不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肝硬化合并膽總管結(jié)石患者行ERCP治療結(jié)果的預(yù)測(cè)分析

梁 艷 俞 燦 蕭志勇

廣東省信宜市人民醫(yī)院消化科 525300

肝硬化是各種病因長(zhǎng)期反復(fù)作用于肝臟導(dǎo)致肝臟慢性壞死性炎癥及纖維化，是各種慢性肝病的終末階段，呈慢性進(jìn)展性，預(yù)后與肝臟功能分級(jí)及臨床分期密切相關(guān)[1]。膽總管結(jié)石是膽道系常見(jiàn)病，研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者比健康人更易罹患膽總管結(jié)石，特別是失代償期肝硬化患者，膽總管結(jié)石患病率較一般高出5倍，與肝硬化患者脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致溶血加重膽紅素分泌有關(guān)。ERCP是臨床治療膽總管結(jié)石常用方法，屬于微創(chuàng)手術(shù)，技術(shù)成熟，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，以此治療膽總管結(jié)石的療效確切，但用于治療合并肝硬化的患者而言，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，易出現(xiàn)并發(fā)癥，有效評(píng)估患者ERCP療效及預(yù)后十分必要[2]。Child-Pugh改良評(píng)分與MELD(終末期肝病模型)評(píng)分是臨床常用評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備能力的指標(biāo)，現(xiàn)對(duì)其預(yù)測(cè)肝硬化合并膽總管結(jié)石患者ERCP治療效果的臨床價(jià)值進(jìn)行分析探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月—2016年6月收治的74例肝硬化合并膽總管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床綜合檢查確診肝硬化，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期及肝功能水平不限；(2)影像學(xué)結(jié)合內(nèi)鏡檢查確診膽總管結(jié)石，首次接受ERCP治療；(3)接受規(guī)范的肝硬化治療及ERCP術(shù)后治療，臨床及隨訪資料完整；(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并自身免疫性肝病；(2)合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，一般狀況差；(3)穿孔、感染性休克等膽總管結(jié)石嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)ERCP治療禁忌證；(5)多次ERCP或ERCP同期進(jìn)行其他手術(shù)。入選病例中，男41例，女33例；年齡41～83歲，平均年齡(62.74±9.16)歲；術(shù)前合并膽囊結(jié)石25例，肝內(nèi)膽管結(jié)石17例，高血壓15例，糖尿病11例，急性胰腺炎8例，急性梗阻性化膿性膽管炎5例。

1.2 方法 回顧性收集患者圍術(shù)期臨床資料，統(tǒng)計(jì)患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。患者術(shù)后均長(zhǎng)期隨訪，統(tǒng)計(jì)生存時(shí)間。隨訪期間，死亡患者自死亡當(dāng)日起自動(dòng)終止隨訪，生存患者生存時(shí)間按照開(kāi)始隨訪起算至觀察結(jié)束。基于患者臨床資料，根據(jù)Child-Pugh改良分級(jí)法對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，比較觀察不同分級(jí)患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及生存時(shí)間。Child-Pugh評(píng)分使用總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水、肝性腦病分級(jí)五項(xiàng)指標(biāo)，采用1～3分三級(jí)評(píng)分法(見(jiàn)表1)，取五項(xiàng)指標(biāo)計(jì)分之和，得分范圍5～15分，癥狀越重，得分越高。Child-Pugh改良分級(jí)法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：五項(xiàng)指標(biāo)計(jì)分之和在5～6分為A級(jí)、7～9分為B級(jí)、10～15分為C級(jí)。

另外，觀察ERCP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥與未發(fā)生并發(fā)癥患者的MELD評(píng)分與MELD-Na評(píng)分，以及ERCP術(shù)后不同生存時(shí)間患者的MELD評(píng)分與MELD-Na評(píng)分。MELD評(píng)分使用血肌酐、尿素氮、凝血酶原時(shí)間三個(gè)指標(biāo)項(xiàng)，根據(jù)凝血酶原時(shí)間檢測(cè)結(jié)果計(jì)算國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，即患者凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的國(guó)際敏感度指數(shù)次方。MELD計(jì)算公式：0.957×In(血肌酐)+0.378×In(膽紅素)+1.120×In(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)+0.643×病因(病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，其他原因?yàn)?)，指標(biāo)值越高，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，生存率越低。MELD-Na計(jì)算公式：MELD+1.59×(135-Na+)其中Na+為血清鈉離子，指標(biāo)范圍值在120～135mmol/L之間者按具體數(shù)值計(jì)算，低于120mmol/L或者高于135mmol/L的分別按照120mmol/L和135mmol/L計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，多組比較SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥與生存時(shí)間統(tǒng)計(jì) 22例患者ERCP術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率29.73%。22例患者共計(jì)發(fā)生并發(fā)癥25例次，包括術(shù)后出血10例次、ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)6例、膽道感染5例次、肝性腦病2例次、呼吸衰竭2例次。術(shù)后隨訪，患者生存時(shí)間最短1.42年，最長(zhǎng)6.33年，平均生存時(shí)間(4.21±0.86)年，其中生存時(shí)間≥3年57例，3年生存率77.03%，生存時(shí)間≥5年36例，5年生存率48.65%。

