急性一氧化碳中毒誤診原因分析

周世方，丁 寧，楊志偉

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide posonging， ACMP)是急診科常見的中毒性疾病[1]。生產生活中使用燃煤和木炭等含碳物質不完全燃燒會產生一氧化碳(CO)，天然氣和汽車尾氣中也均含有CO，CO是窒息性氣體，過量吸入后會引起ACMP。ACMP根據中毒場所可分為生活性中毒和職業性中毒[2]。該病多發于冬春季，患者發病前均處于密閉環境中[3-4]。ACMP可導致人體各組織器官缺氧，造成心、腦、肺和腎等重要臟器發生缺氧性損傷，引起腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、休克、擠壓綜合征、急性冠狀動脈綜合征和腦梗死等多種并發癥[5-8]，病死率較高，且臨床誤診時有發生[9-13]。ACMP患者早期確診和高壓氧治療臨床效果較好，可減少并發癥發生，改善患者預后[14]。本文回顧性分析2016年3月—2021年2月我院收治的曾誤診的ACMP 8例的臨床資料，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男2例，女6例；年齡24～71(45±14)歲。有高血壓病 2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，抑郁癥1例；無任何病史4例。有吸煙和飲酒史各1例。發病誘因：餐后不適3例，飲酒后發病1例；無明確誘因4例。發病時情況：4例可詢問到同時有2或3人發病。發病時間：于12月和6月發病各3例，1月和2月發病各1例。8例均于起病后0.5～72 h就診，就診時間18：00至次日凌晨7：00。入院途徑：120急救車送入院4例，自行來院4例。首診地點：搶救室6例，急診內科診室2例。

1.2臨床表現 本組首發癥狀5例為頭暈，3例為意識障礙；伴乏力3例，胸悶、氣促和嘔吐各2例，黑蒙1例。血壓升高(入院時血壓177/86 mmHg)和口唇呈櫻桃紅色各1例，8例均無神經系統定位體征及病理征。8例行頭顱CT檢查示額頂葉少許腔隙性腦梗死1例，余均正常。

1.3誤診情況 本組發病初期在當地醫療機構就診，根據病史、查體及常規檢查誤診為食物中毒3例，后循環缺血2例，上呼吸道感染、乙醇中毒和藥物中毒各1例。誤診時間1～72 h。

1.4確診經過 本組皆按誤診疾病給予相應治療病情無緩解，后經進一步分析病史、查體及完善血氣分析(我科血氣分析包括碳氧血紅蛋白，在急診科搶救室可快速完成)、心電圖、頭顱CT等檢查，參照ACMP診斷標準[15]，確診ACMP。8例碳氧血紅蛋白分別為10.4%、20.9%、32.5%、35.5%、35.6%、35.8%、38.5%和40.2%，其中碳氧血紅蛋白10.4%這例為入院后12 h檢測結果，其余均為入院后3 h內檢測結果。

1.5治療及預后 本組入院后1例給予洗胃，余患者給予異丙嗪緩解頭暈、補液和吸氧等處理。確診后6例住院行高壓氧治療，5 d后病情緩解出院；2例給予常規吸氧(吸氧濃度>40%)，留觀24 h后無不適出院。隨訪6個月，8例均未出現頭暈和頭痛等后遺癥。

2 討論

2.1發病機制及臨床表現 ACMP常見發病機制：①呼吸道吸入的CO經肺泡膜進入血液，與血紅蛋白結合成無攜氧能力的碳氧血紅蛋白，CO與血紅蛋白結合親和力是氧與血紅蛋白結合親和力的230～270倍，而碳氧血紅蛋白的解離速度僅為氧合血紅蛋白的1/3600，故碳氧血紅蛋白影響血紅蛋白的攜氧能力[15]。②碳氧血紅蛋白影響氧解離曲線，使氧解離曲線左移，影響氧的釋放和運輸，從而導致組織細胞缺氧[5]。③CO與心肌的肌紅蛋白結合，使心肌收縮力下降，血壓下降，加重組織缺氧[6]。④碳氧血紅蛋白與還原型細胞色素酶C及P450結合，影響細胞呼吸與氧合的過程，阻礙氧的利用。總之，ACMP可導致組織器官缺氧，其中代謝旺盛、缺乏側支循環及需氧量大的器官如大腦和心臟最易受累[5-6]。因此，ACMP患者臨床常表現為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、乏力、呼吸困難、意識障礙、抽搐、休克和心律失常等，根據中毒程度可將其分為輕、中和重度[15]。

