雙柏散外敷結合分級護理對預防腫瘤化療患者PICC 相關性血栓發生的效果分析

程玉瑩

（中山市中醫院內五科 廣東 中山 528400）

靜脈血栓栓塞（venous thromboemblism，VTE）高發人群為腫瘤患者?！赌[瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南（2019）》指出，腫瘤患者VTE 形成風險升高4.1倍，化療患者中升高6.5 倍。在所有VTE 患者中，腫瘤患者占20%，其中接受化療的患者約占所有VTE 患者的13%。經外周中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC），是一項腫瘤化療的常見應用技術，該技術由取得置管資質的護士進行操作，最大限度發揮該技術留置時間長、穿刺次數少、藥物對血管影響小的特點。PICC 導管相關性血栓形成是PICC 較為常見的并發癥，臨床表現為局部腫脹、不適等，輕者造成導管堵塞，不利于治療，增加經濟負擔，重者則因栓子脫落引起肺栓塞，相關靜脈血栓形成在病因上與置入導管密切相關，PICC導管相關靜脈血栓形成是腫瘤化療患者相關VTE 的一種最重要的特殊類型，在《輸液導管相關靜脈血栓形成防治中國專家共識（2020 版）》，仍沒有統一的預警風險模型進行相關的風險評估，沒有特異性的護理預防措施。為了對留置PICC 導管的腫瘤化療患者進行評估、篩查、預防導管相關的VTE 的發生顯得尤為迫切。本研究選取2020 年1 月—2021 年3 月，中山市中醫院腫瘤科、呼吸內科住院確診為惡性腫瘤患者，應用Padua 血栓風險評估量表，篩選出高危、低危留置PICC 導管的腫瘤化療患者，并對不同風險等級患者，使用雙柏散外敷，結合分級護理對降低PICC 導管相關性血栓發生率，取得良好效果?，F報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年3 月中山市中醫院腫瘤科、呼吸內科住院確診為惡性腫瘤并留置PICC 進行靜脈化療的360 例患者，隨機分為觀察組和對照組，各180 例。觀察組男112 例，女68 例，年齡18 ～77 歲，平均年齡（58.11±11.82）歲，癌癥類型：胃腸道腫瘤34 例，乳腺癌33 例，肺癌65 例，婦科腫瘤15 例，淋巴瘤17 例，泌尿系統腫瘤15 例，生殖系統腫瘤1 例；對照組男109 例，女71 例，年齡18 ～75 歲，平均年齡（57.13±12.42）歲，癌癥類型：胃腸道腫瘤33 例，乳腺癌34 例，肺癌62 例，婦科腫瘤17 例，淋巴瘤16 例，泌尿系統腫瘤18 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究患者知情并簽署同意書并經過醫院倫理委員會同意通過。納入標準：①符合診斷標準，確診為惡性腫瘤患者；②預計完成靜脈化療2 周期以上；③同意留置PICC 導管并執行規律導管維護和無創超聲檢查。排除標準：①不愿參加測評患者；②急性腦梗死，腦出血等疾病者；③合并嚴重心、肝、腎、造血系統、內分泌系統疾病者；④精神病患者及神志不清、言語不能表達者；⑤近1個月內嚴重創傷、手術史；⑥結締組織病患者；⑦中國靜脈治療指南和導管說明書明確說明禁忌證者：包括凝血檢驗結果禁忌和穿刺血管禁忌，同期放療患者，對本藥物過敏患者。

1.2 方法

1.2.1 質量控制 所有患者都需要完善血常規、凝血功能、心電圖及胸片，靜脈超聲等檢查，有效的排除禁忌證。兩組患者在置管前后資料收集觀察差異性：①患者一度情況：包括性別、年齡、文化程度等。②PICC 導管信息：包括置管史、血管有無血栓病史，手術病史、置管手臂、是否為優勢手臂、置管靜脈、置靜脈直徑，導管留置時間、導管尖端位置、導管尖調整到最佳位置的次數、PICC 導管其他相關并發癥等。③PICC 導管相關性血栓發生情況：記錄PICC 導管相關性血栓B 超診斷結果。置管前血管評估包括，整個輸液期間均按相關標準進行規范護理。④若出現血栓發生、肺栓塞等緊急情況，遵醫囑使用藥物或手術抗栓治療。

