復雜經導管主動脈瓣置換術1例

孫躍坤　李紅昕　孫士彬　鄭曉舟

【中圖分類號】G644.5???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2022）1--01

病例信息：

患者時某某，男性，58歲，活動后胸悶、憋氣1年，加重10余天。過去1年內暈厥2次。既往全身情況差，基礎疾病多，5年前因"酒精性肝硬化"于本院行肝移植手術，半年前診斷為“乙狀結腸腺癌”行放療，放療后出現骨髓抑制、貧血。合并高血壓、糖尿病，吸煙、飲酒史十余年。體格檢查：貧血貌，心前區無隆起，心律齊，主動脈瓣區可聞及3/6級收縮期雜音;腹部可見人字形手術疤痕，肝脾未觸及腫大，無壓痛反跳痛，未觸及明顯包塊，余查體未見異常。輔助檢查：（1）經胸超聲心動圖：主動脈瓣有效瓣口面積0.7cm2，主動脈瓣鈣化嚴重，主動脈瓣環內徑21mm，竇管交界內徑19mm，升主動脈內徑34mm，左室流出道內徑約21mm，主動脈竇部高度約22mm;主動脈瓣流速413cm/s，最大壓差68mmHg，平均壓差41mmHg，左心室射血分數50%。（2）TAVI CTA：左心室出口寬約25mm，冠狀動脈竇最長橫徑31mm，竇管交界區橫徑約27mm，升主動脈管徑約35mm，降主動脈近段管徑約26mm，遠端管徑約21mm。術前診斷：1.主動脈瓣狹窄（重度）、三尖瓣關閉不全（中度）、二尖瓣狹窄（輕度）伴關閉不全（輕-中度）、肺動脈高壓（重度）、心功能Ⅲ級（NYHA分級）; 2.乙狀結腸癌放療后; 3.放療后骨髓抑制;4.貧血; 5.肝移植術后; 6. 2型糖尿病;7.高血壓病（III級，很高危）;8.雙側胸腔積液。

考慮患者全身情況差，開胸體外循環手術無法耐受，合并乙狀結腸癌需限期手術。心臟團隊綜合評估患者的臨床情況、主動脈根部解剖學結構，與患者及其家屬討論后，決定行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。全麻、氣管插管，術中行經食道超聲進行評估，首先予22*45mm球囊預擴，擴張主動脈瓣至球囊腰凹消失，左、右冠狀動脈顯影良好，未見明顯反流。植入規格為26 mm的Taurus Elite自展式可回收瓣膜（沛嘉醫療公司）后，行升主動脈造影及TTE，決定回收后調整位置再次釋放，提示無瓣周漏，效果滿意（如圖）。撤出導絲導管，股動脈創口予以Proglide血管縫合器閉合。患者安返心外監護室。患者第5天行經胸心臟彩超檢查顯示瓣膜功能良好，未見明顯反流。心電圖未見傳導阻滯，無血管并發癥。實驗室檢查各項指標無明顯異常，綜合評估患者病情后出院。

1月隨訪期間，患者無明顯不適，經胸超聲提示瓣膜功能良好，未見明顯反流。患者于術后1月再次入院至結直腸肛門外科行乙狀結腸根治術+回腸預防性造口，手術順利。

討論：

在西方國家，主動脈瓣狹窄是老年人群常見心臟疾病，發病率隨著年齡增長逐漸增高，在年齡≥65歲人群中約占2.0%，在≥85歲人群中約占4%。我國的發病率與西方國家相近。傳統開胸體外循環手術雖可治愈，但創傷大，心律失常、炎癥反應、瘢痕等并發癥較為常見，不適合全身情況差的老年高危患者。

自2002年首例經導管主動脈瓣置換術報道成功起，經廣泛臨床應用、發展，已證實TAVR治療主動脈瓣狹窄安全、有效，目前已成為老年主動脈瓣狹窄患者的一線治療手段。然而復雜病例的經導管主動脈置換仍具有挑戰。經導管主動脈置換術的并發癥時有報道，包括心臟傳導阻滯、瓣周漏、冠狀動脈阻塞、腦卒中等，上述并發癥均與瓣膜支架位置釋放不當有關。

本例患者全身情況差，合并乙狀結腸癌，開胸手術后恢復困難，患者及家屬要求行微創瓣膜置換，術后限期行乙狀結腸癌根治。但本例患者主動脈根部解剖較為復雜，鈣化嚴重，TAVR手術有一定難度，對瓣膜釋放位置要求高。經充分評估，本例選用第二代TaurusElite主動脈瓣膜，這種瓣膜經過改良，具有可回收功能，如術中對瓣膜位置或瓣膜型號不滿意，可重新定位、重新釋放，可調性強。本例患者術后恢復好，無并發癥的發生，患者滿意度高。目前雖然TAVR手術在國內應用的病例數相對有限，但未來隨著越來越多新型瓣膜、新的技術出現，TAVR手術將成為各個心臟中心的常規。

參考文獻：

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第一作者信息：孫躍坤，男，1995-09-17，山東濟南，山東大學碩士研究生，心臟外科通訊作者信息*：李紅昕，郵箱：hongxinli@hotmail.com.