腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行開腹膽道術(shù)后膽總管結(jié)石的臨床療效

陳 曦，袁 寅，周紅兵，楊興業(yè)

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

膽道術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)是膽道外科較為棘手的難題。再次膽道手術(shù)時，術(shù)者會因既往手術(shù)粘連、解剖變異等情況容易發(fā)生副損傷，而采取傳統(tǒng)開腹的手術(shù)方式。近年來隨著腹腔鏡、膽道鏡等技術(shù)的快速發(fā)展，這類病人已不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌。我院2016年4月至2021年2月，共完成了開腹膽道手術(shù)后腹腔鏡膽道再手術(shù)37例，取得良好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男16 例，女21 例，年齡36～68歲，中位年齡51歲。其中因膽囊結(jié)石行開腹膽囊切除術(shù)后再行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)(1apa?roscopic choledocholithotomy and T-tube drainage，LCTD)18 例；因膽囊、膽總管結(jié)石行開腹膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)后再行LCTD 12 例，包括兩次開腹膽總管切開取石T管引流術(shù)后再行LCTD 2例；因肝內(nèi)外膽管結(jié)石開腹行膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)后再行LCTD 5例；開腹行膽總管切開取石、肝左外葉切除術(shù)后再行LCTD 2例。經(jīng)腹直肌切口16例，經(jīng)右肋緣下切口21例。開腹手術(shù)距腹腔鏡再手術(shù)時間最長者為20年，最短者為9 個月，均為擇期手術(shù)。再手術(shù)前行B 超、MRI+MRCP 等影像學(xué)檢查進行評估，明確膽總管直徑及結(jié)石數(shù)目，所有病例均排除肝內(nèi)膽管狹窄及惡性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法因患者存在腹腔粘連，術(shù)中有可能中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)前應(yīng)備好開腹手術(shù)器械。氣腹建立前先在腹壁進行戳孔定位（圖1）。采用氣管插管全身麻醉，患者體位、術(shù)者站位同一般LC。因臍下緣遠(yuǎn)離原手術(shù)切口，遂在臍下緣閉合法建立氣腹，壓力設(shè)定為12mmHg。置入腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)粘連情況，大多數(shù)病例為右上腹粘連（圖2）。腹腔鏡監(jiān)視下，在左上腹無粘連區(qū)穿刺置入5mm Trocar 作為主操作孔，在右腋前線處粘連下方穿刺置入5mm Trocar 作為輔助操作孔。利用超聲刀先分離原切口處腹壁與大網(wǎng)膜、腸管的粘連，注意緊貼腹壁分離，左手下壓粘連的腸管及網(wǎng)膜形成一定的張力，以防熱損傷腸管（圖3）。右上腹的粘連松解后，完成另外2 個操作孔的穿刺。在劍突下穿刺10mm Trocar作為主操作孔，在右肋緣下鎖骨中線穿刺5mm Trocar作為輔助操作孔。

圖1 氣腹建立前先在腹壁進行戳孔定位

圖2 開腹膽道術(shù)后右上腹粘連

圖3 利用超聲刀分離原切口處粘連

置入操作器械，對第一肝門處粘連重、解剖關(guān)系不清者，沿肝圓韌帶右側(cè)、緊貼肝臟向下分離，找到肝十二指腸韌帶。膽總管辨別困難或者膽總管判斷不清時，用分離鉗夾持7 號針頭進行穿刺，有膽汁流出證實為膽總管后，電鉤縱形切開約1cm，經(jīng)主操作孔置入膽道鏡探查，通過膽道鏡操作孔放入取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，結(jié)石較大者放入預(yù)先置入腹腔的標(biāo)本袋中。結(jié)石取盡后經(jīng)劍突下主操作孔置入修剪好的合適型號T 管于膽總管內(nèi)，采用4-0 可吸收線間斷縫合膽總管前壁，再行注水試驗證實縫合處無滲漏。于肝十二指腸韌帶Winslow 孔處放引流管l 根，T 管及引流管分別自右肋緣下鎖骨中線及腋前線戳孔引出體外。

2 結(jié)果

37 例腹腔內(nèi)均有不同程度的粘連，以原手術(shù)切口下方粘連最為明顯，以膜狀和束帶狀粘連為主。本組均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無膽瘺、膽管損傷、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時間為135（90～180）min，術(shù)后平均住院7.8（5～9）d。術(shù)后2 周T 管造影，發(fā)現(xiàn)膽道殘余結(jié)石1 例，術(shù)后3個月經(jīng)T 管竇道取出。本組37 例隨訪4 個月至5年，術(shù)后復(fù)查無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，無膽管狹窄。

