改良Ivor-Lewis術式與Mckeown術治療食管癌的效果及對肺功能、炎癥指標的影響

任 強 楊大彬 吳 凱 周乾華

1.安徽省淮北礦工總醫院心胸外科，安徽淮北 235000；2.安徽省第二人民醫院心胸外科，安徽合肥 230001

食管癌是現今臨床上常見的消化道惡性腫瘤之一，具有較高的病死率[1-2]。手術切除是該病最有效的治療手段[3-4]。隨著醫學技術的不斷進步，微創手術開始在食管癌的治療中得到開展，其中較為常用的包括改良Ivor-Lewis術、Mckeown術等[5-6]。Mckeown術主要是經由頸部-右胸-上腹部切口的途徑完成手術，并在頸部吻合，具有較好的手術切除效果[7-8]。而改良Ivor-Lewis術式則是在經典的Ivor-Lewis術式改良而成，術中主要采取左側臥位，并選擇右胸-腹部兩切口，也具有創傷小、術后恢復較好的優勢[9-10]。因此，本研究旨在探討改良Ivor-Lewis術式與Mckeown術治療食管癌的效果，并觀察其對肺功能、炎癥指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年3 月至2021 年2 月安徽省淮北礦工總醫院接診的80 例食管癌患者進行研究。納入標準：①經過上消化道鋇餐、食管組織活檢等檢查確診為食管癌[11]；②腫瘤位于食管胸中下段部位；③臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；④需接受手術治療；⑤患者及其家屬簽署研究同意書。排除標準：①復發性食管癌；②術前接受過化療、放療等；③腹腔、胸腔粘連情況嚴重，預估難以開展手術；④既往已接受過胸腹部、頸部手術；⑤伴有急慢性感染、凝血功能異常等；⑥術前高血壓、糖尿病控制不良；⑦全身狀況不良，無法耐受手術；⑧經胸腹部增強CT 檢查顯示有腫瘤轉移、外侵表現；⑨認知異常，難以溝通。通過隨機數字表法將患者分為A 組和B 組，各40 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準實施。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

A 組使用改良Ivor-Lewis術式治療，手術方法如下：①選擇靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管行單肺通氣，患者取左側臥位30°開始手術，術中根據手術操作調整手術床角度，建立氣腹；②由右胸第4 肋間前外側作切口入胸，切斷該肋軟骨并作上腹部正中切口，游離奇靜脈，并于中間結扎后再將奇靜脈切斷，向上延長切開縱膈胸膜直至胸頂部位，并分別由兩側游離，直至脊柱和上腔靜脈處；③仔細游離食管、胃，切除標本，并在腔鏡的觀察下將上縱膈、氣管旁、隆突下、腹腔等各部位的淋巴結進行徹底清掃；④由膈食管裂孔沿著食管床的方向，將胃提至右胸，并于胸頂部進行吻合，放置胃管及空腸營養管；⑤閉合賁門部位，并進行縫合加強，間斷縫合胸膜-胃-胸膜，并將吻合口和上半胃部位完全包埋在上縱膈處，觀察視野無出血情況后，關閉切口。

B 組使用Mckeown術治療，手術方法如下：①選擇靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管行單肺通氣，患者取左側前俯臥位開展手術；②胸腔鏡下進行食管游離、胸部淋巴結清掃等處理；③改變體位為平臥頭高腳低位，建立人工氣腹，對胃部進行游離，并進行腹部淋巴結清掃，在腹部正中部位，作4～5 cm 的小切口，并穿刺置管，實施空腸造瘺術；④在左胸鎖乳突肌前緣切口5 cm 左右的部位，將頸段食管進行游離、離斷，并牽拉食管、胃，完成管狀胃制作；⑤沿著食管床向上牽拉，直至左側頸部位置，完成食管胃吻合處理，其余步驟和A 組基本相似。

