保留括約肌掛線法治療復雜性肛瘺的臨床價值分析

曹秋銳，郭金彥

（江門市五邑中醫院肛腸科 廣東 江門 529000）

在肛腸科中，肛瘺是常見的一種疾病，該疾病是因為某些病理性因素讓直腸、肛管或肛周處皮膚發生異常，出現異常通道而引起的，在臨床上通常有破潰性流膿等癥狀，并伴有不同程度的發熱、瘙癢、疼痛以及乏力等[1]。復雜性肛瘺則特指內、外口總數量≥2 個，瘺管、支管總數量≥2 條，且外括約肌受到損傷的肛瘺，具有較高的發病率，臨床治療工作比較棘手，而且疾病的復發率也偏高，對患者日常生活造成極大的不便。傳統切開掛線法不僅操作簡便并且治愈率高，但是手術創口面積較大，對患者預后易產生不良影響，導致后遺癥的多發[2]。部分臨床研究表明采取保留括約肌掛線法給予復雜性肛瘺患者治療效果理想，但是目前關于二者對比性研究不足，基于此本研究選取了2017 年6 月—2020 年6 月江門市五邑中醫院接收的96 例復雜性肛瘺患者，探討不同治療手段對復發性肛瘺的治療價值，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2020 年6 月江門市五邑中醫院接收的96 例復雜性肛瘺患者，隨機數字表法均分為對照組和研究組，各48 例。研究組男27 例，女21 例，年齡25 ～61 歲，平均年齡（39.69±3.51）歲；病程1 ～7 個月，平均病程為（4.15±1.02）個月；高位、低位肛瘺患者分別為28 例、20 例。對照組男28 例，女20 例，年齡27 ～62 歲，平均年齡（40.11±3.62）歲；病程1 ～8 個月，平均病程為（4.23±1.19）個月；高位、低位肛瘺患者分別為27 例、21 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準研究實施。納入標準[3]：①確診為復雜性肛瘺；②年齡18 ～65 歲；③肛瘺管個數＞2 個；④知情并自愿簽署同意書加入本次研究。排除標準：①存在肛門手術史；②處于妊娠期、哺乳期的女性患者；③手術不耐受者。

1.2 方法

1.2.1 研究組。研究組接受保留括約肌掛線法治療，取患者側臥位，術前對手術部位進行常規消毒，選擇骶管麻醉方式進行麻醉。麻醉藥物發揮作用后，進行美藍試驗和肛門鏡檢查，明確括約肌和肛瘺的關聯性，確認內口位置，在與其相對應的肛緣外側做一放射狀的人工外口，并與肛瘺走行方向保持一致。使用探針由外口向內側進行檢查，齒線上0.5 cm 至括約肌間溝下0.5 cm 作切口，長度控制在1.0 cm 左右，將黏膜及下層肌肉組織逐一切開將黏膜切開，然后將感染病灶完全清除。若患者為高位肛瘺，在探查時需要以內口為入口，由內向上探查，直至探查到瘺管頂部。在手術過程中，要注意包括患者外括約肌，同時在支管上作多個小切口，將壞死組織刮除。切口間將橡皮筋松弛掛入，對口引流[4]。術后引流工作持續進行，使用濃度為0.5%的甲硝唑溶液全面沖洗患者創口及管道，待內口創面即將愈合時把引流物拆除，然后持續給予換藥護理，直到患者痊愈。

1.2.2 對照組。對照組接受切開掛線法治療，術前消毒、麻醉、檢查以及造口方式與研究組相同。由人造外口開始向內探查，若患者為低位肛瘺，則做放射狀切口，若患者為高位肛瘺，則以放射狀將低位管道部、肛門括約肌切開，探針輔助將橡皮筋掛入進行結扎。切開支管，將壞死組織刮除，術后緊線，線脫落時長為14 d 左右，然后持續給予換藥護理，直到患者痊愈[5]。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效：以《中醫病癥診斷療效標準》中與肛瘺疾病相關的條目為標準，判定復雜性肛瘺患者治療后的療效，患者原有創面以及臨床癥狀全部消失為治愈；患者原有癥狀，包括肛周腫脹、膿腫等全面緩解，或伴有肛周輕微瘙癢為顯效；患者原有創面和癥狀均得到一定的改善和恢復為有效；治療效果未達到上述標準或病情進一步惡化為無效。（治愈例數+顯效例數）/樣本例數×100% =治療優良率。（2）手術指標：包括手術時長、住院時長、創口面積、創口愈合時長共4 個方面對兩組手術狀況進行。（3）肛門指標：完成治療后，在直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓3 方面評估患者肛門相關指標的術后狀況[6]。（4）后遺癥。在漏液、漏氣、漏液伴漏氣3 方面觀察兩組術后后遺癥的發生狀況。復發診斷：在患者完成治療后，進行為期6 個月的隨訪，若隨訪期間患者原病灶位置有肛門失禁或肛瘺復現的癥狀，則為復發[7]。

1.4 統計學方法

本研究的數據分析采用SPSS 26.0 統計軟件進行，患者臨床療效、術后后遺癥發生率及復發率等計數資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，患者手術指標、肛門指標等正態分布的計量資料以（± s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

