急性缺血性卒中靜脈溶栓患者短期預后的影響因素分析

沈海林 戴 杰 汪 晗 朱向陽

江蘇省南通市第一人民醫院 南通大學附屬第二醫院神經內科，江蘇南通 226001

糖尿病是卒中的最重要危險因素之一。與沒有糖 尿病的卒中患者比較，糖尿病患者的預后較差[1]。一項對33 項研究的meta 分析顯示，8%～63%的非糖尿病患者和39%～83%的糖尿病缺血性卒中患者出現應激性高血糖[2]。多項研究表明應激性高血糖與本病不良預后相關[3-5]。應激性高血糖有更高的卒中復發率[6-7]，但也有研究結果與此相反[8]。而血糖水平升高對糖尿病性卒中患者和非糖尿病患者預后的影響也存在差異[9]。因此本研究擬探討急性缺血性卒中靜脈溶栓患者短期預后的影響因素，以期改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年10 月至2021 年1 月在江蘇省南通市第一人民醫院接受靜脈重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑治療的入院急性缺血性卒中患者318 例，短期預后的評價標準為發病3 個月后改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分，其中0～2 分173 例（預后良好組），≥3 分145 例（預后不良組）。急性缺血性卒中的診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]。納入標準：①有缺血性腦卒中導致的神經功能缺損癥狀；②癥狀出現＜4.5 h；③年齡＞18 歲；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①CT 顯示大面積腦梗死；②血糖＜2.8 mmol/L 或＞22.22 mmol/L；③顱內出血、已知出血傾向或活動性出血；④近3 個月有嚴重頭顱外傷及卒中史、顱內或椎管內手術；⑤主動脈夾層；⑥顱內腫瘤、巨大動脈瘤。

1.2 研究方法

入院時獲取患者的臨床資料，包括性別、年齡和既往史、發病至醫院時間（onset to door time，ODT）、到院至開始溶栓時間（door to needle time，DNT）、溶栓后24 h 出血轉化情況、入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分。既往史包括飲酒、吸煙、糖尿病、高血壓、冠心病、心房顫動、既往腦卒中病史。入院第1 天隔夜禁食后進行常規實驗室檢查，包括中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、肌酐、糖化血紅蛋白、尿酸水平。計算血糖/糖化血紅蛋白比值（glucose to glycated haemoglobin ratio，GAR）。

1.3 治療方法

所有患者均采用靜脈溶栓治療，使用注射用阿替普酶凍干粉（德國勃林格殷格翰公司），其規格分別為50 mg/支和20 mg/支兩種劑型，按照0.9 mg/kg 劑量，1 min 內進行外周靜脈注射以總劑量的10%，后將其余90%用250 ml 等滲鹽水稀釋，通過輸液泵持續靜脈滴注60 min，最大治療劑量為90 mg，溶栓后24 h不使用抗栓治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 對所得數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）[M（Q）]表示，比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗；采用logistic 回歸模型分析影響因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

預后不良組入院時NIHSS 評分、心房顫動占比、GAR、空腹血糖、出血轉化占比均高于預后良好組，尿酸水平、NLR 均低于預后良好組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者短期預后的影響因素分析

以入院時NIHSS 評分、心房顫動（有=1，否=0）、NLR、GAR、空腹血糖、出血轉化（有=1，否=0）、尿酸為自變量，以預后情況（預后不良=1，預后良好=0）為因變量進行多因素分析，結果顯示，高入院時NIHSS 評分、心房顫動、高GAR 是急性缺血性卒中靜脈溶栓患者短期預后不良的獨立危險因素（OR ＞1，P ＜0.05），高尿酸是其保護因素（OR ＜1，P ＜0.05）。見表2。

表2 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者短期預后的影響因素分析

3 討論

本研究提示，GAR與急性缺血性卒中靜脈溶栓患者短期預后不良獨立相關。本研究顯示，GAR與其短期預后不良相關。最近的研究表明，GAR 可以獨立預測90 d 死亡率、ICU 入住和機械通氣的使用情況，在血糖水平極高的患者中，該指標比單純的空腹血糖更能預測患者的預后[11]。應用GAR 指數評估卒中預后的研究較少，Zhu 等[12]研究表明，應激性高血糖可以預測非糖尿病患者的卒中復發情況和死亡率，但該研究納入的患者中只有3%接受了靜脈注射重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑治療。而Merlino 等[13]研究表明，GAR與接受靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者的預后較差有關。在對16 049 名接受靜脈溶栓治療并納入國際卒中溶栓登記的患者的分析中，GAR與不良預后、癥狀性出血轉化獨立相關[14]。在納入國際卒中溶栓登記并接受靜脈溶栓治療的54 206 例急性缺血性卒中患者中，入院高血糖與靜脈溶栓治療的糖尿病合并急性缺血性卒中患者的3 個月不良臨床結果相關，提示對于卒中靜脈溶栓治療，GAR 可能是獨立于糖尿病的獨立危險因素[15]。

心房顫動也與不良預后獨立相關，一項納入18 項研究共有8509 例患者的meta 分析[16]顯示，在接受靜脈溶栓的患者中，與非心房顫動患者比較，心房顫動與不良預后及癥狀性出血轉化獨立相關。心房顫動患者形成的血栓似乎更大，對靜脈溶栓有更強的抵抗作用[17]，同時其梗死面積更大，側支循環更差，導致基礎狀態更差[12,18]。

同時有研究指出，接受再灌注治療的患者中，入院時較高的尿酸水平與3 個月預后良好相關，而尿酸下降過多則與預后較差相關[19]。有研究表明，尿酸治療可預防溶栓患者急性卒中后的早期缺血性惡化，其原理可能是尿酸可通過適當的側支循環以最佳方式接近其分子靶標，從而調節其神經保護作用[20]。

盡管卒中患者GAR與不良臨床結局之間的聯系機制還不完全清楚，但已經提出了一些假說。①腦缺血時高血糖的存在會促進乳酸的產生并加重組織酸中毒。晚期糖基化終末產物和活性氧的產生也是導致血腦屏障破壞的原因之一[1]。②糖尿病或高血糖會引起包括腦血管炎癥和凝血功能障礙在內的各種病理變化，同時靜脈注射重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑治療可能導致血腦屏障破壞和細胞外蛋白水解失衡[21]。

本研究的不足之處：首先，本研究為回顧性研究，數據有限，可能有數據偏倚；其次，沒有對后續的相關治療細化分類；最后，沒有對入院基線血糖及隨后的血糖進行分析。

綜上，入院時NIHSS 評分、GAR、心房顫動和尿酸水平均對急性缺血性卒中靜脈溶栓患者短期預后有一定的影響。