1.2.2 護理干預 置管前應用Padua 血栓風險評估量表評估，該量表被廣泛推薦用于內科住院患者VTE 風險評估，他是有較高的特異度。該量表包含18 個危險因素，分別為年齡＞70 歲，體重指數＞30 kg/m，下肢靜脈曲張，急性感染性疾病，呼吸衰竭，心力衰端，3 個月內發生缺血性卒中，3 個月內發生心肌梗死，腎病綜合征，正在服用雌激素代替治療，炎癥性腸病，血小板増多癥，≤1 個月創傷或外科手術，惡性腫瘤活動期，既往VIE病史，制動，臥床至少3 d，已知的血栓形成傾向（如抗凝血酶缺陷癥，蛋白C 或蛋白S 缺乏，Leiden 因子，凝血酶原G20210A 突變，抗磷脂抗體綜合征。每個危險因素根據危險程度不同計1 ～3 分，計算患者總評分，根據評分將發生DVT 風險分為低危（0 ～3 分）和高危（＞4 分。之后由PICC 血栓管理小組對患者進行評估，數據錄入醫院巡栓系統，取標準Padua 評分量表，評分范圍為3 ～9 分。低?；颊咴u分為0 ～3 分，高危患者評分為（≥4 分）。對照組采用常規血管評估聯合基礎預防：置管前進行血管評估，由固定2 名PICC 置管?？谱o士置管，選置入方式為B超引導下靜脈穿刺，患者仰臥，穿刺上肢外展90°。穿刺靜脈首選貴要靜脈（首選），其次為頭靜脈或者肘正中靜脈，≤2 次穿刺成功，穿刺后進行基礎預防：（1）置管期間做握拳運動，使用握力球，每天使用3 ～4 次，每次握200 ～300 下。（2）穿刺點加壓包扎24 h。術后24 h 進行第1 次傷口換藥。（3）術后告知患者維護及觀察注意事項，發放PICC 維護手冊，按常規進行維護，每次輸液前后用20 mL 0.9%氯化鈉溶液脈沖式沖管，無滲血感染的情況下，每周進行1 次基礎維護，保證管路通暢。（4）無禁忌證情況下化療期間飲水量2 000 mL/d。觀察組采用Padua 血栓風險評估量表評估聯合雙柏散預防：在對照組基礎上，置管前應用Padua 血栓評估模型篩選血栓人群，低?；颊咧霉芎?4 h 開始外敷雙柏散（批準文號：粵藥制z07-0008），貼敷于導管血管上方，雙柏散制作完成后，外面增加自粘式高濃縮發熱材料，保持自行發熱，持續4 ～6 h，連續使用5 d，結束用藥；高危人群置管后24 h 開始外敷自熱雙柏散，連續10 d 以上，直到化療結束出院，每次化療前再次使用模型評估，高危患者堅持外敷，直到發生血栓或降為低?；颊?。

1.3 觀察指標

比較兩組患者置管后第7、14、21、28 d 復查血管彩超確診血栓及抽血檢查D-2 聚體變化，超聲醫生和臨床腫瘤醫生為10 年以上工作經驗，保證評價準確性。住院患者每周進行上臂測量觀察癥狀，出院患者延續護理微信聯系，每周維護時或出現臨床癥狀，立即進行血管彩超確診血栓。比較兩組情況按WHO 判斷標準，導管相關性血栓臨床癥狀分期0 ～4 級。0 級為沒有癥狀；1 級為輸液部位發紅，伴有或不伴有疼痛；2 級為輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫；3 級為輸液部位疼痛，伴有發紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈：4 級為輸液部位疼痛.伴有發紅和（或）水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度＞2.5 cm，有膿液流出。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者VTE 風險程度比較

兩組患者各時段風險評分進行比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者VTE 風險程度比較（例）

2.2 兩組患者護理干預后VTE 發生率比較

護理干預4 周后，觀察組高風險VTE 總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），低風險總發生率兩組無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者護理干預后VTE 發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者D-2 聚體比較

