冠狀動脈粥樣硬化患者血清CPP、KS的表達水平與冠脈狹窄程度的相關性及診斷價值*

崔國艷 高虹 李麗晶 鄭雯

(遼陽市中心醫院 1.特需病房；2.心血管內科，遼寧 遼陽 111000)

冠狀動脈粥樣硬化(Coronary Atherosclerosis，CAS)是類脂質、復合糖類沉著積聚于動脈內皮細胞受損處導致動脈內膜、中膜發生粥樣硬化的常見心血管病變[1-2]。CAS的發生率較高，隨著鈣化及非鈣化斑塊逐漸增多，使冠狀動脈逐漸狹窄甚至閉塞，導致患者發生缺血性心臟病或心肌梗塞。冠狀動脈造影是診斷CAS的金標準，但由于動脈造影為有創檢查，且操作比較復雜，并不作為首選的檢查方式[1]。因此，尋找合適的指標篩查并評估冠狀動脈狹窄程度對臨床治療極其重要。CAS的發生與內皮細胞受炎癥因子侵襲密切相關。和肽素(Copeptin，CPP)屬于精氨酸血管加壓素(Arginine vasopressin，AVP)的前體，其兩者在體內呈等摩爾釋放，但CPP的結構更穩定，易于檢測和保存，因此CPP在臨床中常被用于反映AVP的活性和含量[3]。研究表明[3]，CPP能夠調節血漿滲透壓、收縮小動脈及抗利尿，對機體的應激反應具有一定的調節作用，同時，也能夠介導炎癥因子影響炎癥反應過程，可能促進血管內皮細胞損傷。組織激肽釋放酶結合蛋白(Kallistatin，KS)屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑家族，廣泛存在于體液和組織中，參與調節抗氧化應激、抗炎、抗腫瘤及擴張血管等過程[4]。有報道曾指出[4]，KS的結構域能夠結合細胞膜中的硫酸乙酰肝素，使腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor α，TNF-α)無法結合其特異受體，從而阻礙核因子κB (Nuclear factor κB，NF-κb)表達，減輕機體內炎癥反應，避免內皮細胞受損。目前，CPP和KS在CAS中的報道較為少見，且兩者聯合對重度CAS的診斷價值鮮有研究。因此，本研究旨在探索CPP和KS在CAS患者中的表達水平及其與冠脈狹窄程度的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年10月～2020年10月本院收治的196例CAS患者作為觀察組。納入標準：①符合《穩定性缺血性心臟病診治指南(2013版)》[5]中CAS的診斷標準，且經冠狀動脈造影和冠狀動脈CT確診。②臨床資料完整、實驗室數據齊全。③4周內未服用過抗炎或抗血脂藥物。排除標準：①伴有嚴重心臟疾病者(如：急性冠脈綜合征、肥厚型心肌病或縮窄性心包炎等)。②處于絕經過渡期或妊娠哺乳期的女性。③對造影劑過敏者。④伴有其他嚴重血管疾病者(如：大動脈炎、動脈硬化閉塞癥等)。⑤心肺肝腎功能失代償者。⑥伴有下丘腦或神經垂體病變者。同時選取同期同年齡層來院體檢的190例健康者為對照組。本研究經醫院倫理委員會審核通過，且所有CAS患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 受試者均于清晨空腹狀態下采集10 mL靜脈血置于抗凝管中，通過離心機(生產廠家：長沙湘智離心機儀器有限公司；型號：LD-5G)，在3000 r/min、4℃及離心半徑10 cm的條件下離心15 min，收集上層清液，將其置于-80℃冰箱中保存。采用酶聯免疫吸附法(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測受試者血清中CPP和KS的含量。嚴格遵守ELISA試劑盒(生產廠家：美國Epitope Diagnostics公司；生產批號：20190922)操作說明完成實驗。