研究組保留括約肌掛線法治療后優良率為97.92%，對照組切開掛線法治療后優良率為95.83%，兩組在臨床療效方面差異無統計學意義（χ2= 0.342，P= 0.558），見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組復雜性肛瘺患者手術指標的比較

研究組手術時長、住院時長、創口愈合時長均短于對照組，創口面積小于對照組，差異均有統計學意義（t= 19.154、11.661、16.342、9.798，P= 0.000），見表2。

表2 兩組患者手術指標比較（ ± s）

表2 兩組患者手術指標比較（ ± s）

組別 例數 手術時長/min 住院時長/d 創口面積/cm2 創口愈合時長/d研究組 48 39.27±3.40 17.43±3.37 2.24±0.46 23.34±5.12對照組 48 52.35±3.29 25.62±3.51 4.08±0.63 32.04±3.41 t 19.154 11.661 16.342 9.798 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組復雜性肛瘺患者術后肛門指標比較

術后，研究組直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均高于對照組，差異均有統計學意義（t= 4.713、4.083、6.455，P= 0.000），見表3。

表3 兩組患者術后肛門指標比較（ ± s, kPa）

表3 兩組患者術后肛門指標比較（ ± s, kPa）

4.713 4.083 6.455組別 例數 直腸靜息壓 肛管靜息壓 肛管最大收縮壓研究組 48 4.98±2.31 17.62±7.27 19.28±5.19對照組 48 3.17±1.32 12.19±5.66 13.32±3.74 t P 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組復雜性肛瘺患者術后后遺癥以及復發率比較

術后，研究組后遺癥發生率12.50%低于對照組的29.17%，復發率6.25%低于對照組的20.83%，差異均有統計學意義（χ2= 4.042、4.360，P= 0.044、0.037），見表4。

表4 兩組患者術后后遺癥發生率及復發率比較[n（%）]

3.討論

在眾多肛腸類疾病中，復雜性肛瘺是一類比較復雜的疾病，患者會出現肛周瘙癢、疼痛等典型的臨床表現，還有一些患者可能會伴有寒顫、高熱等全身癥狀[7]。復雜性肛瘺復發風險高，且易伴有后遺癥，患者術后的治愈效果沒有辦法得到保障。傳統切開掛線法是借助線的緊力阻斷氣血，使肌肉壞死來達到治療目的。但該方法對肛門外括約肌等會造成較大程度的損傷，患者術后恢復效果不佳。盡管復雜性肛瘺在臨床上對發病機制的認識還不一致，但是該疾病為何反復發作在臨床上已經有了較為一致的共識。主要是內口、肛門腺體被感染后無法徹底清除，致使肛瘺反復發作[8]。切開掛線法有一定治療成效，但是肛門功能保留效率低，效果遠不能讓人滿意，臨床上也在積極尋找更有效更合理的治療手段。

在醫療技術和器械設備不斷發展的基礎上，出現了保留括約肌掛線法的治療方式，該術式能夠通過清除原發病灶達到清源效果，同時降低內口壓力促進瘺管閉合，在清創的同時可以充分保證引流，從而可以盡量降低疾病復發率[9]。與傳統手術方式相比，保留括約肌掛線法主要具有以下優勢：第一，內口移位，能夠保留患者括約肌的解剖結構，盡量減少對肌張力帶來的影響[10]；第二，對口引流，克服了傳統開放手術帶來的大創口損傷的缺點，能夠在保護患者肛周組織的基礎上提高引流效果，同時還能增大引流壓力，促進切口的愈合并減少腔內感染的情況出現[11]；第三，保留患者括約肌功能，術后患者肛門的生理功能可基本得到保留，大大減少了術后后遺癥的出現[12]。基于此，本院在復雜性肛瘺患者的治療中引入了保留括約肌掛線法，本文結果顯示，在手術指標方面，研究組手術、創口愈合以及住院用時均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），并且在肛門指標方面，研究組各指標均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明研究組所采取的保留括約肌掛線法治療效果比切開掛線法更優。保留括約肌掛線法在對肛管的解剖結構進行充分了解后，對癥治療，采取相對而言更為科學合理的方式對外口、瘺管進行處理，僅最大程度對肛門功能進行保留，患者術后肛門相關指標狀況更佳[13]。保留括約肌掛線法還切斷了部分內括約肌，降低了內口處壓力，使內口壓力不至于過高，減小細菌、糞便異常進入瘺管的風險，減少患者的感染風險。研究組術后后遺癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），減少患者術后復發的可能性，與研究組復發率比對照組更低（P＜0.05）的結果一致。此外，患者一旦出現感染，瘺管周期的上皮碎屑則會作為原發病灶，致使患者出現感染遷移，最終導致肛瘺術后復發。所以針對上述危險因素的存在性，保留括約肌掛線法不僅是對原發感染病灶進行清除，而且還對竇腔、瘺管內的上皮碎屑以及壞死組織進行清除，防止感染遷移導致的周圍組織感染。對于換藥難度較高的深部竇腔進行引流管的留置，充分引流，對治愈率的提高具有積極意義。

綜上所述，在復雜性肛瘺患者的治療中，采取保留括約肌掛線法進行治療，可以在保證臨床療效的同時明顯改善患者的手術指標以及術后肛門功能預后情況，且患者后遺癥發生率、疾病復發率也明顯降低，可以作為臨床上治療復雜性肛瘺患者的有效方式。