改良經椎間孔椎間融合術治療退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥患者的臨床療效分析

何浩源

（茂名市中醫院骨科 廣東 茂名 525000）

退變性腰椎滑脫并發椎管狹窄癥是臨床上一種常見多發性脊柱病癥，主要是腰椎退變、周圍韌帶松弛椎體失穩致椎體向前或向后滑脫，病重時易壓迫神經根的情況，患病人群以老年人多見。隨著老年人年齡不斷提高，機體代謝情況減慢，身體多組織器官功能下降，腰椎椎體間極易受多種因素影響發生位移，從而形成退變性腰椎滑脫情況。患者患病后多數表現為間歇性跛行、腰骶部疼痛等癥狀，為患者日常生活帶來巨大不便。隨著社會人口老齡化進程加劇，退行性腰椎滑脫并發腰椎管狹窄癥的發病率不斷提升，已經成為影響老年人群的身心健康及生活質量的重要疾病[1]。臨床上治療此疾病主要有非手術治療和手術治療兩種方式，非手術治療目前主要藥物控制治療，雖有一定效果，但不是十分理想。在經過非手術治療無效后，患者多數需要展開手術治療，治療的重要環節是采取合適方式解除神經壓迫情況，改善腰椎位移情況和脊柱不良形狀，恢復患者腰部生物功能[2]。手術治療是目前臨床上治療腰椎退行性病變的主要有效手段之一，以經椎間孔椎間融合術與經后路椎見融合術最為常見，主要是在術中先減輕神經根壓迫，使椎體復位同時植入椎間融合器，為腰椎長期穩定性提供便利。另外，此方法的植骨融合率及臨床療效滿意率相較傳統后外植骨融合術更好[3]。本研究對應用改良經椎間孔椎間融合術治療退變性腰椎滑脫并椎管狹窄疾病的臨床效果進行分析探討，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2020 年10 月茂名市中醫院骨科患有退變性腰椎滑脫并椎管狹窄患者共36 例，均確診后經改良經椎間孔椎間融合術治療，男17 例，女19 例，年齡43 ～76 歲，平均年齡為（52.6±6.5）歲?；颊叩牟〕虝r間為5 個月到19 個月之間，平均病程時間為（12.15±1.33）個月；BMI 指數介于20 ～26 kg/m2之間，平均BMI 指數為（23.11±0.62）kg/m2。本次研究經患者知情并簽署同意書；均經茂名市中醫院脊柱外科相關診斷確診為腿變形腰椎滑脫并椎管狹窄疾??；患者均存在不同程度頑固性腰痛、下肢放射痛等癥狀；患者經保守治療6 個月之后效果不明顯；生命體征穩定。排除標準：①患有肝功能損傷、腎功能異?；颊撸虎诿庖吖δ苋毕莼颊?；③無法正確認知患者；④中途退出研究患者；⑤合并惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭等疾病者；⑥近期接受腰椎或脊椎手術者；⑦病理性腰椎不穩患者。

1.2 方法

經椎間孔入路椎間融合術組先將患者調整為俯臥位體位同時進行氣管插管，保持腹部處于懸空狀態，做好消毒工作并進行全身麻醉。待麻醉起效后，根據患者的具體情況判斷手術切口位置。在病變部位的椎間隙實施旁正中切口，順著患者棘突兩側骨膜進行分離，直至突間關節外側處停止，是椎旁肌間隙一鈍性分離且將滑脫椎間隙相應的節段植入椎弓根釘，在C 壁機透視下探查復位滿意度，與咬骨鉗術側的關節突使錐板植入準管，利于保護硬膜囊及神經根部位。用鉸刀沿破口部位插至椎間隙，進行左右移動將活動區域適當擴大，逐漸加大鉸刀至軟骨終板及椎間軟組織松弛。用棒及螺釘對滑脫部位行復位病處理滲血處。切除關節突及1/3 上關節突部，后暴露椎管，據椎管狹窄程度切除上下錐板邊緣，并同時切除突出的髓核，撐開椎間隙，在切除椎體終板軟骨行植骨融合，將切下的骨質植入椎間隙，壓緊骨松質入椎間的融合其中。最后復位滑脫的椎體，填裝22 mm×8 ～25 mm×14 mm 塞骨粒行適當加壓。后再用提前測試好的聚醚醚酮模具將松質骨狀填好，從纖維環口斜約30 度方向嵌至椎間隙，當距椎體后緣3 mm 時停止嵌入，通過此方式恢復患者腰椎部的生理形狀[4]。

1.3 觀察指標

（1）利用疼痛視覺模擬（viaual analogue scale,VAS）評分評估患者的腰腿部疼痛情況，具體參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]，根據評分的具體情況判斷患者的疼痛情況，分值越低表示治療后患者的疼痛程度越輕。（2）采用功能障礙指數（oswestry disability Index, ODI）評價術前術后腰腿功能改善程度，分值越低表示接受治療后患者的腰腿功能恢復越好。融合率為融合例數與總例數之比。（3）比較患者治療前后的血清肌酸激酶與C 反應蛋白水平：于患者治療前后抽取患者空腹靜脈血液5 mL 作為血液樣本，將其進行離心處理，3 000 r/min 離心處理10 min，取上清液進行酶聯免疫吸附試驗方法對血清肌酸激酶與C反應蛋白水平進行檢測，試劑提供廠家為上?？道噬锟萍加邢薰?，操作期間嚴格按照相關標準進行。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 治療前后療效比較

與治療前比，治療后VAS 評分及ODI 值明顯下降，滑脫角度與椎間隙高度均較治療前明顯增大，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后療效比較（ ± s）