2.2診斷及鑒別診斷 臨床接診以頭暈和意識障礙為首發癥狀患者時，首先要詢問頭暈的性質和加重或減輕的因素，以及有無明顯誘因、有無合并癥狀，若患者有同行人員或同室居住者要詢問同行人員或同室居住者有無類似癥狀，若為群體性發病首先要考慮中毒可能；其次要及時行心、肺和神經系統檢查，仔細觀察患者口唇和甲床顏色有無異常，了解患者有無陽性體征；另外，血糖、心電圖和頭顱CT等醫技檢查不可少，對懷疑ACMP患者應及時完善碳氧血紅蛋白檢測。通過仔細病史詢問、系統體格檢查及必要醫技檢查，該病確診不難。

本組就診初期誤診為食物中毒3例，后循環缺血2例，上呼吸道感染、乙醇中毒和藥物中毒各1例。食物中毒可表現為頭暈、嘔吐和乏力，常由進食不潔食物史，多伴有腹部不適和腹瀉等癥狀。本組3例為一家三口，于6月發病，進食后出現頭暈和乏力，入院時均自訴食物中毒，因發病時間位于夏天，故進一步追問進食情況，患者進食自家自制食物，找不到疑似中毒食物，且無腹痛和腹瀉等消化系統癥狀，其中2例癥狀較重入搶救室，血常規、生化及頭顱CT檢查未發現異常，進一步行血氣分析發現碳氧血紅蛋白明顯升高，再次追問病史，得知患者晚餐燒水時家中天然氣泄漏，結合病史確診ACMP。后循環缺血出現的頭暈多為眩暈，視物旋轉，伴有惡心和嘔吐，甚至可出現意識障礙，查體可有眼震等神經系統陽性體征，常有類似發作病史，給予異丙嗪和改善腦循環等治療病情可緩解，此類患者除要完善頭顱CT檢查外，尚需完善頭顱MRI、頸部血管彩色多普勒超聲和經顱多普勒超聲等檢查。本組1例出現短暫意識障礙和頭暈，頭顱CT檢查示額頂葉少許腔隙性腦梗死，頸部血管彩色多普勒超聲和經顱多普勒超聲檢查未發現異常，反復追問病史得知患者在家使用木炭烤火，且門窗緊閉，抽血查碳氧血紅蛋白10.4%，確診為ACMP。上呼吸道感染也可出現頭暈，但多伴有鼻塞、流涕和發熱等呼吸系統癥狀。本組1例頭暈3 d，在當地診所就診考慮上呼吸道感染，給予口服藥物治療(具體不詳)，后因病情加重伴嘔吐6 h于凌晨入院，與其共同居住妹妹因相似病情已死亡，自訴投毒可能，接診醫生追問病史，發現患者近3 d家中有“煤氣味”，抽血查碳氧血紅蛋白20.9%，確診ACMP。乙醇中毒可表現為頭暈和嘔吐，若遇及患者懷疑乙醇中毒合并意識障礙，且意識障礙與乙醇中毒程度不符時，要警惕ACMP可能。本組1例曾診斷乙醇中毒，飲酒后回家洗澡后出現意識障礙，頭顱CT檢查未發現異常，追問家屬病史發現出現意識障礙現場聞及“煤氣味”，且患者感頭暈不適，遂抽血查碳氧血紅蛋白40.2%，確診為ACMP。提示臨床接診此類患者時要仔細詢問患者發病時情況，警惕因乙醇中毒掩蓋重度ACMP而延誤病情。藥物中毒臨床表現多種多樣，常由患者或其家屬提供明確服藥史，當患者有精神類疾病且長期服用抗精神病藥物出現意識障礙時常首先懷疑藥物中毒，血藥濃度檢測有助于診斷。本組1例抑郁癥入院時意識障礙，向家屬詢問病史，未發現過量服藥史，就診初期接診醫師安全起見予洗胃治療，洗胃液清亮，未聞及藥物味，且患者口唇呈櫻桃紅，遂抽血查碳氧血紅蛋白38.5%，后患者家屬回憶病史訴患者為洗澡后出現意識障礙，考慮天然氣泄漏，明確診斷為ACMP。頭暈和意識障礙既為神經系統癥狀，又屬于全身癥狀，臨床遇及患者出現頭暈和意識障礙除需考慮神經系統疾病外，尚需排除代謝性疾病和中毒性疾病等，應及時完善相關檢查，以利于早期明確診斷[16]。

