集束化早期肺康復護理在重癥監護病房呼吸衰竭有創機械通氣患者中的應用效果觀察

莫 敏

（廣西壯族自治區桂東人民醫院重癥醫學科 廣西 梧州 543000）

呼吸衰竭是ICU 常見的急危重癥疾病，而機械通氣是ICU 搶救患者，為后續治療爭取時間而比較常用的手段[1]。但隨著臨床治療的進展，會引發一系列的并發癥狀，包括延長住院時間、VAP 發生、ICU 獲得性肌無力、呼吸機依賴等[2]。此系列問題，一直是ICU 醫護人員關注的重點，因此需要對患者實施集束化早期肺康復護理策略[3]。本文以集束化早期肺康復護理策略在ICU 呼吸衰竭有創機械通氣患者中的應用效果為研究內容。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年5 月在廣西壯族自治區桂東人民醫院ICU 呼吸衰竭接受有創機械通氣治療的患者80 例，采用隨機數字表法將患者等分為對照組和研究組，每組40 例，基線資料見表1，兩組在一般資料上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①進入ICU 后接受有創機械通氣治療24 ～72 h；②均符合有創機械通氣相關應用指征標準；③患者生活習慣良好，既往無呼吸系統疾病等相關病史；④患者和家屬對此次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①心肺復蘇術后者；②合并其他器官功能衰竭者；③未經引流氣胸者；④顱內壓高于正常值的腦血管意外者；⑤肺康復治療禁忌證者；⑥精神疾病者。

表1 兩組患者一般資料比較（ ± s）

表1 兩組患者一般資料比較（ ± s）

性別 年齡/歲 血氧飽和度/% 氧合指數/mmhg男 女研究組 40 25 15 67.00±18.00 95.50±40.50 269.22±12.55對照組 40 20 20 65.55±17.23 90.03±35.82 267.51±11.54 t[χ2] 1.2698 0.3680 0.6399 0.6269 P 0.2598 0.7138 0.5241 0.5325組別 例數

1.2 方法

所有患者均給予常規護理，氣道管理、基礎護理、專科護理及營養支持。

1.2.1 對照組 患者生命體征穩定，給予對癥和支持治療的基礎上實施常規肺康復護理措施。機械通氣第2 天即由責任護士進行常規的床上活動，包括每2 h 翻身拍背1 次、按需吸痰、振動排痰2 次/d、被動肌肉按摩、營養支持等。

1.2.2 研究組 本組患者在此基礎上實施集束化早期肺康復護理方案。（1）成立集束化早期肺康復重癥監護護理小組：由專業康復科治療師、專科護士及在ICU工作3 年以上的高年資并具備一定的理論基礎的成員組成，定期進行集束化早期肺康復護理、呼吸衰竭、有創呼吸機工作原理和使用指征及禁忌證等相關知識的學習；實施考核評分機制，考核不合格者需重新學習，以考核合格為準。（2）病情評估：評估患者的心理能否接受肺康復治療、目前疾病狀況和目前具備的活動能力等，專家建議所有患者進行肺康復護理前應進行活動安全評估[4]，滿足以下條件即可進行康復治療：①神經系統對聲音刺激有反應，RASS 評分≥3 分；②呼吸系統氧濃度≤60%，呼氣末正壓≤8 cmH2O 和（或）患者準備撤機；③循環系統無心肌缺血發生，無須處理的心律失常，無直立性低血壓或無須泵入血管活性藥物。機械通氣患者的肺康復在進入ICU 48 ～72 h 即可開始；在患者入住ICU 24 h 內即開始評估，待患者呼吸、循環穩定時開始早期康復治療[5]。（3）健康宣教及心理護理：部分患者由于對疾病的認知不足，致使患者出現焦慮、煩燥等不健康心理，護理人員應針對患者病情進行健康教育，教育內容包括病因、發病機制、臨床癥狀、治療護理方法等，以增加患者對疾病的認知程度。心理護理能緩解患者負性心理、以更積極的心態應對疾病。我們要掌握患者的病情及心理特點，通過多方面切實可行的溝通交流手段，加大支持力度，并為患者提供輕柔舒緩類型音樂，促使患者心態平和，從而提高患者的安全感，信任感和舒適感，提高患者對肺康復治療的配合程度。

