重型顱腦損傷的外科手術治療進展

吳長武

摘要：隨著近年來我國現代社會的不斷進步和發展，臨床上罹患顱腦損傷的患者人數呈現不斷增多的發展態勢，且隨著醫療技術水平的持續性發展，對顱腦損傷進行治療的外科手術方式，也在不斷進行著更新。各項技術在對顱腦損傷進行治療時的表現，可謂各具特點，對各項技術的適應癥和臨床應用價值進行研究，具有積極意義。本文從手術治療原則、顱腦損傷清創術、去骨瓣減壓手術、改良顱骨漂浮技術等幾個方面入手，對重型顱腦損傷進行外科手術治療的研究進展情況實施綜述。

關鍵詞：重型;顱腦損傷;外科;手術;進展

【中圖分類號】R651.1+5???????????? 【文獻標識碼】A???????????? 【文章編號】2107-2306（2022）1--01

隨著近年來暴力事件和交通事故的逐年增多，顱腦損傷事件的發生率，在我國呈現逐年升高的發展態勢，已經成為臨床上較為常見的一種急性創傷類疾病。根據相關領域所進行的統計結果顯示，顱腦損傷在全身性創傷疾病當中的發生率高居第二位，且該疾病患者的致殘率和致死率水平高居首位。國外的相關文獻報道稱，在美國每年由于創傷而導致死亡的人數達到15萬之多，死于顱腦損傷者占一半以上，在英國顱腦損傷疾病患者人數占創傷疾病患者總人數的70%左右。本文從手術治療原則、顱腦損傷清創術、去骨瓣減壓手術、控制性階梯式顱內減壓術、改良顱骨漂浮技術等幾個方面入手，對重型顱腦損傷進行外科手術治療的研究進展情況實施綜述。

1 手術治療原則

對顱腦損傷患者采用外科手術方式進行治療的基本原則在于，幫助患者迅速解除腦組織的受壓狀態，并對外出血進行及時處理。首先需要實施全面的頭部CT檢査，對顱內血塊、損傷與中線、四疊體池、腦室具體關系進行觀察，在早期對術后狀況給予預測和判斷，選擇適當的方式實施手術治療，屬于成功搶救該類患者的一個非常重要的環節。對于病情處于急性期階段的顱腦損傷患者而言，由于持續增壓，會導致腦疝的發生，腦干長時間處于受壓狀態，發生缺血壞死的可能性較大，發生不可逆性的病理學損傷，病情程度嚴重者，其生命安全會受到直接威脅。因此在患者能夠承受手術治療的時候，需要及時實施手術，使腦受壓狀態在短時間內得以解除，神經功能能夠迅速恢復，幫助提髙患者的生存率水平，使致死率大幅度降低，根據這一原則，近年來相關領域通過研究后普遍認為，該類患者外科手術治療的黃金時間為發病后的1小時內。

2 顱腦損傷清創術

對開放性顱腦損傷，徹底止血與全面清創，屬于重型顱腦損傷患者接受清創手術治療的一個主要目的和原則，在早期階段，對顱內存在的血腫病變進行清除，使腦神經功能在最大程度上得以保留，于早期階段實施全面的清創治療，已經成為對顱腦損傷相關并發癥進行有效預防和治療的一個關鍵。及早對該類患者給予清創手術治療，能夠幫助徹底清除已經發生壞死的腦組織、顱內異物、血腫病變，在清創操作后，患者的腦組織會有一定的搏動出現，使得腦組織不會再有塌陷情況發生，開放性損傷逐步變成為閉合性損傷。

3 雙側去骨瓣減壓技術

特重型顱腦損傷往往合并惡性顱內高壓，術中常出現急性腦膨出，此時行單側標準大骨瓣減壓很難關顱，因此，針對這種病情需行雙側去骨瓣減術治療，這種方法可均衡兩側顱內壓，防止單側腦組織移位或從手術窗膨出，還能防止因大腦中間結構移位而形成的再次腦損傷。雙側去骨瓣減壓術由Miyazakih1在1996年首先提出，并在1971年以后逐漸普及。該術式是指去除雙側額顳頂骨瓣，擴大顱腔內容積，使腦組織有膨脹的空間，從而有效降低顱內壓力、提高腦灌注壓。在臨床應用時，可根據實際情況，選擇去除骨瓣的部位和面積。然而，雙側去骨瓣減壓術作為一項挽救生命的有效治療措施，創傷較大，并發癥多，需嚴格掌握適應癥：①單側或雙側瞳孔散大/固定，對光反射消失伴其他腦疝征象<2小時;②GCS評分進行性下降;③顱內壓在30mmHg以上的時間>15分鐘，傳統降壓方法無效;④CT提示雙側病灶或彌漫性腦腫脹、腦室及基底池明顯受壓阻塞;⑤重要生命體征如呼吸、循環功能可維持穩定，排除腦干功能障礙。具備①②③一個或以上，且同時具備④⑤即有手術指征。

3 控制性階梯式顱內減壓術

此術式是在去骨瓣減壓術基礎上優化而來的，傳統的去骨瓣減壓術一次性完成顱內降壓，會導致腦血管擴張加快，在短時間內導致腦血管血量增加，使遲發性腦血腫發生風險增加，臨床預后不佳。隨著醫療技術的不斷進步，控制性階梯式顱內減壓術被提出，并在臨床上應用，取得良好效果。靳騰龍、張東陽等學者選取一定數量的重癥顱腦損傷患者為對象，充分證實階梯式減壓術的效果，報道中詳細闡述控制性減壓術的操作過程：

將患者調整為仰臥位，采用全麻方式，快速切開頭皮后，開骨窗并剪開硬膜，控制血腫抽吸速度，階梯式減壓;去除骨瓣后將骨窗擴大至12*15cm，切開硬腦膜，同時緩慢釋放血腫，并清除壞死腦組織，階梯式改善組織血腫、腫脹等不良癥狀。

4 改良顱骨漂浮技術

顱骨漂浮技術用于顱腦損傷患者中，安全性高，療效顯著，與常規開顱術、去骨瓣減壓術等相比優勢突出，其優勢主要包括：降低腦組織水腫期患者的風險，減輕手術給患者帶來的痛苦，同時有助于幫助頭骨快速復位，防止腦組織損傷、骨瓣再次移位等不良癥狀的發生。

使用改良顱骨漂浮技術，幫助患者平穩度過腦水腫高峰期是開展骨瓣漂浮改良技術的主要目標，同時也是為了緩解術后可能出現的顱內高壓，需要與去骨瓣治療進行對比，去骨瓣治療能夠徹底的實現減壓目標，但是這種方式會導致患者出現顱骨缺損，繼而導致各種并發癥的發生。因此在進行骨瓣漂浮技術改良過程中，需要進行合理中間路線的探索，但是這種方式并不是針對全部顱腦損傷患者，部分患者與骨瓣漂浮手術適應證不符，需要采取去骨瓣治療。

5 小結

顱內壓上升是重癥顱腦損傷患者的典型癥狀，及時治療是控制病情的關鍵，現階段臨床治療以手術方式為主。但不同的手術所獲得的臨床效果也存在差異，采取何種手術方式，還需結合患者的實際情況考慮，選擇最符合患者情況的手術方式。

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