兩組手術均由同一組醫護人員完成。

1.3 觀察指標

①記錄兩組手術時間、術中出血量、引流管留置時間、住院時間。②肺功能：記錄術前、術后1 周兩組用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、一秒用力呼氣容積/FVC（forced expiratory volume per second/FVC，FEV1/FVC）的變化，檢測儀器選用意大利COSMED 肺功能測定儀。③炎癥指標：采集術前、術后1 周時兩組空腹靜脈血共計3 ml，進行離心處理，速度3500 r/min，半徑10 cm，時間15 min，完成后分離血清，檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）的表 達，其 中PCT（貨 號：HY20630E）、CRP（貨號：HY21168E）、TNF-α（貨號：HY20107E）的檢測選用酶聯免疫吸附試驗法試劑盒，由上海恒遠生物科技有限公司提供。④記錄兩組術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0 軟件包進行數據統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組淋巴結清掃數量、引流管留置時間比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。A 組手術時間、住院時間短于B 組，術中出血量少于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（）

表2 兩組圍手術期指標比較（）

2.2 兩組手術前后肺功能指標比較

術前兩組FVC、FEV1/FVC 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后1 周時，兩組FVC、FEV1/FVC 均低于術前，且A 組高于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后肺功能指標比較（）

表3 兩組手術前后肺功能指標比較（）

注與本組術前比較，aP ＜0.05。FVC：用力肺活量；FEV1：第1 秒用力呼氣容積

2.3 兩組手術前后炎癥指標比較

術前兩組PCT、CRP、TNF-α 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后1 周時，兩組血清PCT、CRP、TNF-α 水平均明顯高于術前，且A 組低于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術前后炎癥指標比較（）

表4 兩組手術前后炎癥指標比較（）

注與本組術前比較，aP ＜0.05。PCT：降鈣素原；CRP：C 反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

2.4 兩組并發癥發生率比較

A 組并發癥總發生率低于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較

3 討論

隨著微創外科技術的不斷進展，食管癌患者的治療也從傳統的開放性手術過渡到了微創手術[12-13]。但由于食管解剖結構的特殊性，周圍有大量的神經和血管，術中處理不當便容易對患者的呼吸循環等功能造成影響，不利于后期的恢復[14-15]。Mckeown術是利用頸部聯合右胸、腹部的三切口術中，并在頸部作吻合，其療效也獲得臨床認可[16-17]。經典的Ivor-Lewis術中，患者術中需從仰臥位轉換為左側臥位，術中用時較長，而改良Ivor-Lewis術則是采用左側臥位30°，選擇腹部正中切口聯合右胸前外切口，手術過程中再通過對手術床位置進行調整，以滿足手術需求，有助于提高手術效果[18-20]。

本研究發現兩種手術方式的淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（P >0.05），均可獲得滿意的手術切除效果，張亮等[21]實驗也得出相似結論。但在手術時間、術中出血量、住院時間上，使用Ivor-Lewis術的患者均明顯更短或更少，原因可能是由于Mckeown術中還需進行頸部操作，而改良Ivor-Lewis術主要是在胸內進行吻合，在一定程度上可減少手術操作，縮短手術時間，且改良Ivor-Lewis術的切口較小，也可降低術中出血量，促進術后早期出院[22-24]。

本研究結果顯示，使用改良Ivor-Lewis術的患者術后肺功能、炎癥因子的變化幅度更小，并發癥總發生率也明顯更低。分析是由于，①改良Ivor-Lewis術主要經由右胸入路，可減輕對膈肌的損傷，且不需要作頸部切口，也可避免損傷氣管血運，從而對患者的肺功能起到保護作用，減少肺部感染、喉返神經等并發癥的發生風險；郭孟剛等[25]實驗也顯示，改良Ivor-Lewis術對食管癌患者肺功能的影響較小，且有助于促進患者早日康復。②和Mckeown術比較，改良Ivor-Lewis術的入路途徑更合理，術中對食管的游離范圍較小，不會過多牽拉氣管，所造成的組織損傷也更輕，同時也可避免炎癥因子的大量釋放，因此術后PCT、CRP、TNF-α 的表達也更低[26-28]。然而也有研究顯示，改良Ivor-Lewis術容易出現胃部內容物反流、胸腔污染等風險，可增加術后胃排空障礙的發生率[29]。但本研究中使用改良Ivor-Lewis術的患者僅有1 例患者發生胃排空障礙，可能和醫者技術提高相關，也有可能和本研究的樣本量較小相關，今后也持續開展更高質量的研究探討。

綜上所述，和Mckeown術比較，改良Ivor-Lewis術式對食管癌患者肺功能、炎癥指標的影響更小，值得臨床推廣。