補腎活血法治療糖尿病勃起功能障礙的研究進展

王 琛 楊文濤 申振南　

補腎活血法治療糖尿病勃起功能障礙的研究進展

王 琛1楊文濤2申振南1

（1.廣西中醫藥大學，廣西南寧 530001；2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西南寧 530001）

勃起功能障礙是男性糖尿病患者的常見并發癥之一，也是男科門診常見病。中醫認為其病機為腎虛，采用補腎活血作為治療大法。補腎又可分為補腎陰、補腎陽等不同治法，文章從中醫對治療糖尿病ED的病機及治療理論研究入手，詳述補腎活血法在治療糖尿病ED中的應用，以期為今后中醫藥治療糖尿病ED的相關研究提從借鑒。

補腎；活血；糖尿病勃起功能障礙

引言

勃起功能障礙（Erectile dysfunction，ED）是男科常見的一種疾病。其主要臨床表現為男性在性刺激或有性欲的情況下，陰莖無法正常勃起，或雖能勃起但是硬度不夠，或能勃起但是不能維持，以致無法達到滿意的性生活，出現上述情況的時間一般超過3個月[1]。盡管勃起功能障礙是一種良性病癥，但是它與男性患者的身心健康密切相關，會導致夫妻雙方關系不協調，甚至嚴重影響家庭和諧。因此，男性的勃起問題引起了國內外很多研究人員的廣泛關注。劉德峰等[2]在2009年時統計了我國北京、上海等11個城市5年的門診ED患者，發現該病的患病率在逐年上升，其中30～50歲的ED患者超過六成。

引起ED的原因有很多，常見的原因多為年齡、高血壓、冠心病、糖尿病、抽煙史、血尿酸水平[3]等。《黃帝內經》將該病稱為“陰器不用”“陰痿”“筋痿”[4]，并認為該病的發病多為肝腎兩臟關系最為密切。此外ED也是糖尿病（Diabetes）患者常見的并發癥，有研究顯示，對于2型糖尿病的患者出現ED的概率是非糖尿病患者的2～3倍[5]，并隨著患者年齡和病程的長短逐步加重。糖尿病性ED（Diabetes erectile dysfunction，DED）比非糖尿病ED患者癥狀更加明顯，治療也更加棘手[6]。目前國內外研究人員認為糖尿病勃起功能障礙可能與患者的體內高糖毒性影響了陰莖血管改變及內分泌紊亂有關[7]。公認的主要機制為微小血管病變[8]。

由于中國人受到傳統文化的影響，絕大部分ED患者不愿意向他人反映自身夫妻生活質量，也不愿意依賴西醫藥物來幫助勃起，更多人選擇中醫藥來進行治療。近年來，中醫藥治療DED的臨床報道倍受矚目，這也反映出中國傳統醫藥治療此病的巨大優勢。有研究認為，該病的主要病機是腎虛[9]，故而補腎壯陽一般作為中醫治療ED的主要治法[10]，或補腎疏肝理氣[11]、或補腎散寒祛濕[12]，然而補腎兼以活血者較少，本文通過結合現代臨床研究和文獻資料進行研究，并基于補腎活血法的理論探討對DED的中醫治療思路。

1 中醫對治療DED的病機及治療理論研究

1.1 古代醫家對DED的認識

中醫學中沒有對糖尿病性勃起功能障礙有明確的病名，糖尿病在祖國醫學中被稱為“消渴”，古代醫家認為其主要病機為陰虛津虧，燥熱偏勝，本為陰虛，標為燥熱，消渴日久，氣陰兩虛，可累及心腎，另外“久病必瘀”“久病累腎”，出現腎虛血瘀。同時血為氣之本，氣為血之帥，氣不足可致血運無力，從而有瘀血的產生。現代醫學也認為糖尿病的一些并發癥多和瘀血有關，而勃起功能障礙作為糖尿病的常見并發癥之一，與瘀血的關系也是最為密切。