1.2.2.1 康復訓練實施方案：參考機械通氣患者早期肺康復分級方案[6]。（1）被動、主動訓練及體位管理：①被動、主動關節活動：上肢運動包括肩關節外展內旋上舉、肘關節屈伸、腕關節掌屈指屈、手指關節屈曲伸直、雙手上舉。下肢的運動包括髖關節屈曲伸直、膝關節屈曲伸直、內外旋踝、足趾關節外翻內翻，重復10 ～20 次，2 ～3 次/d。②吸氣肌訓練：采用仰臥位腹部放置沙袋的方法，開始時沙袋重量為0.5 kg，逐漸增加沙袋重量至2 kg，每次訓練最多30 min，2 次/d。③體位管理：從床頭抬高30°開始，逐漸搖高床頭直至達到90°，要從每個角度觀察，要以患者能堅持10、20、30 min 漸增，但是要以不引起患者心率、呼吸、血壓明顯變化為宜，2 ～3 次/d。（2）呼吸訓練的管理：①腹式呼吸：患者取半臥位，以“吸-鼓-呼-縮”的方式做深呼吸；一手放于腹部，另一手放于胸前，呼氣時稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時則對抗手的壓力將腹部鼓起，吸氣后屏氣1 ～2 s，緩慢呼出氣體。②胸廓擴張呼吸：著重于吸氣的深呼吸運動，吸氣時胸廓擴張，深吸氣后稍屏氣，然后用嘴慢呼氣。③用力呼氣技術：正常吸氣后聲門保持張開，呼氣時較快速的發出“呵”，并感覺腹肌收縮。每組訓練由3 ～4 次腹式呼吸+1 次胸廓擴張運動+3 ～4 次腹式呼吸+3 ～4 次胸廓擴張運動+2 ～3 次用力呼氣技術組成，三組/次，2 次/d。④咳嗽訓練：囑患者在5 ～10 次深呼吸后，屏住呼吸2 ～3 s 然后緩慢呼氣再進行咳痰動作[7]。（3）注意事項：患者出現下列情況立即中止康復訓練：①活動5 min，心率低于50 次/min 或大于120 次/min，或者呼吸低于12 次/min 或大于30 次/min；②血氧飽和度低于90%；③收縮壓高于180 mmHg；④呼吸困難；⑤出現跌倒、墜床、氣管插管脫出、置管脫出等不良事件；⑥煩躁，精神緊張；⑦新發心律失常；⑧有心肌缺血發生；⑨呼吸模式與呼吸機明顯不協調。

1.2.2.2 有創機械通氣患者氣道的管理及預防VAP策略：①嚴格執行手衛生及無菌操作進行規范有效的按需吸痰，必要時以纖維支氣管鏡完成深部吸痰；使用帶聲門下吸引的氣管插管，進行聲門下吸引。②加強痰液的排出：包括溫濕度濕化排痰、胸部叩擊拍背排痰、藥物霧化吸入等胸部物理治療[8]。③使用0.2%氯己定漱口液進行口腔護理，4 次/d[9]；氣囊壓力維持在25 ～30 cmH2O；呼吸機中的冷凝水應及時清理，冷凝水收集杯保持直立并始終放在最低位，防止冷凝水返流，能夠減少呼吸機相關性肺炎發生率，呼吸機的管路、濕化罐、濕化液應及時更換，可以規避細菌于呼吸機管路中停留，呼吸機表面定時清潔消毒[10]。

1.2.2.3 重視營養支持的管理 由醫院營養師聯合主管醫生進行營養評估后及時制定營養方案，每日由營養師、主管醫生及責任護士聯合查房，根據患者實際情況及時調整營養方案。形成營養初步篩查-評估-確定營養方案-觀察營養支持后有無并發癥等循環干預模式[11]。

1.3 觀察指標

（1）機械通氣時間：患者開始使用有機械通氣到呼吸機撤離的時間；（2）在ICU 住院時間天數；（3）急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ評分）分值的對比；（4）VAP（呼吸機相關性肺炎）發生率；（5）白細胞（WBC）、C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）三個炎癥指標的對比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者治療后指標比較

