剖宮產術后瘢痕憩室對女性再次妊娠母嬰結局的潛在影響研究

周仲元

鄭州大學第一附屬醫院產科，河南 鄭州 450000

剖宮產術后瘢痕憩室（CSD）是指女性歷經剖宮產后，切口處的宮頸和宮體發生上下緣對合不良的情況［1］。據不完全統計，一次剖宮產瘢痕憩室的發生率為60%，兩次可達80%，三次則接近100%。CSD 不僅會對女性的生殖生理功能造成影響，同時也可作為許多女性生殖系統疾病預后不良的獨立危險因素［2-3］。隨著無痛分娩模式廣泛應用于臨床，目前接受剖宮產的孕婦比例呈大幅度上升趨勢［4］，因此在一定程度上提高了CSD 的發生風險。研究將初步分析CSD 對產后出血及女性再次妊娠母嬰結局的潛在影響，為妊娠不良事件的預防及干預對策提供參考意見，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2017 年1 月—2019 年12 月采用病例抽樣的方法選取95例接受剖宮產手術并全程在鄭州大學第一附屬醫院接受治療的患者。研究中納入的研究對象出現產后出血的評價標準為24 h 內出血量超過500 mL 者。納入標準：（1）至少一次妊娠經歷。（2）孕早期及孕中期相關檢查、病例記錄等資料完整。（3）隨訪直至妊娠結束。排除標準：（1）存在嚴重臟器功能異常或衰竭。（2）有中樞神經系統疾病或精神類病史。（3）前置胎盤。（4）合并妊娠并發癥。（5）嚴重感染患者。

按照受試者是否為CSD 孕婦將其分為兩組。CSD 判定標準：（1）剖宮產術前使用荷蘭philips EPIQ5G 彩色多普勒超聲診斷儀（探頭L12-5）進行超聲判斷檢查子宮下段肌層厚度。從縱切和橫切面對子宮下段進行厚度測量，受試者檢測3 次并取平均厚度為測量值。憩室形態為外膨出形成的囊袋狀影像，或是由于膨出外臨近組織病變的粘連、牽拉造成管壁全層向外突出的囊袋狀影像，見表1。

表1 患者基線資料在不同組的分布情況

1.2 調查內容

本研究采用隊列研究的設計方案對所有受試者進行前瞻性觀察，并隨訪至觀察期結束（新生兒順利娩出）。調查的內容包括三部分：（1）受試者基本情況。包括年齡、分娩后BMI、既往妊娠次數、既往剖宮產術孕周、距前一次妊娠時間等。（2）妊娠結局相關指標。于終止妊娠前兩周行腹部超聲檢查，檢查子宮下段肌層厚度。本次妊娠行剖宮產術時刻的孕周、對應指征及子宮下段肌層厚度，術中是否伴有子宮收縮乏力、盆腔粘連、產后出血等。（3）新生兒指標。包括新生兒出生體重、Apgar 評分［5］、窒息發生情況等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CSD女性再次妊娠對母嬰影響的單因素分析

本研究中瘢痕憩室患者的瘢痕憩室相關超聲指標包括長度平均（16.24±4.14）mm，寬度平均（10.22±3.59）mm，深度平均（7.12±2.85）mm，殘余肌肉厚度平均（4.98±2.04）mm。結果顯示，CSD 組的子宮下段肌層異常、宮縮乏力的發生率顯著高于非CSD 組，子宮下段肌層厚度顯著低于非CSD 組，見圖1（針對憩室和非憩室的超聲結果進行對比）和表2～4所示。

