中樞神經細胞瘤相關研究進展及文獻復習

包洪恩　李雅娟　包恩榮

摘要：中樞神經細胞瘤是中樞神經系統腦室內罕見的腫瘤，約占腦腫瘤的0.25-0.5%。其診斷和治療仍存在爭議。通常情況下，中樞神經細胞瘤患者預后良好，但在某些情況下，臨床病程更具侵襲性。目前最大程度的手術切除能提供良好的遠期療效。在次全切除的情況下，可以增加標準的放射治療。腫瘤復發的情況下，如果手術可以安全進行，應考慮再次手術以防止反復復發。化療對不能切除和放療的復發性中樞神經細胞瘤可能有效，而其長期療效還沒有相關報道。總體而言，本文回顧了目前中樞神經細胞瘤的相關治療方式，并強調了一些有助于目前中樞神經細胞瘤治療的重要病例報告。

關鍵詞：中樞神經細胞瘤，側腦室，伽馬刀

Central neurocytomas are rare intraventricular neoplasms of the central nervous system， compromising 0.25–0.5%? of? brain tumors. Although histological features of anaplasia do not predict biologic behavior， proliferation markers including MIB-1 might be more useful in predicting relapse. Overall， this paper reviews the fifindings of the larger studies and highlights some of the important case reports that contribute to the current management of central neurocytomas.

【中圖分類號】R73???????????? 【文獻標識碼】A ????????????【文章編號】2107-2306（2022）1--01

簡介

1982年Hassoun報道了兩例中樞神經細胞瘤。這份研究提高了對中樞神經細胞瘤的認識，隨著對該腫瘤的認識越來越深入，但它仍然是中樞神經系統罕見的腫瘤。這種腫瘤的診斷和治療仍然存在爭議，本文總結了目前有關于中樞神經細胞瘤治療的重要病例及研究報告。

流行病學和臨床表現

中樞神經細胞瘤的發病人群偏向于青少年及中年。多數患者年齡在20歲到40歲之間。首發癥狀為頭痛和視力改變，多數患者主訴頭痛、視力改變，半數患者在就診時出現惡心和嘔吐。相對來說，感覺異常、嗜睡、平衡問題和耳鳴較為少見。這些癥狀大多歸因于梗阻性腦積水繼發的顱內壓升高。

影像學表現

CT掃描顯示靠近Monro孔的側腦室體內有一個等或略高密度的腫塊。大約51%的中樞神經細胞瘤顯示鈣化。阻塞Monro室間孔時常導致腦積水。磁共振成像（MRI）通常顯示為等強度的T1加權成像。在T2加權像上，大多數中樞神經細胞瘤出現與皮質相對等的信號。注射釓增強劑后通常有中度增強。中樞神經細胞瘤大多數腫瘤都有均勻的血管分布，且伴有腦積水;因此，在側位DSA中可以看到胼周動脈抬高。腫瘤可延伸至第三腦室。孤立的第三或第四腦室和室外部位少有報道。也有中樞神經細胞瘤合并脊髓播散。典型的MRS包括膽堿升高、肌酸降低。

神經病理學

中樞神經細胞瘤的病理是分葉狀、邊界清楚的灰色腫塊。壞死和囊腫形成較常見，而病理學表現類似于少突膠質瘤。都有小而均勻的細胞，細胞核圓形，細胞質稀少，細胞質界限不清，細胞核呈圓形至稍分葉狀。腫瘤細胞在某些區域密集，并與無核、密度較低的腫瘤部分相間。精細血管形成的網狀結構與少突膠質細胞瘤相似。可見局灶鈣化。

間變、增殖潛能對預后的影響

雖然在中樞神經細胞瘤中發現了間變性，但這一特征對預后的影響尚不確定。GFAP陽性和血管增生的增加可能提示惡性程度更高。Yasargil等人報道的8例中有2例有間變表現，全切后放療。經過5個月和12個月的隨訪發現并無復發。因此，不清楚有間變的腫瘤是否有較高的復發率。然而，有些中樞神經細胞瘤似乎可以更具侵襲性，此外，它們可以沿著腦脊液循環途徑傳播。