腎精是腎生理活動的物質基礎，可壯“宗筋”維持男性性器官的生殖生理功能。《內經》中以“八”為周期對男子的生長生殖進行了描述，并把陽痿的病因歸為“氣大衰而不起不用”。《諸病源候論》中提到“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也”，認為該病多由勞傷及腎虛引起，《濟生方》中提出真陽衰憊可致陽事不舉。《景岳全書》中記載：“陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷。”所以古代中醫大家多認為腎是引起陽痿的主要病位。而腎氣、腎精、腎陰、腎陽皆可導致陽痿。陰莖的勃起除了依靠腎的營養，還與血脈通暢與否有關[13]，現代醫學研究顯示，陰莖的勃起反應是神經-內分泌-血管調節下的一種復雜過程[14]。可見脈道通暢，陰莖受氣血濡養，才能正常勃起。

1.2 近現代醫家對DED的認識

現代中醫大家們對糖尿病ED的認識各有不同。徐福松教授作為現代中醫男科第一人，主張補腎舒筋活絡的理念用來治療陽痿[15]。因為其在診療時發現多見氣滯血瘀證，但在采取活血化瘀法治療的同時還兼顧調理其他五臟的生理功能，尤其脾胃的功能。“治痿非獨腎也”的學術思想[16-18]在指導臨床治療上取得到較好效果。

王琦[19]認為“濕熱瘀蟲毒”是陽痿的主要病因，而現代人生活習慣飲食習慣的改變，使陽痿多屬于虛實夾雜，病位在腎、脾、肝三臟。王教授特別從肝論治陽痿，他認為肝主藏血，主筋，肝經的巡行繞陰器，氣血充盈是陰莖勃起的基礎，若血流不暢則血脈瘀阻，陰莖宗筋得不到血液的營養，就會軟弱無力，表現為陽痿。

吳茂林[20]認為該病的病因為毒邪壅滯，現代生活物質條件極大豐富，人們過食肥甘厚膩，加上缺乏運動，過量的糖分攝入難以被脾胃運化，無法轉化為水谷精微滋養全身，日積月累，積聚為糖毒，同時糖尿病的病程一般較為綿長，所謂久病必瘀，瘀血貫穿整個糖尿病的病程，糖毒瘀毒脈絡，導致脈絡不通是糖尿病陽痿的關鍵原因，因此吳茂林把解毒活血通絡作為治療總法則。

王坤根[21]名老中醫認為濕熱是該病的主要致病因素。濕熱引起陽痿的主要病機為氣化失常，水濕內生，濕熱閉阻氣機。現代人肆意飲食，過食生冷辛辣，致使脾胃虛弱。對于這類患者，王老首重氣化，以“健脾化濕”之法治之。

賈海驊等[22]提出“痰瘀互結，毒損宗筋”的思想理念。糖尿病患者多伴有高血壓、心腦血管等疾病，以動脈硬化作為主要病變特點，微小血管病變作為主要病理變化。糖尿病患者最終陰莖血管會發生改變，影響到勃起功能。結合久病必瘀、久瘀入絡的中醫理論，首重宗筋的功能改善，摒棄了慣有的思路，通過榮養宗筋而糾正宗筋馳縱，治療陽痿，能有效改善陰莖勃起障礙。

從中醫學的角度分析，陽痿的病因雖復雜，但不外乎以肝郁、脾虛、腎虛、血瘀為主，而陰莖的勃起有賴于血液的供應，凡會影響血液供應的因素都有可能會引起陽痿，這與消渴的病因病機相符合，所以腎虛血瘀是導致DED的主要病機。

