Graves病中促甲狀腺激素受體抗體與甲狀腺功能、用藥劑量及時間相關性分析

孫瀅 王鎂 趙鵬鵬 李雪 張明瑞 田若粒 單雪薇 陳方旭

作者單位：1 遼寧中醫藥大學研究生院（在校研究生），遼寧 沈陽 110032

2 遼寧中醫藥大學附屬醫院內分泌科，遼寧 沈陽 110032

甲狀腺功能亢進癥（Hyperthyroidism，簡稱甲亢）是甲狀腺激素、甲狀腺功能變化等引發的一種臨床綜合性疾病。國外文獻顯示，甲亢的患病率為0.2%～1.3%[1]。甲亢最常見的病因是Graves 病。該病不僅屬于人體器官免疫性甲狀腺疾病，同時還是因人體所分泌的甲狀腺激素較多而引發的常見疾病[2]。Graves 病的發病機制尚不明確，多項研究表明，血清促甲狀腺激素受體抗體（Thyrotropin receptor antibodies，TRAb）是導致Graves 病起病、發展的主要免疫標志[3]?？辜谞钕偎幬铮ˋntithyroid drugs，ATD）的特點是具有可逆性，是治療Graves 病的基礎方法。至今，已有多項研究顯示Graves 病治療前的病情與治療效果有關。因此本研究擬觀察新診斷Graves 病患者在接受ATD 治療TRAb 滴度的變化，分析TRAb與甲狀腺功能、用藥劑量及時間的相關性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2019年5月～2021年5月于遼寧中醫藥大學附屬醫院內分泌門診就診的137例初診Graves 病患者，無脫落病例，其中男24 例，女113 例；年齡22～75 歲，平均（45.29±6.59）歲。納入標準：①符合Graves 病診斷標準[4]；②3 個月內未接受其他治療方法；③接受隨訪者；④依從性良好者。排除標準：①甲狀腺切除術后復發或接受131Ⅰ治療者；②存在心腦血管嚴重疾病者；③存在外科手術、嚴重創傷等應激性刺激者；④妊娠和哺乳期者；⑤合并其他自身免疫性疾病者；⑥有甲狀腺疾病家族史者；⑦病例資料缺失，且患者不能配合補充者。

1.2 方法治療分為初治期、維持期兩個階段。初治期：所有患者均服用甲巰咪唑（Methimazole，MMI）10～30mg/d 治療，以4 周為1 個周期復查血清中甲狀腺激素水平。維持期：患者使用MMI＜5mg，血清中甲狀腺激素水平仍可以保持平穩，復查周期為4～12 周。使用最低劑量藥物治療半年后，于4～6 個月進行復查。比較不同時期藥物治療前后促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）及TRAb 的情況及變化，并檢測TRAb陽性率及滴度。檢測采用羅氏Cobas e602 全自動免疫分析儀進行測定，血清TSH（正常參考范圍0.27～4.2μIU/ml）、FT3（正常參考范圍3.1～6.8pmol/L）、FT4（正常參考范圍12～22pmol/L）、TRAb(正常參考范圍≤1.75IU/L)。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，正態分布的資料采取±s、%表示，采用t、χ2檢驗；非正態分布的計量資料采取中位數(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，多個相關樣本比較采取FridemanM 檢驗；相關性采取Spearman 秩相關分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TRAb 的變化趨勢137 例患者在初治期、維持期TRAb 陽性率分別為97.08%（133/137）、35.04%（48/137），TRAb 的滴度分別為（22.71±3.53）IU/L、（2.68±0.62）IU/L，兩個時間段的血清TRAb 陽性率及平均值比較差異均具有統計學意義(χ2=46.695，P=0.000）。見表1。

表1 TRAb 的變化趨勢

2.2 血清FT3、FT4、TSH 水平比較初治期、維持期FT3、FT4、TSH 水平差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 治療中血清FT3、FT4、TSH 水平比較[n=137，M（P25，P75）]

