家庭醫生簽約服務對社區高血壓患者的管理效果分析

李向華

（北京市房山區閻村鎮社區衛生服務中心全科 北京 102412）

高血壓在全球范圍內患病人數持續高漲，逐漸發展成為當前最嚴重的一種慢性非傳染性疾病。高血壓以血壓持續增高為特征，容易導致心、腦、腎等重要器官發生嚴重的并發癥，發病率、致殘率和病死率都很高。因高血壓是持續性疾病，有必要對患者進行長時間管理和治療[1]。臨床報道展現，通過提供家庭醫生簽約服務管理，對社區高血壓患者進行科學規范的干預治療，可有效提高血壓達標率，減少或延緩并發癥的發生，以達到提高生活質量的目標。因此，本社區衛生服務中心通過開展家庭醫生簽約服務管理，對比簽約和非簽約人群的血壓控制效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年12 月—2018 年12 月北京市房山區閻村鎮社區衛生服務中心高血壓患者160 例，根據干預方式不同分成兩組各80 例，對照組：男女各40 例，年齡54 ～66 歲，平均年齡（61.6±1.3）歲；觀察組：男女各40 例，年齡53 ～67 歲，平均年齡（61.2±1.1）歲；兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：常規社區慢性病管理。每月隨訪1 ～2 次，進行健康指導；建立自我管理小組，定期開展健康咨詢、用藥指導、血壓測量等活動。

觀察組：家醫簽約服務管理。具體方式為：

（1）簽署服務協議。社區家醫簽約服務團隊按照1:600 戶（1 800 人）的簽約工作要求，由全科醫師（家庭醫生）與轄區居民簽訂家醫簽約服務協議書。家庭醫生通過門診、巡診和上門服務等方式與患者聯系，講解宣傳家庭醫生簽約服務對高血壓的防治作用，邀請患者到社區簽約，在社區內舉辦與家庭醫生簽約服務相對應的健康教育，指導患者正確認識服務模式與服務內容，做到積極主動參與，配合社區高血壓防治。高血壓患者了解內容后，與家庭醫生簽署服務協議，家庭醫生對患者的個人信息檔案資料進一步修訂完善，并創建家庭隨訪卡。（2）家庭隨訪指導。家庭醫生每月為患者實施一次家庭隨訪，按照患者需求適當對隨訪次數進行增加。實際隨訪時，對患者的血壓進行檢查，咨詢患者最近身體與體質量變化，記錄對應信息。了解患者用藥狀況，必要時指導患者來中心門診對治療方案進行調整。另外，針對患者高血壓發病原因和誘發因素，通過微信和手機APP 定期推送高血壓防治信息和視頻資料，糾正患者對高血壓的錯誤認知，提高患者對疾病的認知水平。為患者開展針對性用藥指導，指導患者記錄好每日用藥狀況，以免發生錯服或漏服。（3）營養和運動干預。按照患者血壓、血脂、血糖等指標，為患者制定科學合理的營養膳食，確定日常飲食搭配，制定科學的膳食食譜，掌握碳水化合物、水果等食物的攝入量，為患者飲食準備提供便利條件。開展運動指導是高血壓患者非藥物治療的一種有效方法，告知患者有效運動可增加心肌活性，促進血液循環，可降低血壓，鼓勵患者每日進行有氧運動。（4）疾病知識教育。為患者詳細講述高血壓的發病原因與危險因素，為患者發放小手冊，面對面為患者指導，使患者掌握疾病的原因，積極糾正不良的生活習慣，指導患者控煙戒煙、健康飲酒。（5）心理健康教育。人民生活水平的不斷提升，工作與生活壓力驟增，人們長時間處在高度緊張狀態，對疾病的控制比較不利。醫護人員積極和患者加強溝通，給予患者更多的理解與鼓勵，指導患者主動排解內心壓力。（6）飲食健康教育。醫護人員指導患者建立健康的飲食結構，少鹽少油，控糖限酒，食物多樣，谷類為主，多吃蔬果、奶類、大豆，適量吃魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉、油炸、煙熏和腌制肉制品。健康教育中指導患者用餐不宜過飽，食物干凈新鮮，營養豐富多樣，應以高纖維和低糖食物為主。（7）用藥健康指導。醫護人員為患者做好用藥教育指導，指導患者每日做好用藥記錄，以免重復用藥，避免漏服或少服情況，提高患者的用藥規律性。患者服用藥物是，初始治療可用小有效劑量，依據需求，逐步增加劑量。囑咐患者用長效制劑，盡量用1 次/d 給藥持續24 h 降壓作用長效用藥，控制患者夜間與晨起血壓，預防心腦血管并發癥。告知患者部分藥物可能存在的不良反應，提前講述不良反應的規避方法，確保患者安全用藥。（8）限鹽護理：制定限鹽小勺，為患者發放，告知患者按小勺量嚴格對鈉鹽的攝入進行控制，確保每日鹽分的攝入量低下。（9）控制體質量：為患者與家屬講述腰圍的測量方法，叮囑其嚴格對自身體質量進行控制，還可采用運動方法，預防肥胖的出現，男性腰圍控制于90 cm 之下，女性患者腰圍需控制在85 cm 之下。（10）年度評估。簽約服務1 年，通過健康體檢，分析高血壓患者干預前后的健康指標狀況，經高血壓調查問卷對高血壓自我管理能力變化進行評價。（11）隨訪。建立在協議書的基礎上，隨訪患者病情1 年，用家庭隨訪、組織專家講座，如實填寫隨訪記錄。①家訪，耐心為患者講述高血壓知識，多關心患者。②電話溝通，勤和同組人電話溝通，掌握自我管理狀況。③以社區老年人活動中心為平臺，創建“高血壓之家”，病友互相幫助，互相支持。④定期開展小組活動，小組之間進行討論，專題講座、營養餐大賽等活動。同時，開展各項體檢活動。⑤與其他小組進行互動，組織開展我為高血壓獻愛心活動，指導患者親自嘗試坐輪椅，將患者上下肢綁在輪椅上，獨立穿衣服，感受疾病的艱難。

