PET/CT對比MRI用于診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉移價值的Meta分析*

黃碧芬，鄭建清，

1.福建泉州醫學高等?？茖W校附屬人民醫院婦產科，福建 泉州 362000；2.福建醫科大學附屬第二醫院放射治療科，福建 泉州 362000

淋巴結轉移是影響宮頸癌遠期生存最重要的獨立預后因素，與腫瘤遠處轉移和癌癥特異性死亡率高度相關［1］。2018 版FIGO 臨床分期將盆腔淋巴結轉移和腹膜后淋巴結轉移的宮頸癌患者獨立設置為IIIc1 期和IIIc2 期。基于SEER 數據庫的大數據分析顯示，有淋巴結轉移的宮頸癌患者的5年生存率明顯比無淋巴結轉移患者低［2］。淋巴結轉移狀態還與治療方式的選擇高度相關，一項回顧性研究提示，淋巴結轉移的宮頸癌患者，應首選同步放化療，而不是手術治療［3］。因此，術前準確判斷淋巴結轉移狀態對于宮頸癌的科學治療具有非常重要的意義。目前核磁共振顯像是宮頸癌最重要的影像學檢查，也是判讀淋巴結轉移的基本手段之一。近年來，國外不少醫療機構采用PET/CT來篩選淋巴結轉移，但樣本量較少，國內受限于醫療設備的不足和醫保條件限制，PET/CT 并非常規醫療檢查。因此，本文旨在通過Meta 分析的方式，對PET/CT 診斷宮頸癌淋巴結轉移的性能進行分析，以提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 公開發表的關于PET/CT 和MRI 診斷宮頸癌淋巴結轉移的診斷性試驗，為保證質量，僅SCI 源論文被納入分析。

1.1.2 研究對象 經病理活檢證實的可手術宮頸癌患者，病理類型、腫瘤分期不限；所有患者接受手術治療，但手術方式不限；術前不能接受各種新輔助治療，包括放療和化療。本研究納入507例Ⅰ/Ⅲ期可手術宮頸癌患者，并納入2 086枚淋巴結。

1.1.3 診斷方法 所有患者術前均完成PET/CT 和MRI 檢查，并對盆腔/腹膜后淋巴結進行性質判斷；以術后病理學診斷結果作為金標準，確定淋巴結性質。

1.1.4 結局指標 敏感度（Sen）、特異度（Spe）、診斷比值比（DOR）、AUC值等。

1.1.5 排除標準 （1）非SCI源文獻。（2）重復發表或屬于同一個研究的不同階段發表的研究。（3）無法獲取全文或僅有摘要、短篇報道者。（4）無法利用文獻提供的數據獲得四格表資料的文獻。

1.2 文獻檢索策略

采用計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMBASE 等英文數據庫，搜集關于PET/CT和MRI診斷宮頸癌盆腔淋巴結轉移的試驗，檢索時限從建庫至2020年6月。為提高查全率和查準率，重要文獻的文后參考文獻也被手工檢索。檢索策略由主題詞和自由詞組合而成。檢索詞包括：cervical cancer/ Cervical neoplasms，Lymph node metastasis，Magnetic resonance imaging、PET/CT、Positron emission computed tomography等。

1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價

由2 位研究人員負責文獻篩選、資料提取和偏倚風險評價。提取資料時需要交叉核對以保證資料準確。資料不全的文獻被排除在外。文獻入組和資料提取如遇分歧，通過討論決定取舍。需要提取的文章信息包括第一作者、發表年份、樣本量、診斷試驗的受試對象（以人為研究對象或以淋巴結為研究對象）、診斷試驗的主要指標（真陽性TP、假陽性FP、真陰性TN、假陰性FN）等。納入研究的偏倚風險通過QUADAS-2（quality assessment for diagnostic accuracy studies -2）工具評價，并以表格形式表示［4］。

1.4 統計學方法

采用STATA 16.0 軟件并基于Reitsma 等人提出的雙變量模型實現Meta分析［5］。主要效應指標包括敏感度、特異度、診斷比值比、陽性似然比和陰性似然比等。采用SROC 曲線級AUC 值判斷兩種診斷方法的優劣。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究基本信息和偏倚風險評價結果

初期檢索共獲得356 篇文獻，根據納入與排除標準，經逐層篩選后，最終納入7 個研究［3，6-11］，其中前瞻性研究2個［3，9］，回顧性研究5個，見表1。納入研究的偏倚風險評價結果，見表2。

