改良口腔護理方法在機械通氣患者中的應用

夏 宇，閔照勤

駐馬店市中心醫院重癥醫學科，河南 駐馬店 463000

機械通氣是治療急慢性重病、急診重癥監護室搶救的主要方法之一，但建立人工氣道后可造成患者呼吸道、口咽部分泌物水分丟失，導致口腔內的微生態環境發生改變，為細菌繁殖提供環境，影響口腔衛生［1-2］。此外，氣管導管易脫落，口腔護理操作范圍較小，清潔度較低，易發生呼吸機相關性肺炎（VAP），而護理人員多注重護理數量，其效果不理想［3］。因而進行口腔護理方法改良具有必要性。基于此，本研究通過觀察機械通氣患者采用改良口腔護理的效果，為臨床干預提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經醫院醫學倫理委員會批準，回顧性分析2019年8月—2020年8月期間駐馬店市中心醫院收治的100例行機械通氣的患者臨床資料。納入標準：（1）機械通氣時間≥72 h。（2）臨床資料完整。（3）未預先采用抗真菌或抗病毒治療。排除標準：（1）有義齒或齲齒的患者。（2）伴有口鼻腔外傷、畸形的患者。（3）肺部感染、放化療史的患者。將2019年8月—2020年2月采用常規口腔護理的50例患者納入對照組，將2020 年3 月—2020 年8 月采用改良口腔護理的50例患者納入研究組。對照組男31例，女19例；年齡38～69 歲，平均年齡（49.62±2.08）歲；呼吸疾病15 例，神經疾病25 例，循環疾病10 例。研究組男33 例，女17 例；年齡36～72 歲，平均年齡（49.65±2.11）歲；呼吸疾病13 例，神經疾病26 例，循環疾病11 例。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規口腔護理。機械通氣期間需調節室內溫度為20～22 ℃，濕度為55%～60%，并定時通風，保證室內空氣通暢。嚴格執行無菌操作，按照要求嚴格執行手衛生、戴口罩、帽子；口腔護理時搖高床頭30°，將患者的頭偏向一側，使用止血鉗夾住消毒的衛生棉球對患者的口唇、牙齒、上顎及舌苔等進行擦洗（時間＞2 min），每日于07：00、19：00進行擦洗；每日對呼吸機附件進行消毒，更換蒸餾水；檢查氣管固定深度并每日更換一次性牙墊。研究組在對照組的基礎上采用改良口腔護理。（1）準備。護理前對口腔情況進行評估，確定相應的護理方法、護理頻率。（2）涮洗口腔。重度口腔功能障礙者，采用電動牙刷蘸取無泡沫牙膏刷牙，采用螺旋式方法適當清潔咬合面，而輕中度患者采用兒童牙刷蘸取0.12%的氯己定液涮洗口腔。（3）沖洗口腔。沖洗前需用氣囊測壓器調節氣管導管氣囊（充氣維持在25 cmH2O），保證氣管插管與支氣管內壁為完全密閉狀態，避免沖洗液流入肺部；沖洗時護理人員需固定患者的頭部，從患者的一側口角注入沖洗液，一手固定氣管插管，另一手采用吸痰管從患者的另一側口角吸凈沖洗液，沖洗時需觀察患者的生命體征，若出現異常情況需立即停止。（4）沖洗后護理。結束后，采用護唇膏涂抹患者口唇并更換牙墊，妥善固定氣管導管，洗凈殘留物并調節導管氣囊壓力至最小閉合壓力，每日于07：00、19：00 分別護理1 次（重度患者可增加護理頻率1～2次）。