1.3 冠狀動脈狹窄程度評估標準 采用飛利浦大平板數字減影造影機(型號：FD20)，經股動脈或橈動脈穿刺進行血管造影，造影劑選用碘普羅胺注射液(生產公司：德國Bayer Schering Pharma AG；批準文號：國藥準字J20130157；規格： 76.89 g/100mL)。投照體位選用常規的右前斜45°、左前斜30°及頭腳軸位。評估標準[6]：輕微狹窄：0%<狹窄面積率<25%；輕度狹窄：25%≤狹窄面積率<50%；中度狹窄：50%≤狹窄面積率<70%；重度狹窄：狹窄面積率≥70%。操作及評估由兩位介入經驗豐富的主治醫師共同完成。

2 結果

2.1 兩組受試者的一般資料比較 兩組的性別、年齡、甘油三酯、BMI指數、飲酒史、CAS家族史、糖尿病及高血壓史比較均無明顯統計學差異(均P>0.05)。觀察組的低密度脂蛋白和KS均低于對照組(均P<0.05)，而CPP、總膽固醇、高密度脂蛋白、高血脂癥患者比例及吸煙者比例均高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組受試者的一般資料比較

2.2 二元Logistic回歸模型分析發生CAS的獨立影響因素 二元Logistic回歸分析顯示，CPP、KS及高密度脂蛋白是影響CAS發生的獨立危險因素(均P<0.05)，見表2。

表2 二元Logistic回歸模型分析發生CAS的獨立影響因素

2.3 CPP和KS在不同狹窄程度CAS患者血清中的含量 CPP隨著CAS狹窄程度加重而增加，而KS隨著CAS狹窄程度加重而降低(均P<0.05)，見表3。

表3 CPP和KS在不同狹窄程度CAS患者血清中的含量

2.4 血清中CPP和KS對重度CAS狹窄患者的診斷價值 以是否發生重度CAS狹窄為前提繪制ROC曲線，CPP和KS的最佳截斷值分別為3.14 ng/mL、19.00μg/mL， CPP和KS的AUC值分別為0.758、0.741(Z=5.781，P<0.05；Z=5.180，P<0.05)。兩指標聯合的AUC為0.830(0.758～0.903)，其靈敏度和特異度分別為86.54和87.97(Z=8.882，P<0.05)，見表4、圖1。

表4 血清中CPP和KS對重度CAS狹窄患者的診斷價值

圖1 血清中CPP和KS診斷重度CAS狹窄的ROC曲線

3 討論

目前，由于生活方式、飲食習慣、吸煙飲酒及人口老齡化等因素，CAS的發病率呈明顯上升趨勢。當CAS狹窄程度≥70% 時，心臟供血將明顯下降，使發生急性冠脈綜合征的風險大幅增加，是介入手術的適應癥之一[1]。冠狀動脈CT是臨床中常規判定CAS狹窄程度的檢查方式，但由于價格昂貴，且易受心臟搏動、呼吸運動及儀器設備等因素的影響，使其在實際工作中存在一定弊端[1]。隨著人們對CAS的不斷深入，炎癥過程在CAS的形成與進展過程中發揮重要作用。在病變早期，單核細胞在粘附分子作用下吸附于血管內皮細胞表面，之后由趨化因子誘導，遷移至動脈內膜間隙形成巨噬細胞，巨噬細胞在吞噬脂質、纖維素等成分后轉化為脂紋(早期CAS病理變化的主要物質)的主要成分，同時釋放炎癥因子繼續損傷冠狀動脈的內皮細胞[7-8]。CPP和KS在抵抗炎癥因子介導的炎癥反應中均具有一定作用，但是否對CAS的形成及進展具有影響仍需進一步研究。