3 討論

膽道術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的治療較為棘手，既往手術(shù)導(dǎo)致腹腔粘連，改變了肝門部原有的解剖結(jié)構(gòu)，為二次手術(shù)帶來困難，因此，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石術(shù)（endoscopic sphincter?otomy stone，EST）常被認(rèn)為是首選治療方案，使有開腹手術(shù)史者避免了膽道再次手術(shù)。然而，EST有其適應(yīng)證，受結(jié)石大小、數(shù)目及內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)的限制，部分取石失敗的患者需轉(zhuǎn)為LCTD或開腹手術(shù)；其并發(fā)癥一直備受關(guān)注，近期并發(fā)癥發(fā)生率為8%～10%，包括急性胰腺炎、出血、十二指腸穿孔、膽管炎等，重者危及生命[1]；同時，EST是一種破壞性手術(shù)，導(dǎo)致Oddi 氏括約肌永久性喪失功能，造成腸液向胰膽管反流，引起多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]，包括膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎、乳頭狹窄及膽管癌，發(fā)生率為12%。因此，更多的外科醫(yī)師開始對EST持審慎的態(tài)度[3]。目前認(rèn)為EST對老年人或伴有嚴(yán)重疾病不能耐受開腹手術(shù)的膽總管結(jié)石患者是最好的選擇，對青少年的膽總管結(jié)石則應(yīng)考慮到EST的遠(yuǎn)期后果而謹(jǐn)慎使用[4]。

隨著腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)的快速發(fā)展，既往腹部手術(shù)史已不再是腹腔鏡手術(shù)絕對禁忌[5]。此類患者肝下、膽總管附近雖有不同程度的粘連，但分離不困難。我們在熟練開展LCTD 的基礎(chǔ)上，對37 例合并膽道手術(shù)史的膽總管結(jié)石再發(fā)患者，實施再次LCTD，取得良好的臨床療效，具有痛苦小、恢復(fù)快、住院時間短的微創(chuàng)優(yōu)勢。但腹腔粘連會影響氣腹建立、Trocar 置入以及膽總管的尋找，需要一定的操作原則和手術(shù)技巧。

再次LCTD最為關(guān)鍵的技術(shù)難點是建立氣腹及分離腹腔粘連時避免各種副損傷的發(fā)生[6]。第一戳孔的位置應(yīng)遵循“既遠(yuǎn)離粘連部位又有利于手術(shù)”的原則，戳孔距離原手術(shù)切口5cm 以上時方能采用盲穿[7]。筆者在手術(shù)中，均采用閉合法建立氣腹，無1 例發(fā)生與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，說明有腹部手術(shù)史的患者并非閉合造氣腹的禁忌。原切口下方和第一肝門處的粘連是造成手術(shù)困難的主要原因，粘連帶中有較多的新生滋養(yǎng)血管，在這種情況下，要求術(shù)者仔細(xì)、耐心分離，遵循“寧傷腹膜不傷腸管”的原則。在遠(yuǎn)離粘連的部位如左側(cè)腹穿刺5mm Trocar，置入超聲刀等操作器械進行分離，使用超聲刀松解粘連，能明顯減少術(shù)中出血和組織損傷，縮短手術(shù)時間。當(dāng)切口下方的粘連分離后，結(jié)合氣腹前的腹壁定位，劍突下主操作孔放置于肝左內(nèi)葉下緣5cm 與肝圓韌帶交界處；鎖骨中線戳孔應(yīng)在肋緣下4cm 處，因為T 管從該戳孔引出，解除氣腹壓，該戳孔將向上移2～3cm，如果緊靠右肋緣放置Trocar，T管容易彎曲且患者有伴隨呼吸節(jié)奏的疼痛感。

膽道術(shù)后的患者，胃竇部常和大網(wǎng)膜一起粘連于肝圓韌帶右側(cè)，十二指腸第一、二段上移封鎖肝門部，結(jié)腸肝曲常上移使肝右下間隙消失。因此應(yīng)沿肝包膜分離，避免損傷腸管。分離粘連時需注意解剖路徑，應(yīng)盡量從相對正常的部位開始，然后由易到難、由外側(cè)到內(nèi)側(cè)、沿肝緣向肝門部方向，由淺入深逐漸分離出Winslow孔、肝十二指腸韌帶。肝與膈肌間的粘連不要分離，這些粘連不但不會影響腹腔鏡膽道手術(shù)操作，反而能使肝臟貼于腹壁易于肝下間隙的顯露。

既往開腹膽道手術(shù)會導(dǎo)致解剖關(guān)系不清，即使再行開腹手術(shù)也比較困難，況且腹腔鏡下視野比較局限、缺乏手的觸感等原因，均造成膽總管的尋找比較困難。筆者的經(jīng)驗是首先要保證術(shù)野清晰，使用電鉤、超聲刀進行銳性分離，不要撕扯，減少出血；其次，結(jié)合術(shù)前的MRI+MRCP 進行定位；最為關(guān)鍵的是，術(shù)者要熟悉解剖，沿著肝圓韌帶右側(cè)向下分離，可到達(dá)肝門找到肝十二指腸韌帶，對不能肯定為膽總管者，可用分離鉗夾持7 號針頭經(jīng)主操作孔送入腹腔反復(fù)穿刺，看到有膽汁流出即可證實為膽總管。術(shù)中可采取多種取石手段相結(jié)合，如膽道鏡網(wǎng)籃取石、鈥激光碎石等，保證結(jié)石清除率。