2.3 TRAb 滴度和TSH、FT3、FT4 等指標的相關性分析血清TRAb 滴度在初治期、維持期等階段與血清TSH、FT3、FT4 不存在相關性（P＞0.05），采取Spearman 秩相關分析。見表3。

表3 TRAb 滴度和TSH、FT3、FT4 等指標的相關性分析

2.4 血清TRAb 滴度在初治期、維持期與藥物劑量、治療時間相關性分析137 例Graves 病患者在初治期、維持期的藥物劑量分別為（14.5±15.7）mg、（6.2±4.8）mg，治療時間分別是(2.23±0.66)個月、（4.55±1.62）個月?；颊叩难錞RAb 滴度在初治期和藥物劑量呈正相關（r=0.659，P=0.048），與治療時間不存在相關性（r=0.052，P=3.523）；血清TRAb滴度在維持期與藥物劑量、治療時間等均呈正相關（r=0.695，P=0.003；r=0.662，P=0.001）。見表4。

表4 血清TRAb 滴度在初治期、維持期與藥物劑量、治療時間相關性分析

3 討論

TRAb 滴度增加是導致Graves 病發病的主要病因之一，新診斷的Graves 病患者TRAb 陽性率為80%～100%[5]。MMI 可以有效抵抗機體中過氧化物酶的活性率，抑制活性碘的生成，此外還可以影響免疫球蛋白的生成，使甲狀腺的原氨酸得以平穩[6]。ATD 治療方便且不會對甲狀腺造成不可逆的損害，長期低劑量ATD 成為治療Graves 病的有效方法[7]。Syme 等[8]認為小劑量ATD 維持治療至TRAb 恢復正常水平，一定程度上可減少Graves 病的復發幾率。

本研究結果顯示，隨著ATD 治療時間的推移，從初治期到維持期,TRAb 陽性率從97.08%下降至35.04%，由此可見，Graves 病患者TRAb 滴度會隨著疾病發展而變化，與病情有直接聯系，因而臨床通過檢測TRAb 的滴度來判斷患者的病情發展情況以及治療效果。國外研究[9]表明，TRAb 是Graves病治療期間和預后病理生理的一個重要指標，可通過免疫調節降低血清TRAb 濃度和甲狀腺組織的減少。Lauberg 等[10]在一項前瞻性研究中評估了Graves 病治療對TRAb 滴度的影響，從基線到治療開始后5年對TRAb 進行連續測量。經ATD 治療的患者TRAb 逐漸下降，18 個月后70%～80%的患者TRAb 消失。但是大約三分之一接受ATD 治療的患者停藥后病情復發，復發時水平進一步升高，但低于基線值。Tun 等[11]研究報道，在診斷時和停用MMI 治療時較高的TRAb 水平與較高的復發風險相關。所以臨床要不斷提高TRAb 陽性率檢測技術水平，有效提高Graves 病診斷效果，及時預防Graves 病復發[12]。TRAb 通過增加透明質酸的合成，并通過激活PI3 激酶促進眼眶成纖維細胞和前脂肪細胞的脂肪生成，從而影響Graves 眼病的發病機制[13，14]?？芍?，TRAb 是Graves 病的關鍵調節因子。

根據上述研究發現，在初治期Graves 病患者TRAb 滴度與治療時間并無直接性的關聯。隨著研究不斷深入發現，隨著TRAb 滴度不斷升高，ATD治療時間及藥物劑量逐漸增大，這也就說明TRAb滴度越高，甲狀腺自身免疫強度越強，需要ATD 劑量越大，治療時間也就越長，可能其復發和治療失敗的可能性也就越大[15]。國外一項歷時10年的前瞻性研究[16]顯示，在Graves 病的初始階段，患者的年齡、性別、甲狀腺功能以及甲狀腺的腫大程度對病情預后均無預測價值，但患者的初始TRAb 對最終治療結果具有很高的參考價值。國內的一項研究[17]顯示，觀察Graves 病患者接受ATD 治療后TRAb 滴度的變化，將患者按TRAb 滴度高低程度分為三組，結果顯示，高活性組患者TRAb 的水平明顯高于中、低活性組患者。TRAb 滴度越高，ATD治療時間越長，所需藥物劑量也就越大，本研究結果與上述結果[17]大部分一致。

綜上所述，新確診Graves 病患者隨著一段時間的治療，患者的TRAb 陽性率與TRAb 滴度在不斷下降，而TRAb 滴度如出現反復或者并未下降，那么便需要延長治療時間及增加藥物劑量。因此，對于新診斷Graves 病患者，不僅要關注患者的甲狀腺激素水平，還需要結合TRAb 滴度。