表1 納入研究的基本信息及四格表資料

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.2 Meta分析結果

2.2.1 異質性檢驗 敏感度的異質性檢驗為I2 =95%，P值=0.000；特異度為I2 =94.29%， P 值=0.000；Q 檢驗提示敏感性和特異性均有明顯的異質性。

2.2.2 PET/CT和MRI敏感度和特異度Meta分析結果 Meta分析結果顯示，PET/CT 診斷宮頸癌淋巴結轉移的合并效應值敏感性（Sensitivity）、特異性（Specificity）、陽性似然比（LR+）、陰性似然比（LR-）、診斷比值比（DOR）分別為0.50 ［95%（0.30，0.69）］、0.92 ［95%（0.82，0.96） ］、 6.00 ［95% （2.20， 16.4） ］、 0.55 ［95%（0.35，0.85）］、11［95%（3，43）］。而MRI分別為0.49［95% （0.38，0.60）］、0.93 ［95% （0.83，0.97）］、6.70 ［95% （3.30， 13.5） ］、 0.55 ［95% （0.46，0.65）］、12［95%（6，24）］。

2.2.3 PET/CT 和MRI 診斷價值分析 PET/CT 診斷宮頸癌淋巴結轉移的AUC 為0.83［95%（0.79，0.86）］，而MRI為0.71［95%（0.66，0.74）］。SROC 曲線提示PET/CT 診斷價值優于MRI（圖1）。

圖1 診斷性試驗ROC曲線匯總圖

3 討論

大量的研究表明，淋巴結轉移是宮頸癌預后不良的最重要因素［12］。在接受根治性切除手術的宮頸癌患者中，一旦發現淋巴結轉移，則患者預后明顯下降，成為影響腫瘤長期生存和治療失敗的重要影響因子［13］。對于存在淋巴結轉移的宮頸癌患者，若接受根治性手術，往往需要清掃大范圍內的淋巴引流區，從而引起淋巴管囊腫、神經損傷、輸尿管損傷、盆腹腔粘連等手術并發癥，此類患者往往推薦接受根治性放化療。但如何判斷盆腔及腹膜后淋巴結的性質，是宮頸癌術前診斷的難點。一項研究表明，即使廣泛進行盆腔淋巴結清掃，術后證實淋巴結陽性率只有10%～15%，因此采用何種影像學檢查判斷淋巴結性質，直接影響患者治療方案的選擇［14］。

CT 和MRI 是目前惡性腫瘤術前影像分期的重要檢查手段，但CT 僅能通過淋巴結的最短徑來判斷淋巴結性質，其敏感性只有35%～60%，而特異度為60%～75%［14］。MRI 則可以通過聯合為磁共振擴散加權成像（DWI）序列來增加敏感性和特異性，因此，MRI 是宮頸癌最重要的影像學分期手段［14］，其準確率約76%～89% ，敏感度約46%～71% 。PET/CT 借助于18 F-FDG （一種葡萄糖類似物）在腫瘤組織中的特異性高攝取類判斷組織代謝活性，而這種活性往往與腫瘤增殖率及惡性行為高度有關，同時借助于CT 成像來提供局部解剖細節，因此是一種集合了解剖成像和功能成像的新型檢查手段。目前在國內外不少機構均采用PET/CT進行術前分期。

本研究中采用Meta 分析的方式對國內外報道的對比PET/CT 和MRI 診斷宮頸癌淋巴結轉移的研究進行匯總分析。資料分析顯示，PET/CT 診斷宮頸癌淋巴結轉移的合并效應值敏感性、特異性與MRI 極為接近，說明PET/CT并未提高特異度和敏感度，與Jung 等［10］報道的結果相似。但從AUC 值來看，PET/CT 曲線下面積優于MRI，因此仍有一定的檢查優勢。從本研究的結果來看，宮頸癌行MRI 和PET/CT 來判斷淋巴結性質，只有中等的敏感性，但特異性則很高。為了充分預測盆腔淋巴結轉移，未來需要進一步提高影像學檢查的敏感性。

總之，基于本研究Meta 分析結果，單用PET/CT 或MRI 診斷宮頸癌淋巴結轉移均存在較高的漏診率，需要聯合其他檢查手段來提高敏感性。PET/CT 或MRI 的診斷性能孰優孰劣，還需要進一步開展大樣本前瞻性研究證實。