圖1 子宮下段肌層超聲圖

表2 瘢痕憩室患者超聲測量參數

表3 CSD女性再次妊娠對母親影響的單因素分析

2.2 CSD女性再次妊娠與母親分娩狀態及新生兒狀態因素之間相關性分析

研究中對CSD 女性出現產后出血以及再次妊娠與母親分娩狀態及新生兒狀態因素之間關聯進行了相對危險度（RR）和歸因危險度（AR）分析， 結果提示，在前述單因素分析中，子宮下段肌層異常的RR 值為2.031，產后出血的RR 值為1.833，說明CSD 暴露對子宮下段肌層異常以及產后出血會造成不良影響，增高其發生風險，見表5。

表4 CSD女性再次妊娠對新生兒影響的單因素分析

表5 CSD女性再次妊娠與母親分娩狀態及新生兒狀態因素之間相關性分析

2.3 CSD等因素對產后出血及母嬰不良結局影響的logistic回歸分析

考慮到潛在的混雜因素影響，對可能的混雜因素進行了調整后；結果顯示CSD 是一個危險因素，其OR 值為3.56（95% CI：1.20～10.56），調整年齡因素后OR 值為2.89（95% CI：1.08～7.70），此外年齡＞30 歲因素OR 值為1.03（95% CI：1.00～1.06），距前一次妊娠時間＜12 個月也均表現為危險因素，OR 值為2.69 （95% CI：1.14～6.36），調整年齡因素后OR 值為1.98 （95% CI：1.02～3.85）。

在單因素和調整分析的基礎上，對不良母嬰結局的相關影響因素進行多因素分析，結果提示CSD 的存在是一個獨立的危險因素，其OR 值為2.45（95% CI：1.72～3.48），提示此因素存在會使不良母嬰預后發生風險增高2.45 倍。此外，年齡較高（＞30 歲）、距前一次妊娠時間短（＜12個月）也均表現為危險因素，其OR 值分別為1.28（95%CI：1.14～1.44）和1.23（95% CI：1.11～1.41）。

3 討論

本研究發現CSD 暴露與產后出血以及子宮下段肌層異常等的發生存在因果關聯，且與再次妊娠母嬰不良結局存在關聯，與國內同類型研究得到的結論存在相似性［6-9］。臨床上，CSD 的形成機制是由于剖宮產的橫切口通常會選擇靠子宮下段的位置，而子宮體下段在解剖位置已經接近子宮頸，宮頸和宮體屬于不同的組織，因此切口的上緣和下緣就更容易發生對合不良的情況，縫合時針口過密過多則造成宮頸周圍血管的血供減少，導致局部缺血、壞死，在宮頸處形成腔隙。此外，超過80%的疤痕子宮切口憩室的直接誘因是剖宮產，剖宮產術后的切口感染及子宮內膜異位到切口處在臨床上也時有發生，均可以作為子宮下段肌層異常發生的獨立危險因素，聯合CSD 暴露則在一定程度上加劇了上述獨立危險因素造成子宮下段肌層異常的風險。

CSD 亦與宮縮乏力以及產后出血等存在一定的相關性，據相關的研究報道［10-12］這種相關性從早期的影像學檢查可發現相關指征，影像學檢查對于CSD 病變部位既可定性分析也可定量分析。由于CSD 暴露是產后出血、子宮下段肌層異常等的危險因素，因此對其進行積極治療的意義不僅在于治愈原發病，同時可針對CSD 產后出血導致的遠期不良事件進行前期預防。

本次研究對產后出血及再次妊娠母嬰不良結局可能造成潛在影響的重要因素進行回歸分析，結果提示CSD 的存在是一個危險因素，且調整年齡因素后仍為危險因素。孕婦高齡因素亦是危險因素，且會與瘢痕憩室因素相互發生作用。距前一次妊娠時間過短也表現為危險因素。另外本研究在單因素和調整分析的基礎上，對不良母嬰結局的相關影響因素進行多因素分析，結果顯示CSD 存在的OR 值為2.45，表明CSD 的存在是引發產后出血及再次妊娠母嬰不良預后的獨立危險因素，同時受到孕婦高齡及與前次妊娠時間間隔過近等因素影響，值得臨床關注并予以適當健康指導。