增強CT 淋巴結短徑及SCC-Ag在術前預測宮頸鱗癌淋巴結轉移中的應用

秦 琳 吳玉梅 王 明 魏佳慧

首都醫科大學附屬北京婦產醫院 北京婦幼保健院婦瘤科，北京 100006

宮頸癌發病位居中國女性生殖系統惡性腫瘤之首，近年來，其發病率及病死率均有上升趨勢，調查數據顯示[1]，宮頸癌在全球女性癌癥發病中居于第四位，同時也是發展中國家一個重要的衛生問題，發展中國家的發病率和死亡率分別是發達國家的1.7 倍與2.4倍，嚴重危害女性生殖健康。目前公認宮頸癌淋巴結轉移（lymph node metastasis，LNM）是宮頸癌患者預后的獨立危險因素[2]。合并LNM 患者的早期遠處轉移、手術難度、手術后復發及生存結局方面均差于無淋巴結轉移者[3]。因此，初診時準確預測淋巴結轉移對于確定臨床治療方案有著重要意義[4]。依據病理類型，宮頸癌可分為鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌等[5]，其中鱗癌約占83.3%[6]，鱗狀細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）是鱗狀細胞癌產生的一種特異性抗原。本研究探討宮頸鱗癌患者LNM 的危險因素，旨在為完善臨床相關診療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年10 月至2020 年12 月于首都醫科大學附屬北京婦產醫院就診行宮頸癌根治術及盆腔淋巴結清掃術的宮頸鱗癌患者189 例，按照2018 年國際婦產科聯盟（international fedration of gynecology and obstetrics，FIGO）分期標準[7-9]，術前分期為ⅠA1～ⅢCr期，其中術前臨床分期為ⅠA1～ⅡA2期者行廣泛子宮切除+盆腹腔淋巴結清掃術；術前臨床分期為ⅢC1r和ⅢC2r者，手術方式為淋巴結清掃±雙側附件切除術，未行廣泛子宮切除術，術后接受根治性放療?；颊吣挲g29～64 歲。入選標準：①組織病理證實為原發性宮頸鱗狀細胞癌，且為初始治療；②行淋巴結清掃術；③術前均行盆腹腔增強CT 檢查及血清腫瘤標志物SCC-Ag檢查；④臨床病理資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤或者既往接受過放化療；②術前行新輔助化療或者放療。189 例患者根據術后病理檢查結果是否有盆腔淋巴結轉移，分為轉移組30 例和未轉移組159 例。

1.2 研究方法

1.2.1 盆腹腔增強CT 檢查 采用GE Optima CT660掃描機，術前進行增強CT 掃描，行檢查前取仰臥位，80 ml 碘海醇以3 ml/s 從肘靜脈注射，層距、層厚均為5 mm，掃描范圍：恥骨聯合下緣至膈頂，測量腹主動脈旁及雙側盆腔部位淋巴結的橫軸位最短徑。

1.2.2 臨床資料收集 患者年齡、是否存在人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）病毒感染、腫瘤最大徑線、臨床分期、細胞分化程度、術前SCC-Ag 值、盆腹腔增強CT 淋巴結短徑。本研究根據2018 年FIGO 宮頸癌新分期標準作為參考。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；不服從正態分布的計量資料，數據采用中位數和四分位數表示，應用Mann-Whitney U 檢驗統計學方法進行兩組比較。多因素分析采用logistic 回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。使用受試者工作特征（receive operating characteristic，ROC）曲線，得出曲線下面積（area under the curve，AUC）（AUC＜0.5無價值，0.5≤AUC＜0.7 預測價值較低，0.7≤AUC＜0.9預測價值中等，AUC≥0.9 預測價值高），分析術前SCC-Ag 水平及增強CT 淋巴結短徑對宮頸鱗癌淋巴結轉移的預測價值，根據約登指數確定最佳截斷值。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

ⅠA1～ⅢCr期宮頸鱗癌初始治療為手術的患者189 例，進行臨床資料分析，兩組腫瘤最大徑線、臨床分期、細胞分化、術前血清SCC-Ag及增強CT 淋巴結短徑比較差異有統計學意義（P ＜0.001），年齡及HPV 感染比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 宮頸鱗癌患者盆腔LNM 的多因素分析

將腫瘤最大徑線（X1：＜2=0，2～＜4=1，≥4=2）、臨床分期（X2：ⅠA1～ⅠA2期=0，ⅠB1～ⅠB3期=1，ⅡA1～ⅡA2期=2，ⅢC1r～ⅢC2r期=3）、細胞分化（X3：G1=0，G2=1，G3=2）、術前SCC-Ag 值（X4：＜1.88=0，≥1.88=1）、增強CT 淋巴結短徑（X5：＜0.625=0，≥0.625=1）作為自變量，是否發生LNM 作為因變量（否=0，是=1），進行logistic 回歸分析。結果顯示，術前SCC-Ag 值≥1.88 ng/ml及增強CT 淋巴結短徑≥0.625 cm 均是宮頸鱗癌患者發生LNM 的危險因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 宮頸鱗癌患者盆腔LNM 多因素分析結果

2.3 術前SCC-Ag及盆腹腔增強CT 淋巴結短徑預測宮頸鱗癌患者LNM 的ROC 曲線分析

使用ROC 曲線分析189 例宮頸鱗癌患者術前SCC-Ag、增強CT 淋巴結短徑及兩者聯合檢測對宮頸鱗癌LNM 的預測價值（圖1）。AUC 分別為0.733（P ＜0.001，95%CI：0.648～0.818）、0.827（P ＜0.001，95%CI：0.753～0.900）、0.802（P ＜0.001，95%CI：0.722～0.883）。兩者聯合檢驗：敏感度66.7%，特異度84.3%。見表3。