1.3 觀察指標

（1）口腔情況。護理前，護理7 d 后采用改良Beck 口腔評估法（Beck）［4］評估兩組患者的口腔情況，該量表對患者口唇、牙齦/口腔、舌頭、牙齒及分泌物5 個方面評估，按照1～4 分評估（1 分為口腔功能完好，4 分為口腔損傷嚴重），總分5～20 分，分值越高口腔衛生越差。（2）口腔痰液微生物情況。護理7 d 后，采集患者的痰液，5 000 r/min 離心15 min，取沉淀涂片進行痰培養，檢測痰液中的病原菌情況。（3）呼吸機相關性肺炎（VAP）情況。參照《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》［5］，若患者胸部X 線可見新發生或進展的浸潤影，并滿足下述至少兩項：體溫＞38 ℃或＜36 ℃。外周血白細胞計數＞10×109/L 或＜4×109/L。氣管支氣管出現膿性分泌物，則可判斷為發生VAP。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間用獨立樣本t 檢驗，組內用配對樣本t 檢驗，計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者口腔Beck評分情況

護理前，兩組患者Beck評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理7 d 后，兩組患者Beck 評分均低于護理前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者口腔Beck評 分情況對比（±s） 分

表1 兩組患者口腔Beck評 分情況對比（±s） 分

組別研究組（n=50）對照組（n=50）t值P值護理前15.18±1.02 15.23±1.05 0.242 0.810護理后7.42±0.44 11.08±0.53 37.571＜0.001 t值83.321 47.517 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者口腔痰液微生物情況

研究組患者口腔痰液原菌檢出數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者口腔痰液微生物情況 例（%）

2.3 兩組患者VAP情況

研究組患者VAP發生率2.00%（1/50），低于對照組的16.00%（8/50），差異有統計學意義（χ2=4.396，P=0.036）。

3 討論

目前，機械通氣患者口腔護理暫無統一的指南，仍處于循證探索階段，因而如何選擇口腔護理的方法、護理頻率等以達到有效清潔口腔、減低口腔細菌數量是臨床護理人員關注的重點。改良口腔護理是在常規口腔護理的基礎上利用有效的資源，采取綜合性的方式進行干預，可彌補常規口腔護理的不足，因而在提高口腔護理效果上可能具有一定的價值。

本研究結果顯示，護理7 d 后，研究組Beck 評分低于對照組，提示了機械通氣患者采用改良口腔護理改善口腔情況更有效。改良口腔護理在護理前對患者的口腔情況進行評估，護理方式更契合患者的實際情況；對于重度口腔患者采用電動牙刷進行清潔，由于高速旋轉而產生的輕微振動，清潔口腔同時可促進口腔的血液循環，按摩牙齦組織，改善患者口腔情況；輕中度患者采用兒童牙刷清潔，牙刷頭小，便于伸入口腔內側進行刷洗且毛質細軟，對牙齦損傷較小［6-7］。

本研究中，研究組患者口腔痰液原菌檢出數少于對照組，表明機械通氣患者采用改良口腔護理可減少病原菌的定植。這主要是因為，常規口腔護理中主要采用棉球進行擦拭，但是由于摩擦系數小很難對患者的牙齒表面、舌苔等部分進行有效清潔；而改良口腔護理中利用機械設備進行清潔，清潔度較高可減少革蘭氏陰性菌貯存［8］。且利用復方氯己定進行口腔沖洗，可減少口咽部及套囊上滯留物內細菌含量，進而改善口腔情況［9］。

本研究中研究組患者VAP發生率低于對照組，可見機械通氣患者采用改良口腔護理可降低VAP發生率。原因在于，VAP是行機械通氣患者較為常見的并發癥之一，可增加患者住院時間，抗菌藥使用量，并增加重癥患者的病死率。VAP的發生除了自身的應激創傷相關，還與耐藥菌產生和條件致病菌產生相關。改良口腔護理利用機械因素與復方氯己定進行口腔護理可提高口腔的清潔度，減少口腔內的定植菌，降低VAP 發生率［10］。由此可見，改良口腔護理操作較為簡單，可為機械通氣患者口腔護理工作提供一定的參考依據。

綜上所述，機械通氣患者采用改良口腔護理可改善口腔衛生，減少病原菌的定植并降低VAP發生率，值得臨床推廣應用。