吞咽造影定量分析在評估腦卒中患者發生隱性誤吸和顯性誤吸中的價值

黃營湘，張小玉，鐘 柱

（中山市人民醫院康復醫學科 廣東 中山 528400）

吞咽功能障礙是腦卒中患者最常見的并發癥之一，是由多種影響正常吞咽生理的因素導致的，可發生不同部位的吞咽時咽下困難，它不僅對腦卒中患者的食物的攝入以及食物營養的吸收、心理以及康復等有極大的影響，而且甚至會直接危害其生命，腦卒中后吞咽障礙的最大危險是發生誤吸，當食物誤吸入到患者的氣管內后會導致患者出現吸入性肺炎，危及患者的生命[1-2]。據統計，急性腦卒中吞咽功能障礙患者的誤吸發生率為48%，其中隱性誤吸占25%～30%[3]。吞咽障礙是指食物不是通過口腔進入到患者的胃內，這表明患者的吞咽反射弧在某個環節上出現了受損后，患者就會出現吞咽困難的情況，而當發生吞咽困難后患者就有可能會因為被吞咽的食物經常的誤入到氣管內而引發肺部感染而出現危險[4]。而誤吸是指食物、水分、唾液等經聲帶裂隙進入氣管到聲門位置往下的呼吸道，導致患者出現不適感的情況，同時基于患者臨床癥狀的差別，能夠將誤吸進行區別，分為顯性誤吸和隱性誤吸兩種情況。顯性誤吸是指誤吸后，患者立刻出現嗆咳、血氧飽和度下降、氣促等表現。而不伴有咳嗽，但血氧飽和度下降的情況被稱之為隱性誤吸的主要癥狀，由于此類情況患者的臨床癥狀較為不明顯，往往被漏診[6]。因此，當患者在發病初期出現吞咽活動不協調、吞咽時經常會出現嗆咳的情況發生時，患者就需要著重關注自身的身體情況并及時的到醫院就診檢查，從而盡早的進行治療，避免造成嚴重的后果，危及自身的生命健康[5]。吞咽功能障礙的誤吸常常引發較重的肺部感染，形成吸入性肺炎，病情發展快；一旦產生，患者的血氧飽和度急劇下降、呼吸困難，極易由此誘發重癥肺炎、急性呼吸衰竭和急性心衰等嚴重后果，因此臨床上針對是否出現誤吸的情況發生時，常會采用錄像吞咽造影、內窺鏡、超聲波等檢查方式進行輔助性檢查，但是相較于其他的輔助型檢查方式而言，吞咽造影是目前唯一可以直觀看到誤吸情況的檢查，是世界公認的診斷誤吸的金標準[7]，為了能夠有效的評估在腦卒中患者中采用吞咽造影定量分析的應用價值，現擬以中山市人民醫院2019 年10 月—2020 年10 月收治的腦卒中并發吞咽障礙患者50 例，對其進行吞咽造影檢查分析，評估其在腦卒中患者發生隱性誤吸和顯性誤吸中的價值，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取中山市人民醫院2019 年10 月—2020 年10 月收治的腦卒中并發吞咽障礙患者50 例，其中男性患者32 例，女性患者18 例，年齡43 ～58 歲，平均年齡（42.5±12.2）歲。納入標準：①患者均經臨床確診為腦卒中并發吞咽障礙患者；②患者自主意識清晰且能夠配合臨床治療的開展；③患者的年齡為18 ～65 歲；④患者的洼田飲水試驗等級為2 ～4 級，且腦卒中病程已然超過急性期；⑤患者能夠耐受X 線檢查；⑥患者坐立位能夠保持30 min 以上；⑦患者均為首次發病，單次發病病程3 ～12 個月；⑧患者均對于本次研究知情且簽署同意書。排除標準：①不符合選入標準者；②患者存在精神類疾病或者障礙；③患者存在一定的重要臟器衰竭；④患者存在影響實驗結果的相關性疾病或者并發癥；⑤患者生命體征不穩定；⑥患者體內存在金屬置入情況且存在X 線的檢查禁忌；⑦排除伴有心臟疾病與顱內壓異常增高等情況患者；⑧排除存在癲癇或者其他相關疾病患者。