CPP于1972年首次被發現，其本質是一種糖肽段(AVP 原的C端部分肽段)，由39個氨基酸殘基組成，其中亮氨酸為最主要成分[9]。由于AVP半衰期僅為10～30 min、分子量較小及易與血小板結合而被迅速清除等特點，使臨床實踐中檢測困難，故不作為主要的檢測指標[10]。CPP是一種壓力感受因子，對血液動力學變化較敏感，對反映心室收縮舒張功能具有重要的指導價值[11]。Reichlin等[12]發現，急性心肌梗塞時CPP水平明顯提高，且明顯高于心絞痛患者，同時其在癥狀出現后0～4 h即可出現明顯變化，早于肌鈣蛋白T和I等常規生化指標。KS主要由肝臟合成，包含兩個結構域(反應中心環和肝素結構域)，對血管損傷、抵抗炎癥及抑制氧化應激等過程具有重要的調控作用[13]。KS通過反應中心環結合組織型激肽釋放酶，促進內皮細胞增殖，參與血壓調控[14]。Shen等[15]研究發現，轉錄因子Kruppel樣因子4(KLF4)是一種細胞表面結合蛋白，在體外細胞實驗中，當內皮細胞中KLF4過表達時，能夠結合KS，將其遷移至細胞內，從而發揮抗炎作用。據相關二期臨床試驗分析[16]，在冠脈支架置入術或急性冠脈綜合征的患者中，適當提高血清KS含量能夠抑制炎癥細胞浸潤，降低肌酸激酶同工酶(Creatine kinase isoenzyme，CK-MB)和肌鈣蛋白I水平，使患者術后發生并發癥的風險減低。

本研究結果顯示，觀察組的CPP較對照組明顯升高，而KS較對照組明顯下降(P<0.05)，提示CPP和KS的變化可能對CAS形成具有一定影響；CPP隨著CAS狹窄程度加重而增加，而KS隨著CAS狹窄程度加重而降低(P<0.05)，提示CPP和KS參與了CAS的進展過程，且與CAS狹窄程度密切相關。其機制可能為當CAS發生時，心臟射血功能受限，機體內血容量減少，血壓下降，從而激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，合成大量AVP原，進一步分解形成CPP并釋放入血，使血清中CPP含量明顯上升[17]。同時，隨著CAS狹窄程度的逐漸加重，其內皮細胞損傷程度逐漸增加，通過正反饋作用，誘導巨噬細胞釋放大量的炎癥因子，形成“瀑布效應”，從而激活交感神經及腎素-血管緊張素-醛固酮系統，使AVP原合成明顯增加，最終入血分解成CPP[18]。當CAS發生后，由于炎癥因子和趨化因子介導使內皮細胞嚴重受損，從而使內皮型一氧化氮合酶活性減低，NO釋放明顯下降，無法激活肝素結構域，負反饋調節KS，使其含量下降[19]。此外，氧化應激在介導炎癥因子損傷內皮細胞的同時激活單核細胞趨化蛋白1和細胞趨化因子，這兩種分子通過誘導NF-κb表達，使KS合成受阻，血清KS含量下降，進一步加劇冠狀動脈血管內皮細胞損傷及脂質斑塊的形成[20]。

本研究二元Logistic回歸分析顯示，CPP、KS及高密度脂蛋白是影響CAS發生的獨立危險因素(P<0.05)，提示血清中CPP、KS及高密度脂蛋白的含量對CAS的發生至關重要，可能成為篩查CAS的潛在生化指標。ROC曲線顯示，CPP聯合KS的AUC值(0.830)明顯高于單一CPP或KS的AUC值(0.758或0.741)，提示CPP聯合KS能夠提高重度CAS狹窄的診斷價值。本研究結果顯示，CPP聯合KS的靈敏度較單一指標檢測明顯提高，其靈敏度和特異度分別為86.54和87.97(P<0.05)，提示檢測是否為重度CAS時假陰性和假陽性的比例均較低，檢測誤差較小，診斷準確度較高，對早期篩查重度CAS具有較高價值，在臨床實踐工作中具有較大的指導意義。受試驗設備的限制，血清中CPP和KS變化的具體機制尚不清楚，需要后續基礎實驗進一步研究證實。

4 結論

血清中CPP在CAS中上升，而KS在CAS中下降，兩者與CAS的狹窄程度密切相關，且是CAS發生的獨立危險因素。CPP聯合KS對重度CAS狹窄具有良好的診斷效能，且診斷的真實性可靠，對指導臨床早期防治具有重要意義。