成人外周靜脈留置針拔管策略的最佳證據(jù)總結(jié)

張 悅，張子賢，駱文慧，徐曉春，張 嫻，董萍培，馮 鶯

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310005；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053

外周靜脈留置針(簡(jiǎn)稱留置針)套管柔軟，在靜脈內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的靜脈輸液工具之一。留置針在使用過程中會(huì)發(fā)生導(dǎo)管脫出、靜脈炎、堵管、外滲、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等并發(fā)癥，一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，常采取拔管這項(xiàng)處理措施[1-2]。2020年一項(xiàng)多中心大樣本的研究指出，臨床實(shí)踐中有些臨床癥狀如發(fā)紅不伴疼痛、輕度的輸液阻力等并不會(huì)導(dǎo)致輸液失敗，因此該研究建議依據(jù)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行拔管[3]。關(guān)于何時(shí)拔除留置針，臨床上尚存在一定爭(zhēng)議。本研究旨在通過系統(tǒng)地檢索、總結(jié)并歸納關(guān)于留置針拔管的最佳證據(jù)，以期為臨床護(hù)理提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

基于“外周靜脈留置針何時(shí)拔除最科學(xué)”“依據(jù)怎樣的臨床指征拔管最安全、最科學(xué)”“是否出現(xiàn)臨床癥狀就要立刻拔管”的臨床問題，按照PIPOST模式將臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題。P(population)指證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群，即使用留置針的成年患者；I(intervention)干預(yù)方法，包括依據(jù)最佳證據(jù)拔管；P(professional)為證據(jù)應(yīng)用者，包括病區(qū)護(hù)士或社區(qū)護(hù)士；O(outcome)結(jié)局，拔除導(dǎo)管；S(setting)證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所,如醫(yī)院病房或輸液中心；T(type of evidence)證據(jù)類型,包括指南、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、原始研究等。

1.2 證據(jù)檢索

按照“6S”證據(jù)模型[4]進(jìn)行成人留置針拔管策略的最佳證據(jù)總結(jié)。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)為：UpToDate、British Medical Journal Best Practice、Joanna Briggs Institute(JBI)數(shù)據(jù)庫(kù)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站、醫(yī)脈通、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等關(guān)于成人留置針拔管策略的相關(guān)證據(jù)，包括指南、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)及原始研究。英文檢索詞：“indwelling needle/retaining needle/retained needle/peripheral venous catheterization/peripheral intravenous catheter/intravenous cannula/intravascular catheter/catheterization,peripheral/catheters,indwelling”“removal/replacement/resite”。中文檢索詞：“留置針/靜脈留置針/外周靜脈留置針/留置針穿刺/靜脈留置針穿刺，外周/導(dǎo)管，留置”“移除/拔管”等。采用檢索詞+自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，同時(shí)手動(dòng)檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年4月。

1.3 證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人留置針患者；研究?jī)?nèi)容涉及留置針拔管(包括拔管指征、拔管時(shí)間)的研究；文獻(xiàn)類型為指南、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、原始研究等；文種限中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表或翻譯版本；無法獲得全文的文獻(xiàn)摘要；已有更新的版本；依照臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ)[5]或JBI評(píng)價(jià)者手冊(cè)[6]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，文獻(xiàn)質(zhì)量不通過的研究。

1.4 證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用AGREE Ⅱ[5]；系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR)[7]；專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[8]；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(version 5.3.0)[9]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

由3名經(jīng)過系統(tǒng)循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，綜合考量各項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的結(jié)果，決定是否納入。如出現(xiàn)分歧，由循證專家介入進(jìn)行裁定。當(dāng)證據(jù)結(jié)果出現(xiàn)沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)匯總及推薦

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[10]，由3名成員(均為接受過循證方法學(xué)培訓(xùn)的護(hù)理碩士研究生)對(duì)納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)及推薦，若有分歧則由3名成員共同討論決定。證據(jù)等級(jí)分為1～5級(jí)，1級(jí)為最高級(jí)別，5級(jí)為最低級(jí)別。根據(jù)證據(jù)的可行性、適用性、臨床意義、有效性劃分為兩個(gè)級(jí)別：A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

本研究檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 529篇，剔重后獲得文獻(xiàn)1 356篇，閱讀題目與摘要后初篩得175篇，閱讀全文復(fù)篩得34篇，通過文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，篩除低質(zhì)量文獻(xiàn)與已有更新的舊版本指南，最終得到文獻(xiàn)10篇，其中指南4篇[11-14]，專家共識(shí)1篇[15]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[16-19]，RCT 1篇[3]，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1，納入文獻(xiàn)的特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)AGREEⅡ?qū)?篇指南文獻(xiàn)[11-14]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦級(jí)別見表2。采用AMSTAR對(duì)4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)[16-19]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果見表3。本研究納入l篇專家共識(shí)[15]，質(zhì)量評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心的標(biāo)準(zhǔn)，該篇專家共識(shí)所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，且其研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高。本研究納入1篇RCT[3]，“對(duì)隨機(jī)方法的分配隱藏”“對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者施盲”為不清楚，其余均為低偏倚。