為了闡明中樞神經細胞瘤的生物學行為，研究了增殖標記物的作用。有研究表明，中樞神經細胞瘤的生長潛力有限。在增殖標記物中（包括銀核仁組織區（AgNOR）技術，增殖細胞核抗原PCNAPC10抗體，和Ki-67抗原），只有MIB-1單克隆抗體指數在有絲分裂和壞死的中樞神經細胞瘤中含量更高。在一項有36個中樞神經細胞瘤的大型研究中，MIB-1標記指數顯示，LI為2%可能是決定復發的關鍵因素。在另一項比較組織學異型性、增殖和臨床結果的研究中，MIB-LI指數升高被認為是生物活性的指標。因此，根據標記指數研究，臨床上似乎有一種更具侵襲性的中樞神經細胞瘤亞型，其增殖潛能增高。

分子細胞遺傳學分析

中樞神經細胞瘤在遺傳上不同于神經母細胞瘤和少突膠質細胞瘤。26%的神經母細胞瘤有N-myc擴增和/或1p36雜合性缺失（LOH）。這些異常在中樞神經細胞瘤中很少見。

此外，在少突膠質瘤中，1p和19q的LOH也是重要的畸變。Tong等人的研究成果。在9例中樞神經細胞瘤中，6/9例發現LOH 1p，5/9例發現19q的LOH。然而，對于1p和19q，大多數信息位點的保留率分別為84%和86%。在 Fujisawa等人的研究中中，所有8個中樞神經細胞微絲都被評估為1至19q。因此，尚不清楚這些遺傳標記是否與中樞神經細胞瘤相關。在中樞神經細胞瘤中也沒有檢測到p53腫瘤抑制基因的突變。

治療方案和結果

對于診斷腦室占位的患者，治療首選手術。手術目的包括明確病理診斷，重建腦脊液通路和最大限度的安全切除腫物。雖然許多患者因繼發性梗阻性腦積水而出血顱壓升高的相關癥狀及體征，但常規不需要術前放置分流管。患者的神經功能迅速下降并伴有腦積水體征時，應在手術前，考慮將腦室外引流。如果術后腦積水持續不緩解，應考慮永久分流。此外，第三次腦室造瘺對非交通性腦積水患者可能有用。對63名非交通性腦積水成年患者的實驗中，80%的接受內窺鏡下第三腦室造瘺術，其中腦室腫瘤患者最多，占該研究患者的35%，這些腫瘤患者內鏡下第三腦室造瘺術的手術成功率為86%.

許多臨床報告表明，全切術可以長期控制中樞神經細胞瘤進展。手術方法包括經皮層-腦室和經半球間-胼胝體-腦室途徑。由于大多數神經細胞瘤集中在透明隔，經胼胝體入路在腦室手術中具有最大的靈活性。一般選擇在非優勢側接近腫瘤，術前應告知患者可能出現的手術相關的短暫輕度偏癱。如果腫瘤幾乎完全位于一側腦室，經皮質入路更為合理。腫瘤在一側腦室占優勢，可以從對側半球間入路進行手術，可以為手術提供最佳角度。兩種手術入路很好被確定。臨床常使用圖像引導系統進行手術，這些系統有助于醫生確定胼胝體和腫瘤邊緣相對于腦室系統的位置，在手術開始前，在系統的幫助下可以對擴張的梗阻腦室進行插管、引流，以減少顱內壓和腦室回縮。較大的腫瘤，可使用超聲吸引器進行腫瘤內消融，腫瘤邊緣會自行閉合。這樣做時，正常的腦室標志會進入視野。通常，穹窿的體和柱是最難識別的結構，但它們通常因腫瘤而移位至下方。重要的是避免在切除過程中不要達到室管膜下，室管膜靜脈和脈絡叢是決定切除深度的重要指標。這也有助于理解腦脊液和腫瘤切除術相關的腦轉移問題，并繼續用圖像引導系統檢查位置，術后應放置腦室外引流。