1.2 方法

采用日本島津數字胃腸機（Uni-Vision）對于患者進行吞咽造影檢查，同時在患者的整個吞咽過程中采用影像設備進行實時記錄。本次研究中的造影劑選擇硫酸鋇（濃度為60%）與一定量的凝固粉進行鋇餐制作。為患者進行吞咽造影檢查，具體流程如下：（1）為患者取正坐位與側坐位進行鋇餐造影檢查，分別一次進行稀液態鋇餐、濃液態鋇餐、糊狀鋇餐、包鋇餅干的吞咽；（2）對于不同種類鋇餐進行吞咽的過程中，觀察在吞咽中的各個時期，鋇餐在患者口中的運送情況，并對于患者出現的吞咽異常模式與口腔前期認知進行記錄；（3）于患者的口腔期對于其存在的閉合無力、口腔內殘留情況、舌運動受限情況、軟腭運動不對稱情況、鼻內反流情況、口腔咀嚼情況進行記錄；（4）于患者的咽期吞咽啟動延遲情況、會厭與梨狀窩食物殘留情況、咽喉后壁的食物滯留殘留情況、聲門關閉情況、舌骨與喉部存在上抬差或者滲透的情況；（5）于患者的食管期對于出現的環咽肌弛緩情況進行記錄，若是患者出現吞咽困難等情況則立即停止相關研究。

1.3 圖像分析

所有病例由一名有經驗的放射科醫師和康復治療師一起對錄像造影圖像進行分析，動態觀察鋇餐的運送方向，并按照鋇餐進入氣道的深度，能否被清除，及患者對誤吸是否存在反應填寫Rosenbek 誤吸量表，當結果出現分歧時，經兩人討論達成統一意見。

1.4 誤吸判斷

根據患者發生誤吸時是否存在咳嗽，嗆咳等癥狀分為顯性誤吸和隱性誤吸。顯性誤吸：食物或液體進入聲帶水平以下的氣道會出現咳嗽或嗆咳等外部癥狀；隱性誤吸：食物或液體進入聲帶水平以下的氣道而不出現咳嗽或任何外部癥狀，隱性誤吸在吞咽造影顯示誤吸后1 min 不出現咳嗽或其他臨床不適等癥狀。

1.5 觀察指標

通過對存在吞咽功能障礙的患者，入院后進行吞咽功能評估，所有患者先進行飲水試驗，隨后進行吞咽造影檢查，判斷患者是否存在隱性誤吸，記錄隱性誤吸檢出率，對比兩種方法誤吸檢出率的差異。

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 VFSS 定量分析結果

滲漏誤吸量表評分1 ～8 級，見表1。

表1 Rosenbek 滲透/誤吸量表中誤吸表現

吞咽通過時間：以5 mL 的濃液態鋇餐到達舌下頜交點處（以舌骨運動起始為標志）到鋇餐尾部通過環咽肌所持續的時間。

環咽肌開放幅度：患者取側位的圖像中截取咽食管括約肌（頸椎C4-C6 水平的咽食管過渡區域）在一次吞咽中被食團擴張到最大時最窄部位的寬度，見表2。

表2 VFSS 定量分析

2.2 吞咽造影檢查與洼田飲水試驗評定結果比較

全部50 例患者均分別進行吞咽造影檢查與洼田飲水試驗檢查。其中飲水試驗篩查出誤吸10 例，檢出率20%，見表3。但無法分辨顯性和隱性。而通過吞咽造影檢查（VFSS）檢出誤吸18 例，檢出率36%；其中顯性誤吸10 例，隱性誤吸8 例。兩種方法誤吸檢出率差異有統計學意義（P＜0.05），造影檢查顯著優于洼田飲水試驗。而且VFSS 能定量分析吞咽通過時間及環咽肌開放程度兩項指標，對治療有積極的意義。