1.3 觀察指標

（1）為兩組患者進行基礎調查：血壓、空腹血糖、血脂3 項指標。經1 年干預再次采集上述指標對比。（2）觀察兩組高血壓自我管理能力：主要觀察科學鍛煉、食鹽減量、血壓監測、規律服藥、按時復查。（3）觀察患者生活質量。用生活質量簡表（SF-36）對患者的生活質量進行分析，其內容是情感職能（RE）、生理功能（PF）、生理職能（RP）、精神健康（MH），滿分100 分，分值與生活質量是正相關關系。（4）觀察患者健康管理依從性評分。（5）觀察患者生活方式變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者干預前后各項指標比較

干預前，兩組血糖、血壓、血脂比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組血糖、血壓、血脂改善優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后各項指標比較（ ± s）

表1 兩組患者干預前后各項指標比較（ ± s）

舒張壓/mmHg干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 80 145.33±9.44 126.02±5.28 95.32±6.42 77.32±4.61對照組 80 145.10±8.88 139.32±9.44 94.65±5.76 86.01±5.28 t 0.159 10.998 0.695 11.089 P 0.437 0.000 0.244 0.000組別 例數收縮壓/mmHg TG/（mmol?L-1）干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 80 7.66±1.52 5.16±0.75 2.49±0.72 1.45±0.20對照組 80 7.63±1.47 7.54±1.45 2.50±0.51 2.79±0.51 t 0.127 13.040 0.101 21.878 P 0.450 0.000 0.460 0.000組別 例數空腹血糖/（mmol?L-1）LDL/（mmol?L-1）干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 80 0.85±0.19 1.06±0.20 4.36±1.03 2.37±0.26對照組 80 0.89±0.25 0.84±0.14 4.52±0.56 4.61±0.61 t 1.139 8.060 1.221 30.214 P 0.128 0.000 0.112 0.000組別 例數HDL/（mmol?L-1）TC/（mmol?L-1）干預前 干預后觀察組 80 5.48±0.45 4.50±0.51對照組 80 5.44±0.37 5.21±0.42 t 0.614 9.612 P 0.270 0.000組別 例數

