中藥的治療[16]。非手術(shù)治療方法不僅適用于簡單的骨折，同時(shí)也適合于粉碎性骨折，特別適合于螺旋形和長斜形的肱骨干骨折。同時(shí)，肱骨干骨折對(duì)閉合手法復(fù)位的要求不高，在20°以內(nèi)的向前成角、30°以內(nèi)的內(nèi)翻移位、3 cm以內(nèi)的短縮移位都是可接受的[17]。因此，很多學(xué)者推薦非手術(shù)治療作為治療肱骨干骨折的首選方法[18]。

5.2 肱骨干骨折手法復(fù)位U形石膏＋小夾板固定的特點(diǎn)

石膏具有良好的可塑性，受力面積大，對(duì)軟組織壓力均勻，本研究的U形石膏沿腋窩下、肱骨內(nèi)上髁、鷹嘴、肱骨外上髁、肱骨大結(jié)節(jié)固定至肩峰，U形石膏的內(nèi)外夾持作用加上繃帶的環(huán)形纏繞固定使其不易松動(dòng)，長跨度的U形石膏固定形式可有效維持骨折的復(fù)位，使用在骨折易發(fā)生移位的早期可避免因頻繁調(diào)整外固定、外固定不牢固而造成骨折移位，亦可明顯緩解患者疼痛。但在使用U形石膏外固定時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)問題。

（1）石膏外固定前應(yīng)根據(jù)骨折移位的特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的手法復(fù)位，在石膏完全塑性之前術(shù)者和助手均應(yīng)全程維持手法復(fù)位。

（2）人直立時(shí)，肱骨干需對(duì)抗地心引力，肱骨干骨折發(fā)生后有天然的分離移位風(fēng)險(xiǎn)，故石膏的重量不可過重，尤其是在U形石膏的基礎(chǔ)上加用石膏后托的患者，以免造成骨折分離移位。前臂吊帶的系帶應(yīng)適當(dāng)縮短，當(dāng)直立時(shí)可在一定程度上通過前臂吊帶防止骨折分離移位。

（3）病程的早期患肢腫脹明顯，局部張力高，甚至?xí)霈F(xiàn)張力性水泡，故應(yīng)注意石膏固定的松緊度，防止過緊影響患肢血運(yùn)、形成壓瘡，必要時(shí)需調(diào)整石膏，重新固定。還需避免石膏過松造成石膏滑落、骨折移位。

（4）若U形石膏外固定過程中患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)不適，經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)為非石膏因素或骨折移位所以致，則予對(duì)癥治療即可，不建議輕易拆除石膏。

傷后2周拆除U形石膏后更換為小夾板固定。小夾板治療骨折具備中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，是一種有益于骨折愈合的彈性固定形式，其通過扎帶與小夾板的合力對(duì)骨折起到固定的作用，具有組織受力均勻、骨折維持穩(wěn)固的特點(diǎn)，在小夾板和皮膚之間放置厚棉墊，既增強(qiáng)了小夾板對(duì)骨折的加壓固定作用，又能防止骨折再移位[19]。小夾板輕便，不易引發(fā)肱骨干骨折的分離移位。不超肩、肘關(guān)節(jié)的固定形式可滿足肩、肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉要求，也方便開展中藥熏藥治療，其把骨折的固定、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、中醫(yī)中藥的治療密切聯(lián)系起來，相互促進(jìn)。很多文獻(xiàn)表明，小夾板的彈性固定可促進(jìn)血腫進(jìn)一步吸收，使骨細(xì)胞提早分化，促進(jìn)骨折斷端周圍血管再生及骨痂生長，使愈合時(shí)間提前，是一種有益于骨折愈合的治療方式，充分體現(xiàn)了骨折愈合的“動(dòng)靜結(jié)合”原則[20,21]。

5.3 骨折的中藥熏藥理念

中藥熏藥是中醫(yī)傷科常用的外治方法，在《五十二病方》就記錄了使用洗劑、熏劑、灸劑及熨劑來治療傷科疾病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有“燙熨”的記載。現(xiàn)存最早的骨傷科專著《仙授理傷續(xù)斷秘方》中也有用中藥熏洗治療骨傷科疾病的記載。以中醫(yī)整體觀和辨證論治為指導(dǎo)，將中藥經(jīng)過炮制、浸泡、熏蒸后作用于骨折部位及周圍，應(yīng)用溫?zé)醾鲗?dǎo)原理，可起到溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、通利關(guān)節(jié)、續(xù)筋接骨的功效[22]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，發(fā)生骨折后使用中藥熏藥治療能抑制炎癥因子，修復(fù)損傷的軟組織，改善骨折斷端微循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)可改善骨與關(guān)節(jié)功能，緩解臨床癥狀[23,24]。

5.4 肱骨干骨折手法復(fù)位U形石膏＋小夾板聯(lián)合中藥熏藥的特點(diǎn)

