護士預立醫療照護計劃知信行現狀調查及影響因素分析

顧佳歡,陳奕奕,俞飛云,周 佳,孫彩萍,諸海燕

1.紹興市人民醫院，浙江紹興 312000；2.溫州醫科大學，浙江溫州 325000

預立醫療照護計劃(advance care planning，ACP)已成為改善臨終關懷質量的重要全球性戰略，是當代醫療衛生保健領域日益關注的熱點話題[1]。ACP是指患者在意識清楚時，在獲得病情預后和醫療救護措施的相關信息下，憑借個人生活經驗及價值觀，表明自己將來進入危重期時的治療護理意愿，并與醫務人員和(或)親友溝通其意愿的過程[2]。ACP能促進患者生命末期醫療護理意愿的表達，尊重患者的自主權和決策權，提高患者臨終階段的生存質量，防止過度醫療的資源浪費，同時有助于緩解家屬的決策壓力[3-5]。ACP在國外開展較早，已被多國立法保護并植入了醫療衛生體系[6]。然而，國內關于ACP的研究與實踐仍處于起步階段。臨床護士作為患者醫療照護服務提供的核心成員，在知曉患者的價值觀、醫療護理意愿等信息上具有優勢，其在ACP的實施和推廣中發揮著不可替代的作用[7]。本研究擬調查臨床護士ACP知信行現狀并分析相關影響因素，為今后ACP在臨床實踐中的實施和推廣提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，并通過紹興市人民醫院學術倫理委員會審批[審批號：(2022)倫審論第(008)號]。應用方便抽樣法，于2020年10月選取在紹興市人民醫院工作的臨床護士為研究對象。納入標準：具有護士執業資格證；知情同意并自愿參與。排除標準：實習、進修以及因其他原因不能完成調查的護士。

1.2 調查工具

1.2.1一般資料調查問卷

由研究者查閱文獻后自行編制，包括性別、年齡、婚姻狀況、宗教信仰、文化程度、工作年限、職稱等人口學資料和健康自評、自身及至親住院經歷、喪親經歷、3個月內護理臨終患者例數、死亡態度、ACP知曉情況、有無獲得過ACP相關教育以及ACP推廣意愿等其他相關資料。

1.2.2ACP知識問卷

采用馬紅梅等[8]編制的ACP知識問卷，共9個條目，問卷采用Likert 4級評分法，1～4分表示“完全不了解”“了解”“部分了解”“完全了解”，總分范圍為9～36分，分數越低表明ACP知識掌握越差。按條目中等分值(1+4)/2=2.5分對知識水平進行界定[9]。該問卷Cronbach’s α系數為0.950，本研究中的Cronbach’s α系數為0.975。

1.2.3ACP態度問卷

采用馬紅梅等[8]編制的ACP態度問卷，共8個條目，第1個條目直接評估臨床護士是否支持ACP的開展，其余7個條目詢問對ACP開展結局的看法。問卷采用Likert 5級評分法，1～5分分別表示“非常不同意”“不同意”“不清楚”“同意”“非常同意”，總分范圍8～40分，分值越高表明對臨床護士ACP的態度越積極。按條目中等分值(1+5)/2=3.0分對態度水平進行界定。該問卷的Cronbach’s α系數為0.940，本研究的Cronbach’s α系數為0.984。

1.2.4ACP行為問卷

采用諶永毅等[10]編制的ACP行為問卷，共5個條目，設有“否，現在或將來都不想做”“否，現在或將來想做”“是”3個選項，分別賦值0～2分，總分范圍0～10分。按條目中等分值(0+2)/2=1.0分對行為水平進行界定。該問卷的Cronbach’s α系數為0.746，本研究的Cronbach’s α系數為0.889。

1.3 調查方法

本研究采用電子問卷調查。由課題負責人與醫院護理部聯系，征得同意后到各臨床科室發送問卷二維碼，問卷設置防重復填寫。調查者向調查對象強調研究的匿名性，解釋研究目的、配合要點，就填寫過程中出現的疑問，當場解答。根據統計學變量分析的要求，影響因素研究的樣本量至少是因素數量的10～20倍。經文獻回顧預計ACP知信行的影響因素約為16個，因此樣本量范圍應為160～320份，考慮20%的脫落樣本，樣本量范圍應為200～400份。本研究最終共發放電子問卷657份，回收657份，問卷回收率為100%，剔除信息不全的問卷9份和填寫時間在150 s以下者65份，最后保留問卷583份，有效回收率為88.74%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床護士ACP知信行現狀