表3 洼田飲水試驗中共10 例誤吸表現

3.討論

隨著我國人口老齡化問題的不斷加劇，導致我國出現腦卒中患者的人數也在直線上升，這就導致我國腦卒中患者中出現吞咽障礙的患者的發病率也在逐年的上升。吞咽功能障礙主要是指患者在進行吞咽食物或者液體時出現異常，主要表現為食物無法通過口腔進入到患者的胃內，從而無法進食，其主要原因主要是因為發病時患者雙側大腦皮質或腦干束損傷從而引發的延髓性麻痹[8-9]。腦卒中患者往往在中急性期容易出現多種日常生活障礙的情況，而吞咽障礙則是腦卒中病癥中較為常見的一種，會直接影響患者日常進食的同時也導致患者容易出現多種并發癥，影響患者恢復的同時對于患者的生活質量與心理健康都造成了巨大的影響[10]。在正常吞咽的過程中，食物通過患者的口腔向胃內進行轉移，而在腦卒中的吞咽障礙中患者的吞咽功能往往在此過程中出現了一定的障礙，導致了此過程無法完成，同時這就導致腦卒中患者的食物的攝入以及食物營養的吸收不足，對患者的心理以及康復等有極大的影響，也對腦卒中患者的預后產生影響，而且嚴重的甚至會直接危害其生命，這主要是由于腦卒中后吞咽障礙的最大危險是發生誤吸，當食物誤吸入到患者的氣管內后會導致患者出現吸入性肺炎，危及患者的生命[11-12]。因此，針對腦卒中吞咽功能障礙疾病需要早發現早治療，以此來降低患者發病后出現誤吸的情況發生，從而降低出現窒息、肺部感染等情況的風險發生。目前，臨床上主要以吞咽造影檢查作為評價吞咽功能的“金標準”，這主要是由于吞咽造影檢查能夠全方位的對患者的口腔期、咽期、食道期的吞咽情況進行詳細全方位的觀察，從而對疾病的實際情況及發展進行判斷，從而采取相應的治療方案，由于該檢查方法的實際操作較為簡單方便，而且檢查結果較為準確可行，這就使得吞咽造影檢查方式被應用的較為廣泛[13]。

本研究通過洼田飲水試驗篩查出的吞咽功能障礙隱性誤吸患者數與通過吞咽造影檢查出的隱性誤吸患者數作對比，觀察兩組的檢出率，吞咽造影明顯高于洼田飲水試驗，說明吞咽造影檢查在篩查隱性誤吸方面的優勢是臨床評估中不可比擬的。它可以通過直觀地觀察到鋇餐在整個吞咽過程中的情況，對誤吸的判斷也是最直觀準確的。在對吞咽造影的定量分析中，我們發現吞咽的異常模式直接或間接地使患者出現誤吸。如口腔前期的認知障礙，患者不能準確的把食物送進口腔中，在口腔期受臉頰部肌群力量減弱，舌的靈活性和協調性欠佳，舌的運送差，在咽期吞咽的啟動延遲和緩慢，喉上抬不足，會厭功能障礙，在食管期的環咽肌功能不全等因素都影響著吞咽的安全性。我們通過對腦卒中患者進行早期的吞咽功能篩查，判斷其發生誤吸的風險，以便進行早期的干預。進行吞咽造影檢查，不僅能發現吞咽障礙患者的吞咽異常模式，還能對顯性和隱性誤吸進行鑒別[14-15]，對誤吸的嚴重程度也能客觀顯示。通過對入院后進行吞咽功能篩查，采用吞咽造影檢查，可以判斷患者是否存在隱性誤吸的風險，同時量化地反映誤吸的程度，為判斷誤吸提供可靠的量化指標。在臨床上應用較為實用、可靠，值得臨床應用。

綜上所述，在腦卒中并發吞咽障礙患者中通過吞咽造影檢查進行量化研究，可以直接、準確、全面地反映誤吸的程度，并指導患者康復策略及營養途徑的選擇，為臨床治療提供依據，具備臨床應用價值。