2.3誤診原因分析 分析本組誤診原因主要為入院時未能采集到患者相關“煤氣”接觸史，臨床表現無特異性，且接診醫師診斷思維局限，先入為主，對此類患者重視不夠。ACMP冬春季多發，群體發病，現場一般有特殊氣味，多為洗澡或烤炭火或廚房燃氣作業后起病，若接診時臨床醫生能夠采集到此類信息，ACMP診斷較為容易[17-20]。然而，臨床接診入院時不能提供以上信息ACMP患者時，若未能仔細追問發病現場情況、起病經過并未能認真查體、分析治療后患者癥狀緩解情況、反思診斷正確性，就易出現誤漏診。本組入院時均缺乏相關“煤氣”接觸史，相反提供的病史有極大的干擾性，接診醫師對該病缺乏認識，未能深挖病史，也未認真查體，直接以患者及其家屬提供的簡要病史為依據，僅常規完善血常規、生化和頭顱CT等檢查，導致誤診，予對癥治療效果不佳，后行血氣分析時發現碳氧血紅蛋白升高才意識到誤診。

2.4防范誤診措施 中重度ACMP病情嚴重，病情變化快，若未能及時診療，輕則治療無緩解、遺留遲發性CO中毒性腦病等后遺癥，重則危及患者生命[21-25]。通過對本組誤診原因進行分析，我們認為以下幾方面可以減少或避免ACMP患者誤漏診：①詳細詢問病史：詳細詢問患者起病環境、發病時情況、癥狀出現先后順序、伴隨癥狀、起病誘因、同室人情況及病史等，不放過任何蛛絲馬跡；對患方提供的病史，要仔細辨別，前后聯系，最好能采集到患者發病時第一目擊者提供的病史[26]。②認真查體：有時陽性體征能提示病因，如特異性口唇櫻桃紅色[5]，故認真查體至關重要。③拓展診斷思維：生命只有一次，急診科醫師要善于運用“降階梯診療”思維，接診120送來的患者時應立即送入搶救室，常規予吸氧及心電圖、頭顱CT、血氣分析等檢查，并且及時了解檢查結果，避免漏掉有意義的陽性指標。④注意季節性疾病：ACMP具有季節性，冬春為高發季節，臨床接診冬春季發病有類似本文病例癥狀時，應考慮到ACMP，及時完善碳氧血紅蛋白檢測以盡早明確診斷；但遇及其他季節有類似本文病例癥狀[27-29]，常規疾病不能解釋，且多人發病時，亦要警惕ACMP。⑤重視合并疾病：臨床接診有藥物中毒(精神性疾病)及乙醇中毒等高危因素患者時，要仔細識別是否同時合并ACMP；對于高齡患者，尤其有高血壓病、冠心病和糖尿病患者，心腦血管條件不好，可能在ACMP的同時或相繼出現急性心肌梗死[30]和腦梗死[31]等，故要盡快完善相關檢查，及時診斷與治療。⑥治療后檢測診斷正確性：當遇及患者按初始診斷治療效果不滿意或病情加重時要反思診斷正確性，及時調整診療思路，避免走入死胡同。

總之，臨床表現缺乏特異性，未能詳細詢問病史、認真查體、及時完善相關檢查及診斷思維局限是ACMP誤診的主要原因；詳細詢問病史、認真查體、拓展診斷思維及認真細致病情分析，或可減少或避免該病誤診誤治。