艾司氯胺酮聯合地佐辛用于剖宮產術后靜脈自控鎮痛的效果評價

朱 宏 許 軍 李 濤

徐州醫科大學附屬邳州醫院麻醉科，江蘇省邳州市 221300

剖宮產有效解決了難產和提高了分娩質量，但手術創傷、子宮收縮、炎癥反應等引發的術后疼痛增加產婦痛苦[1]，影響術后康復及泌乳功能。如何高效管理產婦術后疼痛一直是麻醉醫生關注的焦點，其中靜脈自控鎮痛(Patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是術后鎮痛的常用方法。舒芬太尼是PCIA常用藥物，鎮痛強度大，但抑制免疫功能，惡心、嘔吐發生率高[2]，地佐辛鎮痛效應低于舒芬太尼，部分拮抗μ受體，可降低惡心、嘔吐、呼吸抑制等發生率，但鎮痛具有封頂效應，劑量過大反而增加不良反應[3]。艾司氯胺酮屬NMDA受體拮抗劑，是氯胺酮的S-對映異構體，具有鎮痛效應，還能改善產后抑郁[4]，目前用于產婦術后鎮痛的研究少見。本研究擬評價艾司氯胺酮聯合地佐辛用于剖宮產術后靜脈自控鎮痛的臨床效果，為產科鎮痛提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年5—11月我院收治的60例ASAⅠ～Ⅱ級單胎剖宮產產婦，均在腰硬聯合阻滯下手術，參照隨機數字表，隨機分為兩組，各30例。對照組急診手術7例，擇期手術23例；年齡19～34歲，平均年齡(27.06±3.24)歲；體質量指數(BMI)22～31，平均BMI 26.44±2.23；孕周36～42周，平均孕周(39.07±1.45)周。研究組急診手術9例，擇期手術21例；年齡18～35歲，平均年齡(27.23±3.37)歲；BMI 22～33，平均BMI 26.62±2.64；孕周36～42周，平均孕周(39.11±1.39)周。兩組急診手術、擇期手術、年齡、體質量指數、孕周等比較差異無統計學意義(P>0.05)。我院倫理委員會同意本研究，和產婦簽署鎮痛同意書。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①單胎產婦，符合剖宮產術指征；②麻醉方式為L2～3腰硬聯合阻滯，術后行PCIA；③產婦神清，能獨立參與研究調查；④一般資料齊全。(2)排除標準：①合并高血壓病、子宮肌瘤、精神疾病、冠心病、卵巢囊腫、糖尿病等；②對艾司氯胺酮、地佐辛等藥物過敏；③術后阻滯效果欠佳，輔用其他麻醉藥物，或者改為其他麻醉方式；④吸毒、藥物濫用等。

1.3 方法 產婦入手術室后鼻導管吸氧1～2L/min，監測無創血壓、ECG、SPO2，開放上肢靜脈，輸注林格氏液4～6ml/kg。產婦取左側臥位，選取L2～3行硬膜外腔穿刺，負壓消失表示穿刺針在硬膜外腔，置入腰麻穿刺針，見腦脊液溢出，緩慢勻速注射0.5%布比卡因(上海朝暉藥業有限公司，產品批號：2101T02，規格：37.5mg/5ml)2ml(0.75%布比卡因2ml加1ml腦脊液即為0.5%布比卡因)，置入硬膜外腔導管，固定導管后產婦轉為仰臥位，調整體位，將阻滯平面控制于T6水平。阻滯平面達不到T6，硬膜外腔注射2%利多卡因(上海朝暉藥業有限公司，批號：2101J01，規格：100mg/5ml)3～8ml，收縮壓低于90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，加速輸液，必要可給予麻黃堿10～15mg；心率低于60次/min，給予阿托品0.5mg。術畢行PCIA，對照組配方：舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：2082416，規格：50μg/1ml)2μg/kg+地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，批號：21023148，規格5mg/1ml)0.5mg/kg+托烷司瓊(江蘇恒瑞醫藥有限公司，批號：21061236，規格5mg/5ml)10mg；研究組配方：艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：210319BL，規格：50mg/2ml)0.5mg/kg+地佐辛0.5mg/kg+托烷司瓊10mg。生理鹽水稀釋至100ml，負荷量2ml，維持量2ml/h，追加量1ml/次，鎖定時間15min。

1.4 觀察指標 比較兩組鎮痛效果(術后8h、12h、24h、48h VAS評分)、康復情況(初次床邊活動時間、初次排氣時間、尿管拔除后初次排尿時間)、泌乳功能(術后24h、48h泌乳量評分和初乳時間)。VAS評分共10分，0分無痛，10分最痛。泌乳量評分[5]：0分：無乳汁分泌；1分：手擠乳房可有乳汁分泌，無法滿足新生兒生理需求；2分：乳汁自動分泌，可滿足新生兒生理需求；3分：乳汁分泌量多，吸吮滿足新生兒需求后仍有富余。初乳時間：術后采用手法擠壓乳房見乳汁分泌的時間。