與對照組比較，置管前及置管前3 周兩組D-2 聚體水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；第4 周D-2 聚體比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者D-2 聚體水平比較（x- ± s，mg/L）

3.討論

PICC 相關性靜脈血栓風險評估的重要性。PICC 相關性靜脈血栓是PICC 留置過程中嚴重的并發癥之一，具有較大危害性，早期有效識別高?；颊卟⒉扇∠鄳A防措施可使靜脈血栓發生率降低30%～60%。目前沒有公認的PICC 相關性靜脈血栓風險評估工具，而Padua 血栓風險評估工具在內科病房的應用廣泛，該量表的評分項目較多，有些項目和化驗結果如“心臟或呼吸衰竭”“急性心?；蛉毖阅X卒中”“VTE 病史”“抗凝血酶缺陷癥等”因之前的病例資料中對既往史的描述不完善不能收集，不能準確評分，降低有效性，我院針該評估工具如何在腫瘤患者中應用做出了明確的條目說明，更細化活動度下降和手術后的時間等細則，使評估更準確，同時，我院開發了電腦巡栓系統，把患者的Padua 血栓評分的相關信息和和既往病歷資料對接，評分更準確，同時通過信息化保存，醫生和其他醫護人員隨時都可以查閱血栓評分資料，加強留置PICC 導管患者的血栓管理。本文結果顯示：兩組高危、低危患者分別比較，風險評分各時段差異均無統計學意義（P＞0.05），說明，護士通過培訓，均能準確評估患者的血栓風險，但是不能降低患者本身的風險因素。但高風險比低風險患者血栓發生率高，表明該工具能更準確地識別高風險患者，能指導臨床更及時采取措施，避免血栓形成和發生。合理篩查和持續有效干預的可行性PICC 相關性靜脈血栓發生時間為3 ～22 d，國內研究發現有癥狀血栓發生率為4.3%，無癥狀血栓發生率為24.2%。本文結果顯示：對照組血栓發生時間為2 ～4 周，D-2 聚體結果在2 ～4 周持續升高。觀察組通過分級別護理持續干預，血栓發生時間推遲到第4 周發生，D-2 聚體沒有顯著升高。兩組結果比較，血栓總發生率和D-2 聚體檢驗值差異有統計學意義（P＜0.05），患者因化療影響，進食和活動減少將降低基礎預防措施的作用。雙柏散，由大黃、黃柏、側柏葉、薄菏、澤蘭等藥物組成，常用于治療跌打損傷早期、瘡瘍初起紅腫熱痛等，黃柏具有瀉火解毒和清熱燥濕功效；大黃有攻積滯、清濕熱、瀉火、祛淤、解毒等功效；澤蘭與側柏葉均具有活血、止血、祛淤、消腫功效，與大黃互為君臣關系；薄荷有消腫止痛、疏風解熱和清涼止癢效果，還有止痛作用，用蜂蜜調和，蜂蜜滲透壓高以致pH 值較低，含過氧化氫和丙酮醛類等殺菌成分，促進肉芽組織生長和上皮增生、促進組織損傷水腫消退，相關的藥理學研究表明，雙柏散具有促進血腫消散、抗炎鎮痛和促進創傷愈合等的作用。在治療靜脈炎、藥物外滲等方面效果明顯。使用自熱材料持續熱敷，持續發熱4 ～6 h，使藥物效果發揮的更有效、持久、經濟而且患者舒適度高、依從性良好。證明使用風險評估后，分組使用雙柏散，可改善患者的高黏滯血癥，降低血液的高凝狀態，能降低PICC 相關性靜脈血栓發生率。

綜上所述，基于Padua 血栓風險評估應用雙柏散分級護理干預，對臨床護理工作者更有效、科學地預防腫瘤化療患者留置PICC 導管相關性血栓發生具有重要的作用，該方法結合電子系統統計預警，為今后更好建立標準、系統的風險預警體系提供良好的依據，同時，應用中醫藥預防血栓，既經濟方便，患者舒適度高，能更好地應用。但是，該研究在單一醫院完成，希望以后能在多中心、綜合醫院進行研究合作，進一步探索預防PICC 導管相關性血栓發生的方法。