2.3 證據(jù)匯總

通過證據(jù)提取和匯總，成人留置針拔管策略包括7個(gè)方面，共21條最佳證據(jù)，見表4。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表4 成人留置針拔管策略最佳證據(jù)匯總表

表4(續(xù))

3 討論

3.1 依據(jù)并發(fā)癥嚴(yán)重程度拔管

近年來，國(guó)內(nèi)外研究[12，15，17，19]推薦依據(jù)臨床指征拔除留置針，因?yàn)槟軌蚬?jié)約費(fèi)用、減少患者穿刺痛苦，且不會(huì)增加靜脈炎、滲液及懷疑感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是2017年法國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的患者中約有一半以上的留置針繼續(xù)留置[20]。國(guó)內(nèi)也報(bào)告了相似的結(jié)果，2018年我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)成人患者留置針使用現(xiàn)狀的大數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，33.19%的患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，而因并發(fā)癥拔除留置針的患者僅占所有患者的30.61%，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的患者中仍有部分留置針繼續(xù)留置[1]。這說明無論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥后，留置針并非全部被拔除。證據(jù)5[3，11]指出宜依據(jù)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度拔除留置針，輸液時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀而通過干預(yù)癥狀消失，可繼續(xù)留置，癥狀持續(xù)則考慮拔管。例如出現(xiàn)2級(jí)及以上的靜脈炎則拔除留置針，液體不滴經(jīng)處理可再通的留置針可繼續(xù)留置。但是在臨床護(hù)理實(shí)踐中，應(yīng)用此證據(jù)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況及患者意愿，對(duì)于使用刺激性高滲藥物如鹽酸胺碘酮注射液，需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)留置部位與血管通路，減少外周靜脈留置時(shí)間，出現(xiàn)臨床指征時(shí)要考慮是否改變血管通路，以減少對(duì)外周靜脈的刺激。此外，除靜脈炎外，尚未檢索到留置針其他并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具相關(guān)證據(jù)，也沒有依據(jù)并發(fā)癥嚴(yán)重程度的拔管標(biāo)準(zhǔn)，因此建議后續(xù)研究針對(duì)留置針相關(guān)并發(fā)癥，制定標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具以便臨床使用。

3.2 明確靜脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在留置針并發(fā)癥中，靜脈炎是最常見的原因之一，由于輸注液體性質(zhì)等因素的不同，其發(fā)生率為0%～85%[2]。因此，患者使用留置針輸液后，護(hù)理人員需要按時(shí)評(píng)估、每班檢查并記錄留置針情況，尤其注意患者是否發(fā)生靜脈炎以及鑒別靜脈炎種類。但是靜脈炎的初期表現(xiàn)與導(dǎo)管感染、外滲表現(xiàn)相似，因此需要護(hù)理人員進(jìn)行鑒別評(píng)估，明確靜脈炎的診斷與拔管方法：懷疑為細(xì)菌感染則應(yīng)立即拔除，若是化學(xué)性、機(jī)械性或者輸液性靜脈炎，可采取針對(duì)性的護(hù)理措施，癥狀不能緩解則考慮拔管[11]。其中證據(jù)13[11，16]描述了靜脈炎的診斷：壓痛和/或疼痛(0～10分);紅斑延伸至插管部位后1 cm;腫脹延伸至插管部位后1 cm;插入部位有膿性分泌物，在外周導(dǎo)管尖端外有可觸及的條索狀靜脈。由此可見，臨床輸液患者出現(xiàn)的穿刺點(diǎn)發(fā)紅<1 cm不屬于靜脈炎范疇，可能是穿刺引起的局部輕微炎癥。

3.3 應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況及意愿

本研究總結(jié)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外關(guān)于成人外周靜脈留置針拔管策略的最佳證據(jù)，以便臨床護(hù)理工作者應(yīng)用，以降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。考慮證據(jù)的適用性, 在臨床應(yīng)用時(shí)，建議臨床護(hù)理工作者根據(jù)所在醫(yī)院的具體環(huán)境、患者自身實(shí)際情況與意愿，合理規(guī)范地選擇與運(yùn)用證據(jù)，以期得出最科學(xué)的護(hù)理決策。