腹腔鏡斜疝修補術中腹橫肌平面阻滯的鎮痛效果及對患者術后快速康復的作用

杜志斌 陳偉志 黃進強

廣東省高州市人民醫院麻醉科 525200

斜疝修補術為臨床常見術式，腹腔鏡斜疝修補術以操作便捷、微創、利于恢復、并發癥少等明顯優勢在臨床疾病治療中廣泛推廣。但手術存在一定創傷性，出現明顯切口疼痛，易造成患者血流動力學應激性變化，尤其對于存在呼吸系統及心血管系統疾病者，增加相關并發癥風險，同時術后疼痛會降低患者免疫力，致使切口延遲愈合，影響手術效果，故實施合理鎮痛措施具有重要意義。快速康復外科提出，加強各學科間合作，以降低圍術期相關并發癥，實現促進患者早康復的目的[1]。在快速康復外科理念指導下，麻醉方式選擇應以降低不良反應、提高術后鎮痛效果、加快術后康復等為原則。腹橫肌平面阻滯作為一種新型區域麻醉技術，是在腹內斜肌和腹橫肌間筋膜層注入麻醉藥物，對前腹壁神經阻滯，從而發揮腹壁區域良好鎮痛效果[2]。本文以腹腔鏡斜疝修補術患者62例為觀察對象，對腹橫肌平面阻滯復合全麻的術后鎮痛及康復效果開展評估，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月—2021年5月行腹腔鏡斜疝修補術患者62例，均實施常規全身麻醉誘導，并隨機分為兩組，各31例。對照組男29例、女2例，年齡45～72歲，平均年齡(58.50±14.50)歲。觀察組男30例、女1例，年齡46～73歲，平均年齡(59.50±12.50)歲。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①參考美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級標準，納入對象均為Ⅱ～Ⅲ級；②患者均未發現認知、精神障礙問題；③知情、了解本次研究內容，簽署麻醉知情協議，取得積極配合；④獲取醫院相關部門審核批準。(2)排除標準：①發現心肺等重大臟器嚴重病變；②存在神經阻滯禁忌證；③近期有鎮痛藥物用藥史；④術前簡易智能精神狀態量表(MMSE)評分<24分。

1.3 方法 患者入室后開放靜脈通路，使用多功能監測儀對心率、血壓、心電圖、血氧飽和度等進行密切監測，全身麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖(0.05mg/kg)、丙泊酚(1.5～2mg/kg)、舒芬太尼(4μg/kg)、順阿曲庫銨(10mg)，待患者失去意識、肌肉松弛后，實施氣管插管，取仰臥體位，腹壁部位清潔消毒，在高頻超聲探頭下掃描患者髂嵴至第12肋，明確腹直肌、腹內外斜肌、腹膜等。在超聲探頭引導下置入局部麻醉針，選擇腹橫肌與腹內斜肌之間筋膜層為進針位置，進針后回抽無血、氣時，對照組：單純全麻；觀察組：應用羅哌卡因(0.25%、30ml)腹橫肌平面阻滯。術中麻醉給藥瑞芬太尼[10μg/(kg·h)]、丙泊酚[4～8mg/(kg·h)]泵入，順阿曲庫銨間斷性維持，利用BIS VISTA監測BIS(腦電雙頻譜指數)值，控制在50左右。兩組在縫合時停用麻醉藥，給予舒芬太尼5～10μg。

1.4 觀察指標 (1)麻醉效果：舒芬太尼用量、拔管時間、蘇醒時間、胃腸動力恢復時間。(2)術后疼痛：采取視覺模擬疼痛評分法(VAS)進行評定，分值總計10分，無痛記0分，劇烈疼痛記10分，于不同時間點評估[3]。(3)采取醫院焦慮抑郁量表(HADS)于患者術后1d、3d、7d開展評估[4]。(4)觀察兩組不良反應發生情況：頭暈、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等。

2 結果

2.1 兩組麻醉相關指標比較 觀察組舒芬太尼用量、拔管時間、蘇醒時間、胃腸動力恢復時間較對照組均更短(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組麻醉相關指標比較

2.2 兩組術后疼痛指數比較 觀察組術后2h、12h、24h時段VAS評分與對照組比較均更低，有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后VAS評分比較分)

2.3 兩組術后焦慮評分比較 術后1d觀察組患者HADS評分較對照組低(P<0.05)，術后3d、7d兩組HADS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后HADS評分比較分)

2.4 兩組不良反應發生率比較 觀察組不良反應發生率較對照組低，存在統計學差異(χ2=5.391，P=0.020<0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較

3 討論

隨著臨床醫療水平的不斷發展，腹腔鏡斜疝修復術以微創、手術適應證范圍擴大、恢復快等優勢在臨床廣泛開展，其為傳統疝修補術基礎上發展而來，具有術后疼痛輕及持續時間短、康復速度快等優勢，故取得臨床醫師及患者的一致認可[5]。但術后切口疼痛問題仍無法避免，不僅影響患者生活質量，同時持續疼痛會進展為慢性疼痛，甚至誘發焦慮抑郁情緒、認知功能變化、睡眠障礙等。快速康復外科理念最早由丹麥學者提出，其核心理念為通過多學科合作，降低不良生理及心理應激反應，以減少手術并發癥，實現促進術后快速康復的目的[6]。而術后疼痛、精神障礙、運動受限等因素均會影響患者康復，因此需尋求一種合理安全的麻醉方案，在符合外科手術要求的基礎上，提高術后鎮痛效果，降低不良反應發生風險。

腹股溝部位皮膚、腹膜、肌肉均受到T6～L1感覺神經前支支配，發出髂腹下/髂腹股溝神經，其穿過腹橫肌進入腹斜肌與腹橫肌間筋膜層面，極少變異，具有相對穩定的位置[7]。經腹股溝入路腹橫肌平面阻滯是在腹斜肌與腹橫肌間筋膜層面注入局麻藥，將該平面腹壁傳入神經纖維阻斷，有效抑制前腹部肌肉、皮膚、腹膜刺激性傷害的傳導，T10～L1前腹壁為阻滯范圍[8]。實施腹橫肌平面阻滯通過對前腹壁運動神經及腹股溝皮膚、肌肉、腹膜的感覺神經阻滯，以降低患者軀體疼痛感，但無法減輕內臟痛。采取橫肌平面阻滯復合全麻，可控制術中應激反應，減少麻醉藥物用量，穩定血流動力學，特別針對常規全麻無法耐受的危重疾病患者，該麻醉方案同樣適用，穩定或避免麻醉藥物對患者呼吸系統及血流動力學的影響[9]。本文結果顯示，觀察組舒芬太尼用量、拔管時間、蘇醒時間、胃腸動力恢復時間較對照組均更短(P<0.05)；觀察組不良反應發生率較對照組低，存在統計學差異(P<0.05)；觀察組術后2h、12h、24h時段VAS評分與對照組比較均更低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1d觀察組患者HADS評分較對照組低(P<0.05)。證實在全麻誘導后實施腹橫肌平面阻滯給予羅哌卡因，可提高麻醉有效性及安全性，同時減少麻醉藥用量，促進患者更快恢復，安全性有保障，且發揮顯著術后鎮痛效果[10]。

綜上所述，對于腹腔鏡斜疝修復術患者應用腹橫肌平面阻滯復合麻醉，可取得理想術后鎮痛效果，以便患者術后康復，故具有推廣價值。