自體動靜脈內瘺與帶隧道帶滌綸套導管對維持性血液透析患者微炎癥狀態及感染的影響

楊君惠

湖北省襄陽市襄州區人民醫院腎病內科 441000

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)為臨床終末期腎病(End stage renal disease，ESRD)患者最常用的腎臟替代治療方法，其可有效延長患者生存時間[1]。近年研究顯示，多數患者常因腎臟功能衰減而導致機體呈微炎癥狀態，與一系列心血管并發癥、死亡率、生活質量等密切相關[2]，評價和干預MHD患者的微炎癥狀態臨床意義重大。合適的血管通路對保障血液透析效果至關重要，自體動靜脈內瘺、帶隧道帶滌綸套導管(Tunneled cuffed catheters，TCC)為臨床常用的兩種血管通路，二者各具優劣[3-4]。基于此，本文旨在探究自體動靜脈內瘺與帶隧道帶滌綸套導管對MHD患者微炎癥狀態及感染的影響，為臨床血管通路選擇提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 本研究通過醫院醫學倫理委員會審批。選取2019年7月—2021年3月于我院接受MHD的174例患者為觀察對象。納入標準：(1)符合慢性腎臟病5期診斷標準，符合血液透析治療指征；(2)年齡18～70歲；(3)規律透析時間超過3個月；(4)患者及家屬知情同意參與研究。排除標準：(1)存在骨髓造血功能異常者；(2)近2周內有擴張心血管、抗炎、抗感染治療史；(3)臨床資料不全者；(4)合并急慢性感染、器官移植、惡性腫瘤、活動性風濕性疾病、自身免疫性疾病者；(5)妊娠或哺乳期婦女。兩組一般資料比較差異均衡(P>0.05)，可對比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 內瘺組采用局部麻醉，以前臂橈側腕距掌紋兩橫指上處做橫切口，行自體動靜脈內瘺術。導管組以右頸內靜脈作插管，使用Seldinger技術進行插管，導管選用TCCTCC(美國Tyco)，于肩頸部皮下建立弧形隧道，以右鎖骨下側為導管出皮膚點。血液透析治療：透析器選用FX80高通量透析器(德國Fresenius)，膜面積為1.6m2，以碳酸氫鹽、反滲水分別作透析液、透析用水，設定透析流量為500ml/min，血流量為200～250ml/min，透析中使用400U低分子量肝素鈣作抗凝。兩組均透析3次/周，4h/次，予以常規對癥治療，包括降壓、降脂、降糖、補鈣、糾正貧血等。

1.3 觀察指標 于透析前采集兩組患者空腹外周靜脈血5ml，檢查血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素1(IL-1)、IL-6水平，于透析后再采集外周靜脈血5ml檢查BUN、UA水平，計算尿素氮下降率(URR)、尿素清除指數(Kt/V)。記錄兩組血液透析過程中的有效血流量(Qb)及近3個月內發生的感染情況。

2 結果

2.1 兩組血常規和透析有效血流量、透析充分性比較 兩組Hb、Alb、BUN、UA水平及Qb、Kt/V、URR比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血常規和透析有效血流量、透析充分性相關指標比較

2.2 兩組微炎癥狀態指標比較 與內瘺組相比，導管組血清hs-CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平均明顯更高，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組微炎癥狀態指標比較

2.3 兩組感染情況比較 內瘺組感染總發生率為40.18%，導管組感染總發生率為43.55%，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.187，P=0.666>0.05)，見表4。

表4 兩組感染情況比較[n(%)]

3 討論

MHD為腎臟替代治療常用方法，建立安全且功能性良好的血管通路是保障透析效果的必要條件。自體動靜脈內瘺因不存在生物學排斥、使用時間長等而作為首選血管通路[5]，但仍存在腫脹手綜合征、血栓、非血栓性狹窄等并發癥，影響血管正常功能，也不適用于因高血壓性腎損害、糖尿病腎病等自身血管條件差無法建立有效自體動靜脈內瘺和原有內瘺失功的患者，臨床應用具局限性[6]。中心靜脈導管則為這類患者提供了可行的血管通路，TCC具有生物相容性良好，無過敏、致癌、致畸作用，且觸感、彈性、韌性好、耐磨等優點[7]，但可能會誘導形成纖維蛋白鞘、血管狹窄，影響血液透析的充分性，甚至導致導管失功。本文結果顯示，兩組Hb、Alb、BUN、UA水平及Qb、Kt/V、URR比較均無明顯差異，提示自體動靜脈內瘺和TCC作血管通路均可保障透析治療安全、有效地完成，保障透析充分性，效果相當。

MHD患者被證實存在持續低水平的免疫性炎癥反應，即微炎癥狀態，可促進患者動脈粥樣化、心腦血管疾病等的發生發展，臨床常以炎性因子CRP、TNF-α、IL等為標志物[8]。本文結果顯示，導管組血清hs-CRP、TNF-α、IL-1、IL-6水平均明顯高于對照組，提示以TCC作血管通路可能會進一步加重患者的微炎癥狀態。Sachdeva等結果也發現，靜脈導管組患者的CRP、IL-6、γ-干擾素誘導蛋白在不同時間點的水平均顯著高于自體動靜脈內瘺患者，且患者90d內死亡率也與較高炎癥物質水平有關[9]。雖然現有的醫用導管以聚氨基甲酸酯為材料，物理機械性能和生物相容性較其他材料更好，但長期植入人體仍有誘發機體炎癥反應的可能。

不同的血管通路會增加不同的感染風險，一般認為靜脈導管增加的導管出口感染、腔內感染、隧道感染等導管性感染風險可能是導致MHD患者死亡率上升的原因之一，近年有學者還發現一些與導管異質性有關的非感染性死亡因素。自體動靜脈內瘺雖然會在穿刺過程中破壞患者皮膚，但其血管內皮較靜脈導管患者更加完整，減少生物膜形成機會，可有效幫助機體抵御病原微生物的入侵和繁殖；另外，TCC患者也在常被發現在套管周圍形成了纖維蛋白鞘，增加了導管栓塞、感染風險。本文結果顯示，兩組感染總發生率比較差異無統計學意義，提示兩種血管通路對MHD患者的感染發生風險影響無明顯差異，這與部分學者研究結果不一致，可能與患者自我護理管理、醫生手法差異等有關。

綜上所述，自體動靜脈內瘺與TCC對MHD患者的血液透析效果相當，均可有效保障透析的充分性，使用TCC作血管通路可能是患者微炎癥狀態進一步加重的原因，但兩種血管通路的患者感染發生率比較無顯著差異，臨床應綜合評價，自行選擇。