表3 術前SCC-Ag、盆腹腔增強CT 淋巴結短徑單獨及聯合應用診斷預測宮頸鱗癌LNM 的價值

圖1 術前SCC-Ag、盆腹腔增強CT 淋巴結短徑及兩者聯合預測宮頸鱗癌患者LNM 的ROC 曲線分析

3 討論

宮頸癌是女性生殖系統最為常見之惡性腫瘤，發展中國家宮頸癌死亡病例占全球的83%，故宮頸癌的防治是全球關注的公共衛生問題[10-11]。歐洲婦科腫瘤學會、歐洲放射腫瘤學學會及歐洲病理學會共同就宮頸癌的分期、病理及隨訪制訂了臨床及循證醫學指南[12]。2018 年FIGO 分期首次將淋巴結轉移納入分期，影像學提示盆腔淋巴結轉移為ⅢC1r，腹主動脈旁淋巴結轉移為ⅢC2r。術后病理證實盆腔淋巴結轉移為ⅢC1p，腹主動脈旁淋巴結轉移為ⅢC2p。手術行淋巴結清掃的主要目的在于判斷預后及是否需要補充放化療[2]，如術前影像學提示存在淋巴結轉移，后又行宮頸癌根治術，使患者經受手術及放化療雙重打擊，并未改善預后，同時淋巴水腫等并發癥[13]增加，現2018 年FIGO 指南建議，如術前影像學提示淋巴結轉移，建議全程放化療為首選治療[14-15]。故治療前準確評估并預測宮頸癌淋巴結轉移對于臨床決策有著舉足輕重的作用。宮頸癌盆腔LNM 是影響患者預后的獨立風險因素之一[16]，LNM 者的5 年生存率顯著降低。所以，尋找LNM的特點對于治療方案的選擇至關重要。

宮頸癌LNM 影像學診斷有CT、MRI及PET-CT[17]，準確診斷與醫師的水平及經驗也有很大關系[18]。MRI對軟組織有很好的分辨能力，故在宮旁浸潤、深肌層受侵診斷上優于CT，但其在評價LNM 上不如CT 檢查。PET/CT[19]雖能較好地顯示病變組織的代謝差異，但因其費用高，故在大多數醫院中并未普及開展。本研究選擇的研究對象為2020 年就診患者，在此時間段，影像科醫師對于術前盆腹腔增強CT 判斷淋巴結轉移狀態有了一定的經驗，故增強CT 影像學關于淋巴結短徑值的測量可信度更高。Teymoortash 等[20]研究顯示，CT 在淋巴結轉移診斷上優于其他影像學診斷。CT及MRI 診斷淋巴結轉移的標準是根據淋巴結的大小，目前臨床上轉移的標準是淋巴結短軸直徑>1 cm[21]，邊緣不規整及中心性壞死亦可協助診斷，但增大的淋巴結也可為感染或者炎性增大。以此為標準，研究顯示，MRI 診斷淋巴結轉移的準確率為24%～73%[22]。PET-CT 診斷的標準是根據代謝的高低，PET-CT 對腹膜后淋巴結轉移的敏感性、特異性、假陰性和假陽性率分別為53%、75%、6%和82%[23]。本研究結果顯示，盆腹腔增強CT 橫軸位淋巴結短徑預測宮頸鱗癌LNM 的最佳截斷值是0.625cm，此時敏感度為66.7%，特異度為83%，提示盆腹腔增強CT 淋巴結短徑值對于治療前宮頸鱗癌LNM 評估預測價值尚可，如術前增強CT 淋巴結短徑值>0.625 cm，需考慮有盆腹腔LNM 移可能，可暫不考慮根治性手術治療，而采用全程放化療治療。

SCC-Ag 是鱗狀細胞癌產生的一種特異性抗原[24]，是一種絲氨酸蛋白酶抑制物，為宮頸鱗癌最常用的腫瘤標志物[25]，且其操作簡單、方便、快速，不受醫師個人經驗等因素影響。Guo 等[26]研究顯示，術前SCC-Ag值預測宮頸鱗癌患者預后，即無進展生存期（progression free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）的最佳界值為2.75 ng/ml，即當術前SCC-Ag≥2.75 ng/ml 時，此患者的PFS 和OS 明顯差于SCC-Ag 值＜2.75 ng/ml者。XU 等[27]研究顯示，SCC-Ag 反映宮頸癌LNM 的最佳界值為2.32 ng/ml。李丹等[28]研究顯示，SCC-Ag 值預測宮頸癌LNM 的最佳截斷值是2.65 ng/ml。本例研究通過繪制術前SCC-Ag 值預測宮頸鱗癌LNM的ROC 曲線，結果提示術前SCC-Ag 預測宮頸鱗癌LNM 的最佳截斷值是1.88 ng/ml，此時對應的敏感度為66.7%，特異度為73.6%，即術前SCC-Ag 對于宮頸鱗癌LNM 評估具有中等診斷效能價值。

綜上所述，盆腹腔增強CT 淋巴結短徑、術前SCC-Ag及兩者聯合檢測對于宮頸鱗癌LNM 患者均有預測價值，可用于宮頸鱗癌LNM 的預測，值得臨床推廣。同時本研究發現，術前血清SCC-Ag 聯合盆腹腔增強CT 淋巴結短徑檢測效能低于后者單獨檢測，但高于前者單獨檢測。術前血清SCC-Ag＞1.88 ng/ml及增強CT 淋巴結短徑值＞0.625 cm 時，宮頸鱗癌LNM可能性大，可考慮全程放化療，不行根治性手術治療。本研究的不足之處在于本研究為單中心、回顧性研究，樣本量不夠大，下一步需多中心、前瞻性、大樣本量進一步驗證結果。