研究組患者機械通氣時間、住院時間均短于對照組，APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。VAP 發生率兩組無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后指標比較（ ± s）

表2 兩組患者治療后指標比較（ ± s）

組別 例數 機械通氣時間/d APACHE Ⅱ評分/分 VAP 發生率/% 住院天數/d研究組 40 8.00±2.00 12.00±5.66 3（7.50） 10.50±0.50對照組 40 10.05±3.15 22.50±10.60 4（10.00） 12.00±2.00 t[χ2] 3.4747 5.5264 0.1566 4.6018 P 0.0008 0.0000 0.320 0.0000

2.2 兩組患者治療后指標比較

研究組患者與對照組WBC、CRP、PCT 三個炎癥指標的對比，研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后指標比較（ ± s）

表3 兩組患者治療后指標比較（ ± s）

組別 例數 WBC/（×109?L-1） CRP/（mg?L-1） PCT/（ng?L-1）研究組 40 8.67±1.75 13.97±8.06 2.17±0.28對照組 40 12.04±3.17 23.92±14.10 3.09±0.45 t 5.8862 3.8746 10.9784 P 0.0000 0.0002 0.0000

3.討論

呼吸衰竭即肺部換氣、通氣功能出現異常，氣體無法有效交換，致使機體處于缺氧狀態，進而誘發代謝紊亂、生理功能均出現異常的綜合征疾病，以電解質紊亂、酸堿失衡、腎及肝功能異常、循環系統異常、神經精神癥狀、發紺、呼吸困難等為常見臨床癥狀及體征變化。通常需要予以呼吸機進行輔助，可以改善患者呼吸功能，緩解肺功能障礙癥狀，進而減輕疾病痛苦。然而，呼吸機使用期間，大多數患者需要使用鎮痛鎮靜藥物，導致患者活動減少，較易出現肺部感染等多種并發癥，增加生命危險性，應及時采取合理、有效護理措施，以確保臨床療效，益于提高肺功能康復有效性[12]。常規護理是既往較常采取的干預方案，而早期肺康復護理措施具有針對性，旨在改善機體肺部功能，可以起到良好護理效果，重癥早期肺康復能夠有效減少ICU 獲得性衰弱的發生[13]。集束化早期肺康復護理策略在ICU 呼吸衰竭使用有創機械通氣的患者中實施能有效縮短住院天數和機械通氣時間，實驗研究組機械通氣時間（8.00±2.00）d，對照組機械通氣時間（10.05±3.15）d；實驗研究組住院天數（10.50±0.50）d，對照組住院天數（12.00±2.00）d；研究組患者與對照組WBC、CRP、PCT 三個炎癥指標的對比，研究組低于對照組（P＜0.05）；并有效促進患者肺康復。通過積極的肺康復護理活動，患者原由于入住ICU 使用機械通氣所導致的恐懼、孤獨、悲傷等負面心理有所改善，有效地減少患者出現譫妄、抑郁等癥狀，增加患者的活動亦可預防深靜脈血栓及關節僵硬，為患者帶來后續更好的康復。肺康復策略不僅僅是應用于呼吸衰竭使用機械通氣的患者，還應用于體外膜肺氧合患者早期的肺康復治療，尤其是VV-ECMO 的患者，肺功能恢復是影響患者整個治療效果的重要因素，在以后的肺康復治療中，越來越多以專科護士為主導的團隊對患者進行康復訓練，也對我們護理人員提出了更高的要求及挑戰[14-15]。

綜上所述，本研究對重癥監護病房使用機械通氣患者實施早期肺康復治療具有一定參考意義，對以后更好地開展早期肺康復提供了依據。但本研究仍然存在不足之處，由于使用機械通氣的患者常同時使用鎮靜鎮痛藥物，導致患者活動量減少，從而對我們早期開展肺康復造成一定的影響，后續我們應對使用鎮靜鎮痛藥物的患者進行更規范的管理，不斷提高重癥呼吸衰竭使用機械通氣患者早期肺康復護理的效果。