2 結果

2.1 鎮痛效果 研究組術后12h、24h VAS評分低于對照組(P<0.05)，兩組術后8h、48h VAS評分比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組鎮痛效果比較分)

2.2 康復情況 研究組初次床邊活動時間、初次排氣時間、尿管拔除后初次排尿時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復情況比較

2.3 泌乳功能 研究組術后24h、48h泌乳量評分高于對照組(P<0.05)，初乳時間短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組泌乳功能比較

3 討論

我國剖宮產率高達46%左右[6]，隨著生育政策改變，二胎、三胎產婦逐步增多，進一步推高剖宮產率。剖宮產術后疼痛主要來源切口組織的末梢神經損傷、子宮收縮痛以及外周敏化引起的神經病理性疼痛[7]，若鎮痛處理不當，可抑制泌乳功能，延遲術后康復。PCIA是產婦術后鎮痛的有效方法，具有起效快、使用便捷、安全可控等優點，但如何選擇鎮痛藥物是PCIA效果的關鍵。目前，舒芬太尼聯合地佐辛行PCIA可為產婦提供較為滿意的鎮痛效果[8]，然而其惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用限制了臨床應用。減少阿片類藥物劑量，聯合其他鎮痛藥物，提高鎮痛效果，促進術后康復，是現代麻醉學發展的基本要求，也是加速康復理念的關鍵一環。因此，探討PCIA的藥物組合對剖宮產產婦具有重要的臨床意義。

VAS評分是評價疼痛強度的常用指標，分數越高，疼痛強度越大。本研究顯示，研究組術后12h、24h VAS評分少于對照組，兩組術后8h、48h VAS評分比較差異無顯著性，提示艾司氯胺酮聯合地佐辛的鎮痛效果較優。舒芬太尼是強效阿片類鎮痛藥，聯合地佐辛行PCIA的效果優于舒芬太尼，且副作用少[9-10]。因此，本研究對照組選擇舒芬太尼聯合地佐辛。艾司氯胺酮為右旋氯胺酮，鎮痛機制復雜，與NMDA受體結合力強，是氯胺酮的2倍，可阻止中樞的痛覺敏化，抑制NMDA受體介導的疼痛，特別是體表鎮痛效果好；選擇性阻滯痛信號由脊髓傳至皮質和丘腦等，或與脊髓背角、大腦中樞的阿片受體結合，產生鎮痛效果；減輕阿片類藥物引起的痛覺敏化，增強其鎮痛效果等[11]。本研究艾司氯胺酮聯合地佐辛的鎮痛效果較優，原因除與艾司氯胺酮的作用機制有關，還可能與地佐辛的鎮痛效果具有協同效應，共同抑制去甲腎上腺素、5-HT的再攝取。研究表明，艾司氯胺酮具有抗抑郁作用，可顯著降低產后抑郁發生，減輕產婦的抑郁癥狀[12]。產婦情緒的改善，亦可減輕術后疼痛，這可能也是研究組鎮痛效果較優的原因之一。術后8h兩組鎮痛效果無明顯差異，可能與椎管內阻滯效果未完全消退有關，而術后48h疼痛強度明顯減輕，故兩組鎮痛效果亦無明顯差異。

快速康復和泌乳功能是剖宮產術后臨床關注的重點內容。本研究結果顯示，研究組初次床邊活動時間、初次排氣時間、尿管拔除后初次排尿時間均短于對照組；研究組術后24h、48h泌乳量評分高于對照組，初乳時間短于對照組，提示艾司氯胺酮聯合地佐辛行PCIA能明顯促進產婦術后康復，改善泌乳功能。疼痛是限制產婦下床活動的重要因素，研究組鎮痛效果較優，故其初次下床活動時間較早，而早期下床活動可促進胃腸道功能恢復，另外，阿片類藥物可抑制胃腸道平滑肌運動[13]，從而延長初次排氣時間和排尿時間。疼痛、焦慮等興奮交感神經，抑制泌乳素分泌[14]，不利于產婦泌乳功能的改善。研究組泌乳功能較優，主要與其鎮痛效果佳有關，也與艾司氯胺酮的抗抑郁效果有關[15]。NMDA受體拮抗劑已被推薦用于圍術期鎮痛，但關于艾司氯胺酮用于產婦術后PCIA的最佳劑量尚不清楚，也是本研究的不足之處。多模式鎮痛是較為理想的鎮痛模式，預注艾司氯胺酮或者硬膜外腔注射艾司氯胺酮是否能更有效提高產婦術后鎮痛效果，值得臨床進一步研究。

綜上所述，艾司氯胺酮聯合地佐辛用于剖宮產術后PCIA減輕產婦術后疼痛，促進康復，改善泌乳功能，值得在產科鎮痛中應用。