2.2 Child-Pugh評(píng)分對(duì)治療結(jié)果的預(yù)測(cè) 74例患者經(jīng)評(píng)價(jià)，Child-Pugh A級(jí)25例、B級(jí)30例、C級(jí)19例，不同分級(jí)患者并發(fā)癥發(fā)生率及平均生存時(shí)間見(jiàn)表2。

表2 不同Child-Pugh分級(jí)患者并發(fā)癥與生存時(shí)間統(tǒng)計(jì)

2.3 MELD評(píng)分對(duì)治療結(jié)果預(yù)測(cè) 74例患者的MELD評(píng)分為5～26分，平均得分(13.82±4.64)歲。ERCP術(shù)后并發(fā)癥與未發(fā)生并發(fā)癥的患者，以及生存時(shí)間≥5年和<5年的患者，MELD評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。74例患者M(jìn)ELD-Na評(píng)分為5.2～35.7，平均得分(16.82±7.54)分。ERCP術(shù)后并發(fā)癥患者M(jìn)ELD-Na評(píng)分高于非并發(fā)癥患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，生存時(shí)間≥5年與<5年患者M(jìn)ELD-Na評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

表3 不同患者M(jìn)ELD、MELD-Na得分比較分)

3 討論

Child-Pugh改良分級(jí)是在傳統(tǒng)Child-Pugh分級(jí)基礎(chǔ)上將評(píng)價(jià)指標(biāo)一般狀況改為肝性腦病所形成的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，是臨床量化評(píng)價(jià)肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備能力的常用指標(biāo)[3]。它根據(jù)患者膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水及肝性腦病的狀態(tài)，將肝臟儲(chǔ)備功能分為三級(jí)，分級(jí)越高，肝臟儲(chǔ)備功能越差，肝臟損害程度越嚴(yán)重，可以為肝硬化患者治療方案的選擇提供重要參考[4]。不僅如此，Child-Pugh改良分級(jí)在肝硬化手術(shù)患者中也得到廣泛應(yīng)用，用以評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，一般而言肝臟儲(chǔ)備功能越好，患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越低，預(yù)后越好。根據(jù)研究，Child-Pugh A級(jí)的患者術(shù)后2年生存率達(dá)到80%以上，而C級(jí)患者2年生存率不足45%[5]。本次研究顯示，Child-Pugh A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)患者ERCP并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但隨著分級(jí)的增加，患者平均生存時(shí)間呈下降趨勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[6]，提示Child-Pugh可以為預(yù)測(cè)肝硬化合并膽總管結(jié)石ERCP患者生存時(shí)間提供參考，分級(jí)低的患者，預(yù)后相對(duì)理想。

MELD評(píng)分是用于評(píng)估終末期肝病嚴(yán)重程度的模型，由美國(guó)學(xué)者M(jìn)alinchoc等人于2000年創(chuàng)立，簡(jiǎn)單客觀、易于計(jì)算，在現(xiàn)階段肝病臨床診治中應(yīng)用廣泛。大量臨床研究證實(shí)可用于預(yù)測(cè)不同終末期肝病的生存率，但假陽(yáng)性率較高，一定程度上限制了應(yīng)用[7]。對(duì)此，有學(xué)者將血Na+水平結(jié)合到MELD公式中，經(jīng)證實(shí)預(yù)測(cè)終末期肝病嚴(yán)重程度與短期死亡的敏感度增高。另有研究指出，MELD-Na評(píng)分在預(yù)測(cè)失代償期肝硬化患者病情方面較MELD評(píng)分更為準(zhǔn)確[8]。本次臨床研究中，不同生存時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況的患者M(jìn)ELD評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者M(jìn)ELD-Na評(píng)分明顯高于未發(fā)生并發(fā)癥的患者。有研究顯示，MELD-Na評(píng)分不僅可以用于評(píng)估終末期肝病患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。另有研究顯示，MELD-Na評(píng)分可以較Child-Pugh更為準(zhǔn)確地對(duì)肝硬化患者病情進(jìn)行分級(jí)，評(píng)價(jià)患者肝臟儲(chǔ)備功能，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)價(jià)值[10]。

綜上所述，Child-Pugh可以為預(yù)測(cè)肝硬化合并膽總管結(jié)石ERCP患者術(shù)后生存時(shí)間提供參考，分級(jí)低的患者生存時(shí)間更長(zhǎng)；MELD-Na評(píng)分可以預(yù)測(cè)患者ERCP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分越高，越容易發(fā)生并發(fā)癥。