2 補腎活血法在治療糖尿病ED中的應用

2.1 腎精不足，脈絡失養

腎為先天之本，脾為后天之本，腎精不足，或先天稟賦不夠，則常常造成孩子生長發育遲緩，甚至生殖功能不足等，常表現為陰莖短小，或睪丸發育較小，性欲望較低，性交表現是陰莖硬度不足，或精液稀薄，量較少，則不易生育。腎精，為宗筋濡養的重要源泉。如果房勞過度、手淫過量、恣情縱欲等，易耗損腎精，命門火衰，或宗筋經失養，也容易表現為陰莖無法勃起。臨床選方五子衍宗丸，用以補腎益精填髓，方選枸杞子、覆盆子、菟絲子、五味子。車前子。方中枸杞子、菟絲子補腎填精，五味子益氣生津，收斂固澀，覆盆子益腎固精，車前子可利尿通淋。閆京寧[23]通過網絡藥理學進行分析五子衍宗丸的作用靶點及有效成分，發現其高頻靶點為血管內皮生長因子，胱氨酸蛋白酶3、白介素6和雌激素受體ɑ，認為這些五子衍宗丸通過這些靶點作用于陰莖，從而改善勃起功能。葉垣[24]運用五子衍宗丸加味治療陽痿效果顯著。王建中等[25]采用復方玄駒膠囊補腎填精，治療糖尿病性ED患者62例，均有較為明顯的效果。馬平[26]運用十寶湯補腎填精益髓治療腎精不足的患者，功效顯著。

2.2 腎氣不足，血運無力

腎氣為先天元氣，乃全身氣之根本。氣行則血行，氣虛則無力推動血液在血脈運行，從而導致血瘀。臨床常見年老體衰，或久病及腎或房勞過度的患者，表現為陰莖萎軟、勃起無力，伴有乏力腰酸累、小便清長等。選方金匱腎氣丸，補益腎氣，溫陽行氣。組成有地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子等。方中地黃、山藥、牡丹皮補益腎氣、滋補腎陰，桂枝、附子溫補腎陽，茯苓、澤瀉補脾益氣。山茱萸補益肝腎，收斂固澀。黃瑜[27]通過動物實驗認為金匱腎氣丸改善糖尿病大鼠雄激素水平并能提高性能力。王軍等[28]通過纈沙坦聯合金匱腎氣丸能夠明顯提高糖尿病ED患者的性生活質量。

2.3 腎陽虛衰，寒凝血脈

腎陽乃元陽，是人體陽氣的根本，腎陽虧虛并且伴有瘀血從而導致的糖尿病ED患者。臨床以陽器不舉、神疲倦怠、會陰及四肢寒冷、腰酸膝軟、面色無華、小便清長、夜尿頻繁、甚至面浮肢腫、舌淡苔白脈沉細等的主要癥狀。臨床上，常用右歸丸[29]做為主方。方中附子、肉桂、鹿角膠，均具有補腎溫陽、生精養血之效；熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子，具有滋陰補腎、益精填髓之效；方中佐以菟絲子、杜仲、當歸，其中菟絲子與杜仲補肝腎、健腰膝，而當歸養血中和血[30]。有研究顯示，右歸丸能夠改善勃起功能可能是與其具有抗氧化應激功能有關[31]。通過提升陰莖海綿體抗氧化應激能力來影響細胞凋亡的進程，達到治療勃起功能障礙的目的[32]。并且現代藥理研究也有相關實驗表明，熟地黃[33]和杜仲[34]的提取物中檢測到有抗氧化應激的相關成分。另有一些研究表明，右歸丸可以改善體內激素的分泌，影響垂體的分泌激素來刺激睪酮的的生成，從而改善“陽痿”的癥狀[35]。汪洋[36]、王繼業等[37]研究顯示右歸膠囊對治療ED效果比較顯著。劉曉強等[38]在給大鼠喂食右歸膠囊后，發現大鼠陰莖海綿體內的抗氧化酶活性有明顯增高。同時還發現可以減緩陰莖血管內皮細胞及平滑肌細胞的凋亡。胡彥軍等[39]發現右歸活血湯能夠增強患者夜間勃起次數。