583名臨床護士ACP知識問卷得分為27.00(21.00,29.00)分，條目均分為3.00(2.33,3.22)分。其中，完全不了解選項占比最高的三個條目分別是：ACP是可調整的(16.5%)、ACP常用于阿爾茨海默病、惡性腫瘤晚期的患者(16.1%)、ACP包含生前預囑和預立醫療代理人(15.6%)。臨床護士ACP態度問卷得分為32.00(32.00,40.00)分，條目均分為4.00(4.00,5.00)分，其中485名(83.2%)臨床護士對ACP的開展持積極態度，497名(85.2%)認為ACP可以提高患者自主性，497名(85.2%)認為ACP可以減輕患者終末期心身痛苦，486名(83.4%)認為ACP可以緩解家屬決策負擔和481名(82.5%)認為ACP可以減少家庭內部分歧。臨床護士ACP行為得分為5.00(5.00,6.00)分，條目均分為1.00(1.00,1.20)分。較少護士參與了ACP過程，各條目平均參與率為17.0%，70.1%的護士表示會在將來參與ACP的討論或制定，臨床護士的ACP行為參與情況見表1。

2.2 臨床護士ACP知信行單因素分析

對臨床護士ACP知識、態度、行為得分分別進行單因素分析。其中，職稱、健康自評、3個月內護理臨終患者例數、ACP知曉情況、獲得過ACP相關教育及ACP推廣意愿不同的臨床護士的ACP知識得分不同，差異有統計學意義(P<0.05)；文化程度、職稱、健康自評、自身住院經歷、死亡態度、ACP知曉情況、獲得過ACP相關教育及ACP推廣意愿不同的臨床護士的ACP態度得分不同，差異有統計學意義(P<0.05)；文化程度、職稱、健康自評、自身住院經歷、3個月內護理臨終患者例數、死亡態度、ACP知曉情況、獲得過ACP相關教育及ACP推廣意愿不同的臨床護士的ACP行為得分不同，差異有統計學意義(P<0.05)。臨床護士ACP知信行單因素分析見表2。

表1 臨床護士參與ACP行為(n=583)例(%)

表2 臨床護士ACP知信行單因素分析(n=583)

表2(續)

2.3 臨床護士ACP知信行多因素分析

分別以ACP知識、態度、行為得分為因變量，將單因素分析中具有統計學意義的因素作為自變量納入多元逐步回歸模型。自變量賦值如下：文化程度，大專及以下=1，本科=2，碩士及以上=3；職稱，護士=1，護師=2，主管護師=3，副主任護師及以上=4；健康自評，不滿意=1，過得去=2，滿意=3；自身住院經歷，無=0，有=1；3個月內護理臨終患者例數，≤5例=1，6～10例=2，11～15例=3，≥16例=4；死亡態度，懼怕=1，不愿談論=2，坦然接受=3；ACP知曉情況，不知曉=0，知曉=1；獲得過ACP相關教育，無=0，有=1；ACP推廣意愿，不愿意=0，愿意=1。結果顯示，ACP知曉情況、獲得過ACP相關教育、ACP推廣意愿是臨床護士ACP知識的主要影響因素；健康自評、死亡態度、ACP推廣意愿是臨床護士ACP態度的主要影響因素；健康自評、獲得過ACP相關教育、ACP推廣意愿是臨床護士ACP行為的主要影響因素。臨床護士ACP知信行影響因素的多元逐步回歸分析見表3。

表3 臨床護士ACP知信行影響因素的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 臨床護士ACP知信行現狀分析

3.1.1臨床護士ACP知識掌握較好

本研究中臨床護士ACP知識得分為27.00(21.00,29.00)分，高于馬紅梅等[8]對天津市ICU護士調查得出的(23.45±6.34)分和楊蓉等[11]對重慶市養老機構護士調查得出的(20.42±6.27)分。分析原因可能是隨著社會文明的進步、醫學人文關懷的發展以及人們主體意識的加強，ACP理念不斷深入醫療機構，醫護人員對其有了一定程度的認知。本研究結果顯示，完全不了解選項占比最高的三個條目分別是ACP是可調整的、ACP常用于阿爾茨海默病、惡性腫瘤晚期的患者、ACP包含生前預囑和預立醫療代理人。這一結果與以往研究結果相似[8,11]。由此可知，護士對ACP修訂、涵蓋內容及法律等有效開啟ACP對話的核心問題認識仍然欠缺。Hsieh等[12]的研究發現，護理人員因缺乏ACP相關知識、溝通技能等，其與患者在討論ACP問題時常感到無所適從。本研究中，雖然83.2%的臨床護士對ACP有一定的知曉，但是僅12.2%的護士獲得過ACP相關教育。考慮與ACP的推廣工作在我國尚處于探索階段，相關的ACP課程和專業培訓不充分有關。因此，護理管理者亟需對臨床護士開展多樣化的ACP培訓，可通過情景教學、案例研討、學術講座等方式強化護士ACP的專業知識和技能，為今后ACP在臨床實踐的推行做好充分準備。