放療和伽馬刀照射治療

全切術后的放療仍有爭議，因為大多數患者腫瘤可長期控制。Radesetal回顧分析310例患者，證明全切后放療不能改善局部控制情況或者提高生存率。對次全切除術后放射也有有爭議。Rades等人發現，次全切后放療較次全切局部控制效果明顯更好，但生存率沒有顯著改善。Schild證明，未接收放療的次全切患者5年局部控制率為50%，而接受放療的控制率為100%（p < 0.02）。6名患者完全緩解，3名患者部分緩解。庫爾卡尼隨訪7名患者，他們在接受立體定向活檢后接受全腦照射治療。沒有手術相關并發癥的出現，一名患者在15個月時出現顱內轉移，其他患者6個月內無癥狀出現，在3年內可局部控制。

局部伽馬刀照射治療在中樞神經細胞瘤方面比傳統放療更有優勢，因為大多數中樞神經細胞瘤界限清楚，因此，可以用精確的放射外科劑量計劃對它們進行照射。此外，與較大范圍的腦照射不同，伽馬刀照射使包括穹窿、丘腦和基底神經節核在內的區域結構和深層額葉免受晚期放射效應的影響。在Cobery的報道中，三名次全切除患者和一名復發腫瘤患者的腫瘤體積分別增加了48%、72%、81%和77%。Anderso治療的復發性中樞神經細胞瘤患者，所有患者在放射外科治療后12-28個月腫瘤尺寸均縮小。對于小的、殘留的或復發的腫瘤，伽馬刀還是一種合理的治療選擇。

化療

中樞神經細胞瘤的化療經驗更為有限。已經使用了多種藥物，但對化療的反應還沒有很好的文獻記載。在Schild等人的系列研究中，4名患者在放療后接受了卡莫司汀、洛莫司汀、潑尼松、長春新堿和順鉑的各種組合的化療，CT和MRI成像腫瘤沒有進展。在另一個病例中，一名15歲的大中樞神經細胞瘤患者接受了次全切除術，隨后接受了四個周期的卡鉑、依托泊苷和異環磷酰胺治療。腫瘤雖然有明顯的治療反應，但最終病人還需要再次手術和放射治療。最近的一項研究中使用化療治療三名患者的復發性/進行性中樞神經細胞瘤。在15–36個月的隨訪中，2名患者病情穩定，1名患者完全緩解。V on Koch等人治療了一名接受多囊卵巢綜合征化療的患者，該患者在幾次開顱手術后有殘余的中樞神經細胞瘤。她的腫瘤病理與沒有間變的中樞神經細胞瘤一致，患者選擇不接受放射治療。核磁共振掃描顯示一個周期后腫瘤穩定，兩個周期后腫瘤縮小。直到六個周期結束，腫瘤反應持續。

結論

總的來說，中樞神經細胞瘤預后良好，但在某些情況下，臨床過程可能更具侵略性。不典型增生的組織學特征不能預測其生物學行為。增殖標記物在預測復發方面可能更有用。最重要的治療方式仍然是手術。安全的最大切除帶來最好的長期結果。在次全切除術的情況下，可以增加標準的外照射束或延遲照射直到腫瘤進展。較小的殘留腫瘤體積或復發可采用更適形放療或聚焦放射外科治療。如果手術可以安全進行，應考慮再次手術以防止復發。化療對不能切除和放療的復發性中樞神經細胞瘤可能是有用的，盡管化療的長期反應還沒有報道。

參考文獻：

1.HassounJ：An electron-microscopic study Neuropathol 1982

2.HassounJ：a synopsis of clinical Brain1993

3.Schild SE：Central neurocytomas. Cancer 79： 790–795， 1997

4.Chang KH：appearance of central neurocytoma. Acta Radiol1993

5.WichmannW：Neuroradiology of central neurocytoma. Neuroradiology1991

6.Goergen SK：Interventricular neurocytoma Radiology1992

7.AshkanK：Benign central neurocytoma. Cancer。

8.SgourosS：Central neurocytoma without intraventricular extension.Surg Neurol1994

9.Warmuth-MetzM：Central neurocytoma of the fourth ventricle.Neurosurg1999

10.LouisD：Central nervous system neurocytoma Neuro1990