2.4 腎陰虧損，血脈凝結

腎陰虧損并伴有瘀血的患者，臨床表現多為陽事不舉，或者舉而不堅，常常伴有腰膝酸軟、眩暈耳鳴、失眠多夢、遺精、形體消瘦、舌紅少津、脈細數等癥狀，臨床常用方為左歸丸。用以滋補腎陰、益精填髓。方選生地、熟地滋陰養血，涼血瀉熱；天花粉、丹皮可清熱養陰，養血活血；菟絲子、枸杞子、金櫻子、川斷、桑寄生滋補腎陰，固精強腰；茯苓健脾益氣，寧心安神。吳強等[40]用滋陰壯陽的方法，研究發現對陰莖的勃起有明顯的效果。楊浩等[41]通過十三味滋陰壯陽膠囊治療糖尿病陽痿，能夠改善患者癥狀，效果比較顯著。現代醫學研究也發現，補腎活血的中藥可以改善陰莖血流情況，也改變氧化應激的環境[42]。

3 補腎活血法在治療中的注意事宜

在臨床上治療糖尿病性ED時，需要運用整體觀念，根據患者的臨床表現進行辯證分析[43]，發揮中醫的特色，只有符合腎虛血瘀證才可以采用補腎活血的治療方法，否則會適得其反，甚至會加重病情。如若脾胃濕熱的患者，加以大補的中藥，反而會讓濕熱更甚，患者病情更加復雜。因此，作為中醫的醫生，更需要在辨證上下功夫。若陰陽家識不清，或寒熱辨不準，則往往會損害病人的陽氣。傷害病人陽氣也會影響到病人壽命。糖尿病ED的患者一般都是病程漫長。在漫長的病程中，不同時期可能會出現不同的證型[44]，在疾病初始可能是腎氣虛，日久損及陰陽，甚至腎精虧耗的地步。這就更加體現出辨證在治療糖尿病ED中的重要性。

ED屬于中醫痿證的范疇，所以在治療時，往往要兼顧脾胃。在進行補益的同時，注意滋膩藥物的使用，還可以增加一些健脾胃的藥物，加以運化。

此外，所以在治療的同時應當加一些巡行肝經的藥物，如柴胡、香附等。此類藥物往往有疏肝解郁的功效，對于久病抑郁的患者效果更佳。

在采用中醫辨證治療的同時，也要注意合理使用胰島素或降糖類藥物輔助治療。嚴格控制患者血糖水平[45]。

4 結束語

臨床上糖尿病ED的患者病因比較復雜，病情又各不相同，部分患者會抗拒服用西藥，認為會有依賴性和不良反應。所以男科醫師可采用傳統醫學的方法來治療，通過辨證論治，在治療糖尿病ED上取得了一定的進展，相比西藥的持續時間短、副作用多的缺點，中醫藥占了很大優勢。當然中醫藥的治療也會存在一些問題，缺乏大數據、大樣本的臨床研究。因此更應當深挖中醫藥的潛力，建立更加科學的臨床研究，同時也要加強基礎方向上的研究，為中醫藥治療糖尿病ED提供臨床和基礎的科研依據。

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Research Progress of Tonifying Kidney and Activating Blood Therapy in the Treatment of Diabetic Erectile Dysfunction

Erectile dysfunction is one of the common complications of male patients with diabetes, and it is also a common disease in male outpatient department. Traditional Chinese medicine believes that the pathogenesis is kidney deficiency, which is treated by Tonifying the kidney and activating blood therapy. Tonifying the kidney can be divided into tonifying the kidney yin, tonifying the kidney yang and other different treatment methods. Starting from the research on the pathogenesis and treatment theory of traditional Chinese medicine in the treatment of diabetes ED, this paper details the application of tonifying kidney and activating blood therapy in the treatment of diabetes ED, in order to provide reference for the future research on the treatment of diabetes ED with traditional Chinese medicine.

tonifying kidney; activating blood; diabetes erectile dysfunction

R698

A

1008-1151(2022)07-0092-04

2022-05-19

王琛（1992－），男，廣西中醫藥大學在讀碩士研究生，研究方向為男性病診療。

楊文濤（1972－），男，廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院主任醫師，教授，博士研究生導師，博士，研究方向為男性病診療。