表1 治療前后療效比較（ ± s）

組別 例數 VAS 值 ODI 值 滑脫角/° 椎間隙高度/mm治療前 36 6.2±1.5 52.2±3.5 0.7±1.2 7.2±1.5治療后 36 1.8±0.3 15.8±2.3 6.8±1.5 13.8±2.0 t 18.4349 52.1480 19.0531 15.8400 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 治療椎間融合情況

治療后經X 線檢查表明椎間融合30 例，可能融合3 例，未融合3 例，椎間融合率為91.7%（33/36）。

2.3 治療前后的血清肌酸激酶與C 反應蛋白比較

治療后的血清肌酸激酶與C 反應蛋白水平均有不同程度下降，與治療前對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后血清肌酸激酶與C 反應蛋白比較（ ± s）

表2 治療前后血清肌酸激酶與C 反應蛋白比較（ ± s）

組別 例數 血清肌酸激酶/（U?L-1）C 反應蛋白/（mg?L-1）治療前 36 62.52±6.48 20.52±2.89治療后 36 15.38±1.15 7.24±0.26 t 42.9766 27.4600 P 0.0000 0.0000

3.討論

椎間融合術手術時入路途徑分后路椎間融合術（posterior lumbar Interbody fusion, PUF）和經椎間孔入路椎間融合術（transforaminal lumbar fusion, TLIF），因兩種植融合器形狀不同，術后生物力學影響也存在顯著差異性。在為患者進行臨床治療時，需要根據患者具體情況選擇最佳手術方式進行治療。經椎間孔椎間融合術在經后路椎見融合術基礎上形成的，手術主要以一側入路，降低術中牽拉，利于保留對側椎板及周圍組織，避免脊柱后柱損傷，最大程度降低手術創傷[6]。經椎間融合術常用于單節段椎體病變，經后路椎見融合術常用于兩個及以上節段椎體病變，因此，前者較后者使用范圍更窄。但前者比后者更能降低軟組織損傷、縮短手術時間、降低神經根、硬膜囊損傷發生風險，且技術要求低，避免腹腔臟器、血管、神經損傷及逆行射精等情況，手術安全性更好，已經廣泛應用于臨床[7]。但采用經椎間孔椎間融合術治療，需要剝離的范圍較大，對脊柱解剖結構破壞性較大，在治療后術后并發癥較多，存在一定局限性。目前臨床認為改良經椎間孔椎間融合術是治療下腰椎病的一種可行方法，與經后路椎見融合術比，此術式脊柱穩定性較好，減少手術操作對神經根、椎管內硬膜損傷，大大降低術后并發癥的發生率，同時也得到臨床醫師和患者認可[8]。

腰椎滑脫并發椎管狹窄術治療關鍵環節為解除神經壓迫、處理椎間盤突出、處理黃韌帶肥厚等，同時可有效矯正脊柱畸形、恢復脊體間高度及穩定性。在腰椎退行性病變中，如腰椎滑脫、椎管狹窄等，椎弓根內固定術、椎間融合術等可為徹底減壓提供一定可能[9]。經椎間孔椎間融合術在近年來在后路椎間融合術基礎上發展的椎間融合術，對結構性、動力性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄老年患者治療效果較佳，能夠防止滑脫情況，促進椎體復位，利于椎體間骨性融合，恢復相鄰椎體間穩定性[10]。但因患者側隱窩、神經根管狹窄，術中建議的范圍需要超過椎間關節的1/3。

經椎間孔入路椎間融合術具有自身特點與優勢，首先是在減壓效果上，經椎間孔入路椎間融合術的應用能通過將關節突關節切除，充分暴露椎間孔，將椎管內神經根致壓物咬除，如突出的椎間盤、增生骨贅等，將神經根走行的盤黃間隙、椎間孔出口等完全減壓，有效游離受壓神經根[11]。其次是在手術安全性上，經椎間孔入路椎間融合術通過將椎間孔暴露出來，不需要用力牽拉神經根與硬膜囊，可減少術后神經并發癥發生風險，安全性比較高[12]。其三是在錐體結構保護上，經椎間孔入路椎間融合術的應用通過椎間孔入路保留棘間韌帶、肌肉附著點等，適當保留中線結構張力帶作用，能提升脊柱力學穩定性，減少術后腰背疼痛癥狀。最后是在融合穩定性上，經椎間孔入路椎間融合術的應用通過單枚融合器的應用，在椎弓根螺釘輔助下消除有害剪切力，對椎骨破壞比較小，能增加植骨面積，提升植骨融合率[13]。近年來經椎間孔入路椎間融合術應用于退行性疾病當中取得良好的應用效果，受到國內外學者重視，在本次研究當中，通過改良經椎間孔入路椎間融合術的應用，能有效減輕患者術后疼痛程度，也能降低C 反應蛋白水平與血清肌酸激酶水平，說明該手術的應用能改善患者腰腿功能狀態，對提升患者生存質量有重要意義[14]。相比于傳統手術方法凱碩，微創經椎間孔入路椎間融合術的應用在手術切口、術中出血量以及術后引流量等方面明顯比較低，因此術中肌肉滲血量與術后引流量相比于開放性手術來說有明顯減少，手術切口在術后能保持相對干燥，降低延遲愈合的發生[15-16]。

綜上所述，本次研究對退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥患者采用經改良經椎間孔椎間融合術的治療效果進行分析，退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥是一種危害人類生命健康的疾病，需要引起足夠重視，給患者充足的治療時間。本研究表明，與治療前相比，經改良經椎間孔椎間融合術治療在VAS 評分、ODI 值方面均優于治療前，患者滑脫矯正及椎間融合情況改善較為明顯，治療后療效明顯優。因此，改良經椎間孔椎間融合術是治療疾病的安全有效方法，能夠提升治療效果。