肱骨干骨折后長期的U形石膏＋小夾板固定容易造成局部脈絡(luò)受損、阻塞，脈絡(luò)阻塞而無以濡養(yǎng)骨肉、經(jīng)絡(luò)、氣血，痹阻于筋脈、骨骼、關(guān)節(jié)，久之則導(dǎo)致筋脈攣疾、骨與關(guān)節(jié)黏滯，故極易引起與肱骨干骨折相鄰的肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)僵硬。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)了骨折后周圍組織水腫及滲出、骨折斷端內(nèi)出血、漿液纖維蛋白積聚在關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等部位，導(dǎo)致軟組織纖維化、粘連，長期的外固定及關(guān)節(jié)制動(dòng)情況下易發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連，最終形成關(guān)節(jié)僵硬[25]。在手法復(fù)位外固定的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏藥治療充分發(fā)揮了中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，能起到濡養(yǎng)氣血、活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的作用[26]，能有效預(yù)防骨折長期外固定后的關(guān)節(jié)僵硬。本研究所用“洪氏外洗劑”方中的海桐皮、海風(fēng)藤、白芷、伸筋草通絡(luò)止痛、通利關(guān)節(jié)，以上共為君藥；桂枝溫筋通脈，艾葉溫腎助陽，細(xì)辛主百節(jié)拘攣、痹痛，三者共為臣藥。以川芎、紅花、大血藤、當(dāng)歸活血祛瘀，防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、木瓜祛風(fēng)除痹。佐花椒、草烏、川烏辛溫散寒止痛。縱觀全方，“洪氏外洗劑”中藥熏藥治療應(yīng)用于肱骨干骨折手法復(fù)位U形石膏＋小夾板固定后氣血不暢、瘀血凝聚、筋結(jié)不伸，可奏濡養(yǎng)氣血、活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之功。本研究中患者均在骨科專科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，在指導(dǎo)患者進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉過程中，嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的原則，早期以肌肉的等長收縮為主以防止骨折移位，之后根據(jù)病程和患者腫脹程度、疼痛耐受度、骨痂生長情況、固定形式的改變等情況逐漸開始從小角度到大角度的肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，早期被動(dòng)為主、主動(dòng)為輔，個(gè)性化制定功能鍛煉計(jì)劃。本研究證實(shí)，手法復(fù)位外固定聯(lián)合中藥熏藥的治療形式有利于改善肩、肘關(guān)節(jié)功能，減輕患者的臨床癥狀，治療12周后治療組的Constant-Murley評(píng)分和Mayo評(píng)分高，較單純使用手法復(fù)位＋石膏/小夾板固定者更具優(yōu)勢(shì)[27,28]。

6 結(jié)束語

在臨床中發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療常無法滿意克服肢體重力，易發(fā)生骨折分離移位，有骨折不愈合或延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)，尤其當(dāng)骨折類型為短斜形和橫行時(shí)，因骨折斷面接觸少更為明顯，以及存在著手法復(fù)位無法滿意解除軟組織嵌頓的問題，因此非手術(shù)治療的方法主要適用于無血管神經(jīng)損傷的閉合性肱骨干骨折，螺旋形和長斜形骨折時(shí)骨折斷面接觸多是較好的選擇，橫行及短斜形骨折是相對(duì)禁忌癥，如為開放性骨折，或合并血管神經(jīng)損傷，多建議手術(shù)治療。同時(shí)，因本研究因收集的樣本量較少，隨訪時(shí)間短，研究結(jié)果具有一定局限性，還需臨床上更多樣本的研究、延長隨訪時(shí)間等以進(jìn)一步證實(shí)其結(jié)果的真實(shí)性和有效性。

綜上所述，在掌握好適應(yīng)癥后，采用手法復(fù)位U形石膏＋小夾板固定聯(lián)合中藥熏藥治療肱骨干骨折具有創(chuàng)傷小、肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，治療效果滿意。

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Manual Reduction and External Fixation with Chinese Medicine Fumigation for Treatment of Humeral Shaft Fracture

Objective: To explore the clinical curative effect of manual reduction with the external fixation of U-shaped plaster + small splint combined with Chinese medicine fumigation in the treatment of humeral shaft fracture, and evaluate the function recovery of shoulder and elbow joint. Methods: 68 cases of humeral shaft fracture were randomly divided into control group and treatment group according to the random number table method and 34 cases each group. The control group received the external fixation of U-shaped plaster with 2 weeks and small splint at 2 weeks later until bone union, the treatment group was given Chinese medicine fumigation when replaced with small splint after 2 weeks on this basis. The shoulder function score (Constant-Murley) and elbow function score (Mayo) were compared between the two groups before and after 2,and 12 weeks of treatment. Results: Before and after 2 weeks of treatment, there were no significant differences in the Constant-Murley scores and Mayo scores between the two groups (＞0.05). After 12 weeks of treatment, the Constant-Murley score and Mayo score in treatment group were higher than those in control group, with statistically significant differences (＜0.05). Conclusion: The treatment of humeral shaft fracture with manual reduction and U-shaped plaster + small splint fixation combined with traditional Chinese medicine fumigation has small trauma, good shoulder and elbow function recovery, and satisfactory treatment effect.

humeral shaft fracture; manual reduction; U-shaped plaster; small splint; Chinese medicine fumigation

R683

A

1008-1151(2022)08-0098-04

2022-05-30

廖恒（1988－），男（壯族），廣西來賓人，柳州市中醫(yī)醫(yī)院主治醫(yī)師，碩士，從事中醫(yī)骨傷工作。