2.2 兩組患者高血壓自我管理能力比較

干預前高血壓自我管理能力比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組高血壓自我管理能力高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者高血壓自我管理能力比較[n（%）]

2.3 兩組患者生活質量評分

干預后，觀察組患者生活質量評分高于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質量評分（ ± s）

表3 兩組患者生活質量評分（ ± s）

組稱 例數 情感職能 生理功能 生理職能 精神健康觀察組 80 93.46±2.12 92.23±2.10 93.43±2.12 92.13±2.44對照組 80 91.62±2.33 90.45±2.44 91.56±2.41 90.18±2.85 t 5.224 4.945 5.211 4.649 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者健康管理依從性評分

與對照組比較，管理前，兩組患者健康管理依從性評分差異不顯著（P＞0.05）；管理后，觀察組健康管理依從性評分較高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者健康管理依從性評分（ ± s）

表4 兩組患者健康管理依從性評分（ ± s）

組稱 例數 管理前 管理后觀察組 80 17.58±6.15 30.89±6.58對照組 80 16.89±5.26 25.89±6.87 t 0.763 4.701 P 0.223 0.000

2.5 兩組患者生活方式變化

干預后，觀察組患者的不良生活方式人數所占比例明顯低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生活方式變化[n（%）]

3.討論

高血壓是一種常見的社區慢性疾病，臨床上比較常見，容易引起心腦血管疾病。其中，心肌梗死、心力衰竭等均是主要并發癥，致殘與致死率較高，社會資源與醫療消耗嚴重，無形中會對家庭和國家造成較重的負擔[2-3]。當前，高血壓人數近有2.7 億，患病人數還在持續增加，高血壓已發展為比較嚴重的公共衛生問題。

當前，有研究得出：心腦血管疾病的危險因素中，高血壓是獨立危險原因，高血壓可充當終身性疾病，需長期堅持對血壓進行控制，控制措施需覆蓋患者生活、飲食等各方面。高血壓患者血壓水平穩定后，很多患者會選擇出院繼續服用藥物控制，但因患者生活習慣存在差異，加上按照醫囑用藥依從性低下，家中血壓控制效果不佳，容易誘發多種并發癥，患者的預后會受到嚴重影響[4-5]。很多研究得出，社區防治于高血壓患者血壓的控制中作用重大。患者在出院后，需立即開展社區干預[6]。

傳統社區干預中，用隨訪方式干預患者，每次隨訪時叮囑患者，并對患者的飲食進行指導，雖然可取得一定成效，但因連續性、針對性，干預效果并不理想，依然有很多患者的生活方式不良，血壓水平會出現波動[7]。最近幾年，社區對高血壓患者在管理時，需在血壓控制中應用家庭醫生簽約，提高控制效果。家庭醫生簽約中，醫生為簽約人員提供對應的血壓控制服務，由于群體固定，醫生能夠對患者的病情作出準確的掌握，有針對性對管理方案進行調整，強化干預個體化程度，促進干預效果[8]。家庭醫生簽約方式能夠有效對患者的血壓進行控制，改善患者生活方式，提高患者用藥依從性。

家庭醫生是最近幾年社區醫療服務實施的全新的醫療衛生服務模式，是以社區為載體，目標是患者，家庭為單位，為患者提供全方位的醫療服務，提供與我國國情符合的衛生服務新模式[9]。本研究中，家庭醫生服務團隊和患者簽訂服務協議，形成的契約關系固定，可綜合對患者的健康狀況進行評定，制定個性化的健康管理方案，為患者實施健康指導，并落實自我健康管理。結果顯示，接受一年干預后患者各項指標改善顯著，對照組血壓水平雖然與干預前比較得到控制，但控制效果并沒有觀察組顯著，血糖和血脂指標與干預前差異不明顯。

綜上所述，家醫簽約服務管理提供的高血壓患者綜合管理方案比一般的高血壓常規隨訪方案效果優良，可放心落實，值得臨床應用。