3.1.2臨床護士ACP態度積極

本研究結果顯示，485名(83.2%)護士對ACP的開展持積極態度，與Ottoboni等[13]的調查結果相近，表明大部分護士意識到了ACP所帶來的益處(提高患者的自主性、減輕患者心身痛苦、緩解家屬決策負擔和減少家庭內部分歧)，但仍有16.8%的護士對開展ACP持否定態度。受傳統文化影響，我國民眾普遍對死亡心存恐懼，忌諱談論死亡，ACP作為引導民眾對死亡產生認知的行為是與傳統文化相矛盾的；害怕沖突及不必要的醫療糾紛使得醫護人員在終末期患者醫療決策過程中趨利避害，醫護人員雖然尊重患者的自主權和知情同意權，但在病情告知亦或是治療措施上，醫護人員傾向于先與患者家屬溝通，然而家屬對于患者的病情常采取隱瞞的態度，因其認為患者對疾病不良預后的認知會影響患者的幸福感[13-15]。然而，Cheung等[16]的研究表明，患者對疾病嚴重程度、治療方案、醫療費用等相關知識的缺如會影響患者參與ACP，這在一定程度上阻礙了ACP在我國醫療體系中的發展。當前我國ACP立法仍處于起步階段，ACP也未植入社會醫療保險體系，因此缺乏相應的政策保障。此外，護理人員缺乏有效實施ACP的實踐知識、溝通技巧也限制了ACP的開展和推行。由此可知，ACP在我國真正意義上的實施，仍需政府、社會、醫院等多方力量的共同努力。

3.1.3臨床護士ACP實踐不足

臨床護士擔負著患者終末期病情評估、癥狀控制對癥支持等職責，應主動積極參與ACP相關工作。本研究結果顯示，臨床護士ACP相關行為參與率較低，各條目平均參與率僅為17.0%，遠低于Shepherd等[17]研究的護理人員參與率。這可能與ACP在我國的普及尚淺有關，也可能是國內缺乏相關法律，部分護理人員怕承擔責任，并且其堅信應該堅持救死扶傷的原則及倫理道德，從而導致ACP的行為水平偏低。ACP行為各條目中，29.3%的臨床護士和家人討論過有關臨床或死亡相關的問題，這表明臨床護士已逐漸認識到死亡是個體無法避免的經過，并有在為實現美好的死亡做準備。然而，僅11.8%的臨床護士制定過自己的預立醫療照護計劃，這可能是因為大部分護士尚年輕，認為死亡暫時與自己無關。同時ACP文件的合法性尚未得到保障也可能是臨床護士未制定ACP的重要考慮原因。此外，雖然本研究中83.2%的臨床護士對ACP開展持積極態度，但和ACP行為之間仍然存在較大的差異。

3.2 臨床護士ACP知信行影響因素分析

3.2.1健康自評

多元逐步回歸分析結果顯示，健康自評為滿意的臨床護士其ACP態度較積極、ACP行為較高，這與朱婷婷等[18]的研究結果相反，其認為健康自評不滿意者在面對自身健康情況發生改變時會產生不適感或恐懼感，因而更加愿意去思考和了解ACP。而在本研究中，可能是參與調查的臨床護士自身健康狀況較好，疾病負擔較低，所以對ACP所持態度較為積極、ACP行為較高。

3.2.2死亡態度

多元逐步回歸分析結果顯示，死亡態度為懼怕的臨床護士的ACP態度較消極。受中國傳統文化影響，死亡一直是一個敏感話題，部分臨床護士在討論死亡時仍存在避諱態度，這在一定程度上影響著其對ACP的認可。Liao等[19]的研究也指出，醫護人員的死亡教育程度會影響醫療實踐工作中開展ACP的信心、動機以及披露壞消息的能力。因此，護理管理者應充分意識到死亡教育的重要性，積極開展死亡教育培訓課程，幫助護士們樹立科學的生死觀，緩解死亡焦慮和恐懼，進而推動ACP的有效開展。

3.2.3ACP知曉情況和獲得過ACP相關教育及ACP推廣意愿

多元逐步回歸分析結果顯示，知曉ACP、獲得過ACP相關教育、ACP推廣意愿高的臨床護士的ACP知識、態度、行為得分高，這與其他研究結果相一致[10-11,13]。這可能是因為知曉ACP的臨床護士更能清晰且深入地認識到ACP在維護生命末期患者的自主權，實現優逝、尊嚴死以及提高生存質量等方面的蘊意，進而更認可ACP的工作。護理人員作為ACP推廣的主力軍，更應理解、掌握和提升ACP的專業素養和能力，以期為患者提供全生命周期的衛生與健康服務。